Série "Choosing Wisely" 1: Controle de Infecção Hospitalar

A iniciativa "Choosing Wisely" foi criada em 2012 pela ABIM (American Board of Internal Medicine) com objetivo de evitar testes diagnósticos, procedimentos e tratamentos desnecessários.

http://www.choosingwisely.org/

Vou citar algumas das listas mais relacionadas à Medicina Intensiva. Primeiramente a ligada a controle de infecção hospitalar:

http://journals.cambridge.org/action/displayAbstract?fromPage=online&aid=10378948&fileId=S0899823X16000611&utm_source=Issue_Alert&utm_medium=Email&utm_campaign=ICE

1. Não mantenha antibióticos além de 72 horas em pacientes hospitalizados, a não ser que exista uma clara evidência de infecção

2. Evite dispositivos invasivos (cateteres vesicais e venosos centrais), e se necessários, use pelo menor tempo possível

3. Não peça EAS (urina tipo 1), urinocultura, hemocultura ou teste diagnóstico para C difficile a não ser que haja suspeita de infecção

4. Não use antibióticos em pacientes que tiveram infecção por C difficile recentemente, a não ser que haja sintomas/sinais de infecção, porque esta atitude pode levar a "overdiagnosis/overtreatment".

5. Não continue antibioticoprofilaxia cirúrgica depois que o paciente sai do centro cirúrgico.

Parece óbvio ? É comum que estas recomendações não sejam seguidas; creia que podem.

André Japiassú

Azitromicina não é tão inofensiva assim...

Azithromycin and the risk of cardiovascular death. Ray WA et al. N Engl J Med 2012;366[20]:1881-1890.

Os antibióticos macrolídeos são prescritos contra infecções respiratórias no mundo inteiro, muito por causa da excelente posologia e o tempo mais curto de tratamento. Uma de suas vantagens seria o menor potencial de malefício cardíaco que outros macrolídeos possuem (prolongando o intervalo QT). Ainda se estuda um possível efeito anti-inflamatório de macrolídeos, presente em estudos experimentais e indiretamente citado em estudos clínicos observacionais. A associação de macrolídeos a betalactâmicos é melhor que quinolona isolada para o tratamento de pneumonia comunitária grave, mesmo que a infecção não seja causada por bactérias atípicas (Lodise et al, Antimicrob Agents Chemother 2007; Martin-Loeches I et al, Intensive Care MEd 2010). Por outro lado, sabe-se que após infecções respiratórias (influenza ou por bactérias) ocorre um aumento de mortes por outras doenças principalmente as cardiovasculares. Isto acarretaria em viés de efeito neste caso: pacientes que precisam de antimicrobianos também podem sofrer com morte cardiovascular por aumento de inflamação sistêmica ?

Mesmo assim, grandes estudos ainda não haviam sido realizados para avaliar a segurança de azitromicina em relação a doenças cardiovasculares. Na revista New England J Medicine de 17/5 foi publicado este enorme estudo de coorte de pessoas tomando ou não antibióticos, entre eles atenção especial à azitromicina. Pessoas que são acompanhadas no convênio Medicaid no estado do Tennessee (USA) foram incluídas. Os autores estratificaram os pacientes de acordo com características clínicas e tempo de antibioticoterapia (5 dias). Pacientes acompanhados pelo convênio e que não tinham usado antibióticos no período de 30 dias de seus casos foram escolhidos como controles negativos; para cada caso usando azitro, escolhiam-se 4 controles. Pacientes em uso de amoxicilina/clavulanato, ciprofloxacin e levofloxacin foram escolhidos como controles positivos.

Os resultados foram assustadores: mesmo havendo pacientes um pouco mais graves nos grupos com outros antibióticos (maior presença de diabetes e risco cardiovascular), o uso de azitromicina esteve associado com mais mortes súbitas (odds 2.71), outros eventos cardiovasculares (odds 3.54), totalizando quase 3 vezes mais risco de qualquer evento cardiovascular com este antibiótico. Mortes por outras causas que não cardiovasculares não foram diferentes entre aqueles que receberam azitro versus outros antibióticos. OS autores ainda dividiram o período de acompanhamento entre D1-D5 de antibiótico e D6-D10, e os resultados são significativamente diferentes e piores para azitromicina no primeiro período. Finalmente, os autores estratificaram os resultados pelo risco basal de morte cardiovascular: pacientes com risco aumentado (pontuação em média 10 em total de 19 apresentaram um notável aumento de eventos sérios durante o tratamento, totalizando excesso de 245 mortes por milhão de cursos de tratamento com azitromicina (figura 3 no artigo).

