Bloqueador neuromuscular reduz mortalidade em pacientes com SARA

Papazian L, Forel JM, Gacouin A, et al. "Neuromuscular Blockers in Early Acute Respiratory Distress Syndrome". New Engl J Med 2010;363:1107-1116.

Depois de 1 década de estudos incentivando a menor sedação e deixar o paciente mais acordado, temos um estudo contrário. Mesmo no paciente com SARA, existem modos ventilatórios que podem permitir a ventilação parcialmente espontânea, e assim evitar a sedação profunda e o uso de curare (bloqueador neuromuscular).

Um estudo de Gainnier et al (Crit Care Med 2004), prospectivo e randomizado, com 56 pacientes com SARA, demonstrou que o uso de cisatracúrio por 48 horas melhorou a troca gasosa e reduziu a pressão de platô no intervalo de até 120 horas.

A hipótese de melhorar a complacência da caixa torácica, além do recrutamento alveolar, levou estes autores a usar cisatracúrio por 48 horas nos casos de SARA com relação PAO2/FiO2 abaixo de 150. O protocolo foi bem conduzido, com detalhamento sobre início de sedação e curarização, monitoração do bloqueio, e até o processo de desmame ventilatório.

O método de recrutamento alveolar foi similar ao realizado no estudo ARDSNetwork (nível de PEEP associado à necessidade de FiO2). Os autores monitoraram inclusive a incidência de paresia associada a doença grave, que pode ser efeito colateral do medicamento.

Foram incluídos 340 pacientes. A exclusão durante os 2 anos de estudo foi grande (de 1326 pacientes elegíveis, 986 foram excluídos); as principais causas foram falta de consentimento do familiar e decisões de fim de vida.

A mortalidade em 90 dias caiu de 41 para 31% com o uso de curare. A única diferença no "baseline" dos 2 grupos foi que o grupo curare tinha troca gasosa pior (p=0,03). Isto poderia até reduzir a importância do resultado na mortalidade. O tamanho amostral foi calculado para evidenciar uma redução de mortalidade de 15% em 90 dias. Mas o maior benefício foi para os pacientes com troca gasosa pior que 120, a redução de mortalidade foi de cerca de 15% (de 44,5% para 30%). A análise de sobrevida em 90 dias evidenciou o benefício maior nos pacientes com curare a partir de 15 a 20 dias após o início do tratamento.

Pneumotórax e uso off-label de curare foram maiores no grupo placebo. Não houve efeitos colaterais associados ao cisatracúrio. A chance de desmame dentro dos 90 dias foi maior no grupo curare (odds 1.4, IC 95% 1.1 a 1.8), assim como menor tempo de disfunções orgânicas além da pulmonar (12 versus 15 dias, p=0,01).

Existem limitações deste estudo: primeiramente, o uso de outros curares pode não ser benéfico como o cisatracúrio, pois outros têm vários efeitos colaterais significativos (inclusive o recomendado pela SCCM - pancurônio); não se observou atentamente outros medicamentos que poderiam potencializar ou antagonizar o uso de cisatracúrio no estudo; por fim, a mortalidade no grupo placebo foi bem menor que no estudo ALIVE, que serviu de comparação de mortalidade da SARA para o cálculo do tamanho amostral. Seria necessário outro estudo de 885 pacientes para provar o benefício do curare na SARA.

A mensagem deste estudo é que pode ser benéfica a administração de cisatracúrio em pacientes com SARA mais grave, preferencialmente com troca gasosa menor que 120, de forma precoce - nas primeiras 48 horas de evolução, sem prolongar este tratamento além deste período.

André Japiassú

Estratégias de tratamento da SARA, não relacionadas à ventilação mecânica

Nonventilatory Interventions in the Acute Respiratory Distress Syndrome
Kevin M. Schuster, Reginald Alouidor, Erik S. Barquist
J Intensive Care Med 2008; 23; 19

Este artigo é uma boa revisão sobre as principais evidências das estratégias para tratamento da SARA, com exceção da ventilação mecânica. Aí vai um resumo das recomendações dos autores:

1. Balanço hídrico - baseado em estudos que avaliam a restrição hídrica (ARDS Network 2006), uma estratégia conservadora (tentando equilibrar ou negativar o BH) parece ser benéfica nos pacientes com SARA primária (principalmente doentes clínicos). Pacientes cirúrgicos (pequena parte daquele estudo) apresentam drenos e perdas hídricas insensíveis maiores e portanto, não parece haver boa evidência para a aplicação da mesma estratégia. Cateter de Swan-Ganz não parece ajudar o manejo destes pacientes (na minha opinião, somente aqueles com disfunção renal e cardíaca podem se beneficiar de monitorização mais detalhada).

