Reposição volêmica & Capitalismo selvagem

"Pharma giant threatens Danish scientist". Published on ScienceNordic (http://sciencenordic.com), em 24 de julho de 2012.

Quando o Dr Perner e colaboradores publicaram aquele artigo no qual o uso de amido estava associado com maior incidência de disfunção renal e mortalidade (New England J Med - 12 de julho de 2012; post aqui no blog em 29 de junho), eles não imaginavam que estariam travando o início de uma guerra com a empresa Fresenius, gigante do mundo farmacêutico. Ou eles sabiam; nunca se sabe. Mas provavelmente não imaginavam que seriam processados por apresentarem resultados falsos e ter que efetuar compensação financeira à empresa.

A Fresenius processa o Dr Perner por fraude na publicação. O intuito parece ser totalmente comercial e intimidatório, já que outros estudos também demonstraram piora de função renal e de mortalidade de coloides do tipo amido em relação a soluções cristaloides.

O diretor do Hospital Nacional Dinamarquês, Jannik Hilsted, também acusa a Fresenius de suprimir a independência de publicação acadêmica e condena este tipo de "bullying" que a empresa ameaça fazer com o pesquisador.

Tomara que este acontecimento não iniba outros pesquisadores de revelar a público resultados negativos ou maleficientes de estudos envolvendo métodos diagnósticos e terapias.

André Japiassú

Quem ainda vai usar amido para reposição volêmica ?

Hydroxyethyl Starch 130/0.4 versus Ringer’s Acetate in Severe Sepsis. Perner A, Haase N, Guttormsen AB, Tenhunen J, Klemenzson G, Aneman A, et al. New England J Med 2012; on line 27/6/2012.

A reposição volêmica do paciente é extremamente importante na recuperação do choque, seja por sepse ou outras causas. E justamente este tema sempre gera controvérsia quando se discute se é melhor fazer soluções cristaloides (mais volume e menor tempo no espaço intravascular, porém com menor custo) ou coloides (menos volume e maior meia-vida intravascular, com maior custo). A controvérsia foi grande no início da década passada em relação à albumina, até se comprovar que não há diferença de mortalidade no grande estudo australiano publicado nesta mesma revista (SAFE study). A partir dali, passou-se a questionar sobre os amidos, já que havia relatos de maior incidência de disfunção renal, principalmente em pacientes sépticos.

Outro motivo de controvérsia neste assunto foi a retirada de vários artigos de Joachim Boldt, que mostravam vantagens no uso de coloides amidos (130/0,42) em situações clínicas (mais sobre isto, ver: http://retractionwatch.wordpress.com/2011/03/04/joachim-boldt-retraction-tally-drops-by-one-editors-say-but-records-still-safe/). A comunidade da Medicina Intensiva pediu estudos multicêntricos e definitivos sobre o assunto.

Neste estudo multicêntrico (Dinamarca, Finlândia, Noruega e Islândia), randomizado e cego, com excelente metodologia, fez- reposição com Ringer lactato (RL) ou amido hidroxietílico 130/0.4 na dose de 33 ml/kg de peso ideal. Os objetivos principais eram mortalidade ou uso de hemodiálise em até 90 dias.

Entre 1200 pacientes selecionados, foram incluídos 798, com características muito similares entre os grupos no momento inicial. Cerca de 35% dos pacientes apresentaram disfunção renal no diagnóstico de sepse grave (SOFA renal > ou igual a 2 pontos; ou creatinina sérica > 2,0 mg/dl). Houve maior chance de receber transfusão no grupo com amido (20% a mais que RL), principalmente no D2 após inclusão. A mortalidade ou necessidade de diálise em 90 dias foi 51% vs 43% (risco relativo 1,17, p=0,03). Houve também tendência a sangramento importante maior no grupo amido (risco relativo 1,52, p=0,09).

Conclui-se que o uso de amido hidroxietílico é pior que Ringer lactato nos pacientes com sepse grave, agravando a função renal e aumentando de forma discreta a mortalidade em 90 dias. Este resultado pode ter influência negativa no uso deste produto no dia-a-dia dentro da UTI.