Conclui-se que o tratamento antibiótico com azitromicina deve ser evitado em pacientes com maior risco de morte cardiovascular, até que se confirme a hipótese de prolongamento de intervalo QT causando arritmias fatais em estudo clínico com este propósito específico.

André Japiassú

Antibióticos esquecidos - vamos retornar com os fósseis ?

Forgotten Antibiotics: An Inventory in Europe, the United States, Canada, and Australia. Pulcini et al, Clin Infectious Dis 2012;54(2):268-74.

A resistência antimicrobiana é um problema comum a muitos hospitais no Mundo. De outro lado, a indústria conseguiu criar série de antimicrobianos ao longo de décadas.
Estudo recente demonstra que antibióticos importantes estão desaparecendo em vários países. Os autores fizeram pesquisa dos antibióticos existentes em países europeus, Estados Unidos, Canadá e Austrália (38 países), e verificaram que não há venda de alguns (ou muitos) deles em parte considerável (Figura).

Alguns antibióticos têm valor único para certos patógenos, como a penicilina G para Treponema pallidum e cloranfenicol para infecções graves por Rickettsia sp (cerca de 40% dos países não tem cloranfenicol para venda). Por outro lado, antibióticos são mais eficazes no tratamento de certas infecções que outros antibióticos. Por exemplo, infecções graves por S aureus sensíveis a meticilina têm respostas mais rápidas quando tratadas com oxacilina do que com glicopeptídeos. E cerca de 60% dos países não possuem oxacilina...

A Organização Mundial de Saúde (OMS) precisa tomar providências para manter a fabricação de antibióticos que não têm mais apelo comercial. A OMS precisa primar pela continuidade do fornecimento de antibióticos mais antigos para manter a boa prática do tratamento de infecções.

André Japiassú

Palestra aberta - Antibióticos Nebulizados para PAV - JJ Rouby

Divulgando.

Relação entre germes multirresistentes e tratamento paliativo

Phillip D. Levin, Andrew E. Simor, Allon E. Moses et al. END OF LIFE TREATMENT AND BACTERIAL ANTIBIOTIC RESISTENCE. Chest 2010; 138(3):588–594.

Mais de 20% dos pacientes internados nas UTIs desenvolverão infecções nosocomiais. Destes, muitos evoluirão a óbito causado por germes multirresistentes sem terapia antimicrobiana eficaz.

Neste estudo realizado no Canadá e em Israel foram avaliados quais seriam os fatores determinantes para o surgimento de tais germes nos pacientes com tratamento paliativo. Todos os pacientes foram selecionados na admissão, com exclusão daqueles com qualquer infecção ou colonização por germe resistente. Os pacientes foram avaliados de acordo com as seguintes variáveis: indicação da admissão, escore de gravidade, doenças prévias, dias de internação, ventilação mecânica, cateteres venoso central e uso de antibióticos. Entre os pacientes com altas incidências de multirresistentes encontram-se os diabéticos, os provenientes de outra UTI, aqueles que receberam mais tempo de antibioticoterapia, de ventilação mecânica e de cateter venoso central.

Entretanto, somente a ausência de limitação de suporte (ordem de não ressuscitação, suspensão ou retirada de terapias) foi associada ao risco de multirresistência (OR 2,62 IC 95% 1,21-5,68) (Tabela 1). Isto pode ser explicado pelo fato de que os pacientes que evoluíram a óbito, e não tiveram alguma limitação de tratamento, foram submetidos ao maior uso de antibióticos e maiores taxas de intervenções, principalmente devido à gravidade.

O estudo Ethicus (2003) sugeria este resultado, porém este estudo de Levin et al foi o primeiro a identificar que as escolhas (retirada ou não do suporte) nos pacientes terminais podem influenciar o surgimento de bactérias multirresistentes. Como qualquer estudo retrospectivo, certas limitações estão presentes. É difícil avaliar se uma possível obstinação terapêutica (tratar sem limitar terapia em pacientes com doenças rapidamente fatais e irreversíveis) pode levar a maior incidência de multirresistência, porque este estudo não foi concorrente e se limitou apenas à observação. Não houve também distinção entre colonização e infecção propriamente dita, nem as indicações para pedir culturas em pacientes possivelmente infectados.