2. Surfactante exógeno - também baseados em estudos de 1 grupo no Blue Journal e na NEJM (2003-2004), o uso de surfactante parece apenas melhorar temporariamente a oxigenação. Parâmetros inflamatórios, como a IL-6 no BAL, também foram reduzidas com seu uso. O efeito na oxigenação é perdido após 48 horas.

3. Óxido nítrico (NO) - o racional para o uso de NO é muito interessante: pode melhorar a oxigenação em pacientes com P/F em níveis críticos, reduzir o desequilíbrio de ventilação/perfusão e também a pressão arterial pulmonar (que está usualmente elevada na SARA). As evidências apontam para benefício do uso de NO a curto prazo (24-48 horas), provavelmente como ponte para outra terapia (como ECMO). O custo nos EEUU é de U$ 3.000 por dia.

4. Prostaglandinas e Tromboxane Sintase - efeitos incertos

5. Curare - racional para uso: redução do consumo de O2 pela musculatura respiratória, facilitar o acoplamento paciente-ventilador e aumentar a complacencia torácica. Os estudos demonstram benefício na oxigenação e possibilidade de redução da PEEP. No entanto, devido aos riscos associados ao uso de curare (neuropatias, íleo, etc.), não deve haver pressa para usar curare, a não ser que o paciente tenha troca gasosa muito reduzida e a interação com o ventilador esteja assincrônica.

6. Posição prona - todo mundo quer fazer, mas sabe que é difícil no paciente adulto. A saber, os intensivistas pediátricos usam bastante, já quando a P/F é menor que 150-200, pois as crianças menores são fáceis de virar e desvirar. O problema ao meu ver é a trabalheira que dá virar com segurança o paciente. Se chegasse aqui no Brasil uma maca giratória, usaríamos mais frequentemente. Mas, vamos às evidências: sempre existe benefício transitório na oxigenação. Ele varia entre poucas horas a alguns dias. Trabalhos como Gattinoni (NEJM 2001), Mancebo (ICM 2003) e Guérin (JAMA 2004) sugerem melhora transitória na P/F e alguma pequena diferença na mortalidade (apenas Mancebo, que foi interrompido precocemente, sem motivos adequados). Existe até pequena redução na incidência de VAP. Os autores do artigo não recomendam prona (e até falam da cama rotacional) para resgate de pacientes muito graves. E ainda falam que provavelmente a prona nunca será indicada pela falta de estudos de larga escala (pessimistas).

7. Corticóides - a história resumida na sepse e na SARA é abordada. Eles mencionam Bone, Sprung, Bernard (da década de 80) até Meduri (aquele que recomenda 1-2 mg/kg/dia de metilprednisolona por 1 mês) e ARDS Network (NEJM 2006). Problema de todos os estudos: doses altas e tardias. Como vimos a Patricia Rocco falar no ano passado, a fibrose ocorre quase conjuntamente com o início do processo inflamatório pulmonar. Logo, o corticóide deveria ser feito precocemente também. Estudos em pneumonia comunitária grave apontam para resolução mais rápida com o uso de corticóide sistêmico. Uma meta-análise recente (Meduri, Chest) mostra benefício, mas ele é suspeito para defender a estratégia.

8. Beta2-agonistas - estudo recente no Blue Journal (BALTI, 2006) demonstrou que salbutamol IV reduz pressões inspiratórias e água extracelular pulmonar. Mas causa mais arritmias também (26 vs 10%). Outros artigos falam que parece diminuir o extravasamento de plasma/proteína no espaço alveolar. Enfim, não parece ruim fazer a droga inalatória como adjuvante; os autores do artigo se mostram otimistas com os beta-agonistas.


PS - acabo de ver artigo na NEJM desta semana mostrando a atrofia diafragmática por desuso após 1-3 dias de ventilação invasiva; portanto o uso de curare deve ser mantido SOS.