André Japiassú

Reposição Volêmica na sepse: Quando e QUANTO

Fluid Therapy in Resuscitated Sepsis - Less Is More
Lakshmi Durairaj, Gregory A. Schmidt

Abstract:
Fluid infusion may be lifesaving in patients with severe sepsis, especially in the earliest phases of treatment. Following initial resuscitation, however, fluid boluses often fail to augment perfusion and may be harmful. In this review, we seek to compare and contrast the impact of fluids in early and later sepsis; show that much fluid therapy is clinically ineffective in patients with severe sepsis; explore the detrimental aspects of excessive volume infusion; examine how clinicians assess the intravascular volume state; appraise the potential for dynamic indexes to predict fluid responsiveness; and recommend a clinical approach. (CHEST 2008; 133:252–263)

Eu gostei deste artigo, mas já fiz tudo ao contrário do que os autores preconizam: paciente séptico hipotenso, para mim, quase sempre merecia prova de volume. E esta é uma crítica que eles fazem da nossa prática. E não precisa ter uma monitorização maravilhosa, invasiva, super moderna, para avaliar a volemia. Abaixo está uma das frases principais do artigo:

"Once the patient has been resuscitated, fluid infusion should be ceased and no maintenance fluids should be prescribed. The intravascular and total body volume state should be judged periodically (daily in a rather stable patient, more frequently in the newly admitted or unstable patient) using conventional means such as clinical examination, intake and output records, changes in weight, adequacy of urine output and perfusion, and other measures. Generally, such assessment should be followed by diuretic administration because the typical septic patient is hypervolemic."

Ele mostra que existe crescente preocupação com o excesso de fluidos que são administrados no cti. Principalmente depois do early goal, talvez exista uma tendencia de hidratar sempre o paciente que altera algum parametro de perfusão e qualquer parametro usado isoladamente possui suas limitações.
Observações
1) No early goal o grupo com redução de mortalidade teve balanço menos positivo no período de 6 a 72 horas
2) A SvO2 em septicos na emergencia, de acordo com este trabalho, geralmente ficou em torno de 50% o que não é comum no CTI
3) Já foi descrito que em pacientes com disfunção miocardica moderada a grave a sat venosa central habitual pode ser em torno de 60%, sem isso indicar necessariamente intervenção terapeutica
4) 50% das provas de volume não obtem melhora do debito cardiaco
5) Volume em excesso pode fazer mal principalmente em pacientes com injuria pulmonar, edema cerebral e sind. compartimental abdominal
6) É a visão deles: "prova de diurético". Eles também elogiam bastante delta PP e elevação de membros inferiores, como preditores de resposta a volume.
7) Cada vez mais artigos preocupados com a iatrogenia na terapia intensiva são publicados.

André Japiassú e Guilherme Penna

INTENSIVE INSULIN THERAPY AND PENTASTARCH RESUSCITATION IN SEVERE SEPSIS (VISEP STUDY)

INTENSIVE INSULIN THERAPY AND PENTASTARCH RESUSCITATION IN SEVERE SEPSIS (VISEP STUDY). Brunkhorst FM, Engel C, Bloos F et al. Department of Anesthesiology and Intensive Care Medicine, Friedrich Schiller University, Jena, Germany. N Engl J Med. 2008 Jan 10;358(2):125-39
O estudo multicêntrico alemão VISEP trial apresentou como objetivo determinar a influência da reposição volêmica com colóides (HES 200/0.5) vs cristalóides (Ringer lactato com um conteúdo mais elevado de lactato) e da estratégia intensiva (protocolo de Leuven) vs convencional de insulina na morbidade e mortalidade dos pacientes sépticos. Ele foi iniciado em abril de 2003 e interrompido precocemente por motivo de segurança. O uso de colóides foi associado a uma maior incidência de insuficiência renal aguda e necessidade de métodos dialíticos enquanto que a estratégia intensiva do uso de insulina não reduziu a incidência de disfunção de órgãos e mortalidade. Por outro lado, a estratégia intensiva de insulina foi associada com uma maior incidência de hipoglicemia (glicemia < 40 mg/dL) e efeitos adversos importantes secundários à hipoglicemia. O estudo concluiu que o uso da estratégia intensiva de insulina produz mais hipoglicemia e efeitos adversos relacionadas a ela e que a reposição volêmica com colóide (HES 200/0.5) está associado com uma maior incidência de insuficiência renal e necessidade de métodos dialíticos que a reposição com Ringer lactato modificado. As críticas ao estudo são as seguintes: 1) O colóide utilizado foi um amido de segunda geração (hidroxietilamido 200/0.5) enquanto que já existe no mercado o amido de terceira geração (hidroxietilamido 130/0.4) que sabidamente produzir menos insuficiência renal. 2) O cristalóde utilizado (Sterofundin), apresenta um conteúdo de lactato mais elevado que as preparações mais conhecidas (45 mEq/L vs 25 mEq/L), solução pouco utilizada internacionalmente e que teoricamente poderia aumentar a produção de glicose através da neoglicogênese.