Independentemente das limitações, estamos atentos para esta observação de que pacientes com possível indicação de limitação terapêutica podem ser fonte de colonização ou infecção por germes multirresistentes.

Marcelo Grandi

Descontaminação seletiva de orofaringe ou de trato digestivo: ame-a ou deixe-a

Decontamination of the Digestive Tract and Oropharynx in ICU Patients

De Smet AMGA, Kluytmans JAJW, Cooper BS, et al. N Engl J Med. 2009;360:20-31

A prática de descontaminação de trato digestivo ou de orofaringe ainda é muito controversa. Na Europa ela é usada em muitos países de tradição na Medicina Intensiva, mas parece ser rechaçada nas Américas. Seu intuito é reduzir infecções nosocomiais, principalmente pneumonia associada a ventilação mecânica (PAV), com uso de antibióticos não absorvíveis pelo trato digestivo. Talvez possa reduzir também bacteremias nosocomiais, já que sempre existe a hipótese de translocação bacteriana em pacientes com hipoperfusão de território intestinal. Muitos também empregam antibiótico venoso por curto período. Os antimicrobianos mais usados por via enteral são colistina, polimixina B, aminoglicosídeos, vancomicina e anfotericina B; por via venosa, cefalosporinas de 2a ou 3a geração ou quinolonas. Os esquemas enterais são usados por períodos mais longos (4-21 dias) e por via venosa por menos tempo (1-4 dias).

A publicação recente na mais importante revista de Medicina só torna o assunto mais picante e interessante: além de reduzir infecções e bacteremia, houve redução de mortalidade na descontaminação orofaríngea e de trato digestivo. O efeito é pouco maior quando se associa antibiótico venoso. É claro que o artigo é fruto de comparação balanceada para idade e gravidade de doença aguda, já que a mortalidade absoluta é quase a mesma nos 3 grupos. Pacientes mais graves foram alocados pelos médicos nos grupos de intervenção.

Existem dúvidas sobre o assunto:

1. Usar antibiótico venoso por 4 dias, principalmente cefalosporinas, não parece ser tratamento ao invés de profilaxia ?

Existem artigos com uso de apenas 1 dose ou 1 dia deste antibiótico venoso, e me parece mais razoável.

2. Se usarmos mais antibióticos, podemos aumentar a pressão de resistência bacteriana, causando maior chance de mutações de bactérias como Pseudomonas aeruginosa ?

Sim, mas tudo depende de qual paciente usa (é melhor usar em paciente com maior risco, como pacientes neurológicos e em ventilação mecânica), por quanto tempo (parece melhor usar por pouco tempo, pois esta estratégia é melhor na prevenção de infecções como PAV precoces), qual antibiótico do esquema (vancomicina enteral é temida por aumentar a chance de Enterococos resistente a vancomicina) e o grau de resistência bacteriana das bactérias de determinada UTI (em UTIs com baixo grau de resistência a estratégia pode ser perigosa; mas se já há muitas infecções por germes multirresistentes, a redução da incidência de infecções pode atenuar a prevalência de germes resistentes - o artigo demonstra isto). Além disto, não houve comprovação de aumento de cepas resistentes, mesmo após follow-up de 6 anos (Heininger et al, Intensive Care Med 2006).

3. É mais caro realizar descontaminação ?

É difícil opinar sobre isto. As culturas de seguimento da estratégia (swabs cutâneos e retais periódicos) podem encarecer o tratamento do paciente sob risco. Porém se a prevalência de PAV ou outras infecções nosocomiais é alta, pode-se economizar nos vários tratamentos antibióticos (que duram quase sempre mais de 1 semana e precisam de medicamentos de última geração, além de aumentar a morbidade e o tempo de permanência na UTI).

Uma meta-análise mais antiga também concluiu que há redução de morbimortalidade de pacientes em ventilação mecânica (Silvestri et al, J Hosp Infect 2007), com NNT de 20 para prevenir 1 PAV e 22 para prevenir 1 morte. Neste estudo holandês, que incluiu 13 UTIs, o NNT para morte foi 29 com descontaminação de trato digestivo e 34 com descontaminação orofaríngea. Não são números para serem ignorados.

