Probióticos: a emenda sai pior que o soneto para pacientes mais graves

A disbiose é o desequilíbrio entre bactérias comensais e oportunistas em um ecossistema, como por exemplo a microbiota intestinal. Ela pode causar sintomas que vão desde dor em cólica e náusea, até hipertensão intra-abdominal e sepse. Este processo decorre muitas vezes da alteração de microbiota pelo uso de antibióticos e antiácidos (como inibidores de bomba de prótons). Nos últimos 20 anos, a tentativa é de restaurar parte da microbiota habitual com probióticos, contendo bactérias ou fungos. Existem inúmeros compostos no comércio, que são usados à vontade, muitas vezes sem receitas médicas.

Mas o uso de probióticos é isento de riscos ? A administração pode ser prolongada, em conjunto com o uso de medicamentos que levaram ao processo de disbiose ?

Por isso separei 3 artigos recentes que botam estes conceitos em dúvida.

Primeiramente Merenstein e colaboradores fizeram uma revisão muito legal que falam desde a fabricação industrial de probióticos até seu uso clínico. A fabricação deve seguir conceitos de cultura bacteriana e contagem de colônias muito estritas, além de cultivar em meios de cultura para assegurar que as bactérias têm MIC (mínima concentração inibitória) para antimicrobianos e não têm tendência a se tornarem resistentes também. A ideia de repor algumas espécies de bactérias e recompor a microbiota de um indivíduo também é muito frágil: cada pessoa tem uma microbiota diferente da outra, e dar uma receita padrão para uso industrial parece se tornar uma ideia ao mesmo tempo frugal e enganosa. São raras as vezes que se pede um exame de fezes detalhado (análise de RNA ribosossomal procariota ou metagenômica) do paciente para se saber a composição da microbiota naquele momento e verificar as espécies existentes que pode se repor ou inibir. Veja abaixo a complexidade da composição majoritária de microbiota intestinal:

Saikrishna estudou o efeito de probióticos em pacientes na UTI, fazendo exame de fezes com marcação de RNA ribossomal para analisar as mudanças após administração de fórmula de probiótico com espécies de Streptococcus, Lactobacillus e Bifidobacterium ou placebo em grupo controle. Para surpresa de todos, não se encontrou diferença na análise de fezes após 7 dias na diversidade da microbiota dos 2 grupos, nem diferença em taxas de infecções nosocomiais ou tempo de permanência. Um único resultado positivo foi a redução de abundância de algumas bactérias patogênicas no grupo com probiótico.

E Mayer e colegas estudaram mais de 23 mil pacientes de UTI usando cateteres venosos profundos, de maneira retrospectiva. O objetivo era saber se probióticos se associaram com a taxa de infecção de corrente sanguínea. O resultado foi que além de não haver redução desta infecção na população com probiótico, ainda havia um risco de desenvolver bacteremia ou fungemia pelo uso de probiótico, principalmente se a forma de administração era de drágea/pó. O NNH ("number needed to harm") foi de 270, que deve ser considerado. O possível mecanismo (já demonstrado em relatos e séries de casos nos últimos 20 anos) é que se abre a drágea, se coleta o pó com bactérias ou fungos e se dilui em um recipiente para depois se administrar pelo cateter enteral. Neste intervalo se mexe também com o cateter venoso, e o estrago está feito...

Enfim, o uso de probióticos em pacientes graves (que em várias ocasiões também são ou se tornam imunossuprimidos) pode causar efeitos colaterais inesperados e raramente beneficiam os pacientes. "A emenda sai pior que o soneto", como disse o poeta Manuel Maria Barbosa de Bocage.

Merenstein et al, "Emerging issues in probiotic safety: 2023 perspectives". Gut Microbes 2023; 15(1): ttps://doi.org/10.1080/19490976.2023.2185034.

Saikrishna K et al, "Study on Effects of Probiotics on Gut Microbiome and Clinical Course in Patients with Critical Care Illnesses". Microbiol Ecol 2023; https://doi.org/10.1007/s00248-023-022248

Mayer et al, Crit Care Med 2023: 10.1097/CCM.0000000000005953, June 01, 2023.

Carvalho LD, disponível em https://virusdaarte.net/a-emenda-saiu-pior-do-que-o-soneto/.

Hemoculturas : 2, 3 ou...4 ?

Embora tradicionalmente tenhamos a prática de solicitar 2 ou 3 amostras de sangue para hemocultura, talvez a sensibilidade do método [ossa melhorar com a coleta de mais material.
Esta hipotese foi testada por Lee et al da Robert Wood Johnson Medical School, New Brunswick, NJ e recem publicada.
A coleta de 4 amostras pode auemntar nossa capacidade de diagnóstico. Tal fato além de modificar nossa prática em um tema tão importante deve nos fazer sempre re-pensar e questionar a validade de axiomas em medicina.
Devemos e exercer a crítica e testar e re-testar as hipóteses para a constante evolução.

Detection of bloodstream infections in adults: how many blood cultures are needed?


J Clin Microbiol. 2007; 45(11):3546-8

Lee A; Mirrett S; Reller LB; Weinstein MP
Department of Medicine, MEB 364, Robert Wood Johnson Medical School, New Brunswick, NJ 08901-0019, USA.

Although several reports have shown that two to three 20-ml blood cultures are adequate for the detection of bacteremia and fungemia in adults, a recent study (F. R. Cockerill et al., Clin. Infect. Dis. 38:1724-1730, 2004) found that two blood cultures detected only 80% of bloodstream infections and that three blood cultures detected 96% of episodes. We reviewed data at two university hospitals to determine whether the recent observations by Cockerill et al. are applicable more widely. We assessed all blood cultures obtained from adult inpatients from 1 January 2004 through 31 December 2005 at Robert Wood Johnson University Hospital and Duke University Medical Center. All instances in which > or =3 blood cultures per patient were obtained during a 24-h period were included. The medical records of patients who met the inclusion criteria were reviewed retrospectively to determine the clinical significance of the positive blood culture (true infection versus contamination). Data were analyzed to determine the cumulative sensitivity of blood cultures obtained sequentially during the 24-h time period. Of 629 unimicrobial episodes with > or =3 blood cultures obtained during the 24-h period, 460 (73.1%) were detected with the first blood culture, 564 (89.7%) were detected with the first two blood cultures, 618 (98.2%) were detected with the first three blood cultures, and 628 (99.8%) were detected with the first four blood cultures. Of 351 unimicrobial episodes with > or =4 blood cultures obtained during the 24-h period, 257 (73.2%) were detected with the first blood culture, 308 (93.9%) were detected with the first two blood cultures, 340 (96.9%) were detected with the first three blood cultures, and 350 (99.7%) were detected with the first four blood cultures. Among unimicrobial episodes, Staphylococcus aureus was more likely to be detected with the first blood culture (approximately 90% detected with the first blood culture). There were 58 polymicrobial episodes in which > or =3 blood cultures were obtained. Forty-seven (81.0%) were detected with the first blood culture, 54 (93.1%) were detected with the first two blood cultures, and 58 (100%) were detected with the first three blood cultures. The results of this study indicate that two blood cultures in a 24-h period will detect approximately 90% of bloodstream infections in adults. To achieve a detection rate of >99%, as many as four blood cultures may be needed. The previously held axiom that virtually all bloodstream infections can be detected with two to three blood cultures may no longer be valid but may also depend on the definition of the "first" blood culture obtained