Comentários minuciosos e excelentes sobre o artigo estão em:

http://www.medcenter.com/Medscape/content.aspx?menu_id=49&id=16388&LangType=1046

André Japiassú

Os 7 pecados - Pneumonia Associada a Ventilação Mecânica

Desde os primórdios do Cristianismo, sabe-se que o ser humano tem tendência a errar e cometer pecados. Sete destes pecados são bem conhecidos e todos nós já cometemos alguns na nossa vida (às vezes sem perceber). Recentemente Kollef e colaboradores publicaram que o tempo/erro do antibiótico empírico para tratar pneumonia associada a ventilação mecânica (PAV) aumenta a mortalidade (já vimos em outros estudos - isto se repete na literatura). O editorial por Morrow e Shorr (Chest 2008; 134: pg 226-227) indica os 7 pecados retirados a partir do estudo de Kollef e outros, onde erros partem de nós da equipe de saúde e recorrentemente parecemos cegos a evidências óbvias. Vamos a eles:

1. preguiça

mesmo com a virtude de estudar e saber as evidências, o profissional apresenta apatia e inatividade no combate à PAV: falha em aderir a guidelines e bundles, como não lavar as mãos;

2. gula

prescrever antibióticos do mais largo espectro e/ou manter antibióticos empíricos quando se pode reduzir espectro após resultados de culturas;

3. orgulho

sabemos da possibilidade de reduzir significativamente ou mesmo eradicar infecções nosocomiais e os instrumentos podem ser simples e estão nas nossas mãos, mas ficamos esperando novas tecnologias ou admitimos que realmente existe interação entre micróbios e hospedeiro que não conseguimos evitar - frequentemente os erros são nossos e não culpa da gravidade dos pacientes;

4. luxúria

Medicare e Medicaid querem realizar irreal benchmark de completa erradicação da PAV entre instituições - mas não se coopera para dar benefícios a quem está se esforçando;

5. raiva

muitos centros nos EEUU estão arrancando os cabelos com a decisão súbita  arbritária dos convênios de saúde de suspender pagamentos por algumas ocorrência de eventos adversos nos hospitais, como infecção do trato urinário com cateterização ou sepse por cateter venoso e futuramente PAV - isto pode causar falso e desonesto relato de infecções nosocomiais nos hospitais ao NNISS;

6. avareza

PAV não tem definições claras nos diversos centros e não parece haver relato total de infecções externamente - a tendência é de se economizar para firmar o diagnóstico de PAV (clínica, laboratório, coleta de culturas e broncoscopia);

7. inveja

não se pode criar uma competição desenfreada entre os centros com picuinhas de números e taxas, que podem gerar inveja, competição e brigas - é mais importante reduzir e se comparar com seu passado, e claro, salvar mais vidas.

CONDUTAS ACERTADAS:

1. educação

2. prevenção

3.diagnóstico precoce e com boa acurácia

4. antibioticoterapia empírico apropriada

André Japiassú

Terapia combinada reduz mortalidade em pneumonia adquirida na comunidade

Combination Antibiotic Therapy Improves Survival in Patients With Community-Acquired Pneumonia and Shock

Rodriquez A, Mendia A, Sirvent J-M, et al
Crit Care Med. 2007;35:1493-1498

Community-acquired pneumonia (CAP) remains one of the most common infectious diseases requiring hospitalization, and severe cases continue to carry a high mortality rate.[1] Early institution of antibiotics has been shown to improve survival in this condition[2] as well as in septic shock.[3] The authors of the current study sought to confirm the findings of previous studies[4-6] that suggested that additional (eg, "dual" or "combination") antibiotic coverage may also improve outcomes for patients with severe CAP. This study examined data from a prior observational cohort study of 529 critically ill patients with CAP in Spain. There was no difference in mortality rate between single and combination antibiotic therapy overall, but for patients with shock, combination therapy was associated with a survival advantage (hazard ratio [HR] 1.69 for single antibiotic therapy). Because it was possible that this finding was due to inappropriate antibiotic coverage for pneumonia pathogens, the authors repeated the analysis in patients with appropriate antibiotic therapy and found a persistent increase in mortality for patients treated with single antibiotic therapy (HR 1.64).