O paciente vai conseguir desmame da prótese ventilatória ? Pergunte a ele !

Perren A, Previsdomini M, Llamas M, Cerutti B, Gyorik S, Merlani G, Jolliet P. "Patients’ prediction of extubation success". Intensive Care Med 2010;36(12):2045-52.

Muito já foi falado sobre desmame ventilatório, principalmente sobre avaliação clínica global, teste de respiração rápida (índice de Tobin), monitorização de pressão esofageana e até índices mais complexos (com vários parâmetros combinados). Mas sempre se cai em ponto comum, que é a dificuldade de se obter acurácia suficiente para normatizar algum destes critérios no dia-a-dia.

Este grupo de autores resolveram perguntar ao próprio paciente se ele estava pronto para ser extubado. É isso mesmo. Depois de realizar e passar em teste em peça T por 5 minutos (que é o grande teste, na minha opinião), eles explicaram o que ia ser feito (extubação) e diziam que o paciente não receberia mais ajuda do ventilador (N=211 pacientes). E daí, perguntavam pro paciente: você está confiante para ser extubado ? Saliento que havia grupo controle, no qual o paciente não era arguído e era extubado de acordo com a equipe que o avaliou (N=58 pacientes). Aliás, toda a equipe ficou cega para as respostas dos pacientes.

A resposta afirmativa foi associada a 90% de sucesso no desmame; já a resposta negativa ou neutra teve sucesso apenas em 45%. O fato de estar confiante na extubação demonstrou odds ratio de 9.2 (IC 95%, 3.7–22.4) para extubação com sucesso. A idade abaixo de 65 anos também foi associada com sucesso: odds ratio 1.31 (IC 95%, 1.28–1.51). A conclusão dos autores é que a percepção subjetiva sobre o desmame do próprio paciente pode ser influente no sucesso ou falha do processo.

Ainda fiquei pensando em 2 hipóteses: ou este grupo reinventou a roda (explicar e perguntar ao paciente se está confiante no que fazemos), ou ainda sabemos muito pouco sobre preditores do sucesso do desmame.

André Japiassú

PRÁTICA CLÌNICA : RSBI

O Rapid Shallow Breathing Index (RSBI) é um parâmetro designado para avaliar a probabilidade de sucesso de desmame.

RSBI = frequência respiratória/ volume corrente (litros)

RSBI < 105 significa boa possibilidade de desmame

Exemplo: FR= 40 VC= 0,2 RSBI= 200 (mínima chance de desmame)

Flávio E. Nácul

CORTICÓIDE PROFILÁTICO PARA EXTUBAÇÃO - REDUÇÃO DE ESTRIDOR E REINTUBAÇÃO

Diversos estudos e algumas meta-análises realizados até 2000 indicavam que o uso de corticóides para prevenir estridor pós-extubação apresentava bons resultados apenas na população neonatal e pediátrica. No entanto, uma nova meta-análise realizada com 3 novos estudos (2006-2007) demonstrou redução de estridor pós-extubação e reintubação com uso de corticóides em adultos.

Fan T, Wang G, Mao B, et al. Prophylactic administration of parenteral steroids for preventing airway complications after extubation in adults: meta-analysis of randomized placebo controlled trials. Brit Med J 2008; 337:a1841.

O objetivo primário foi a incidência de estridor; secundário foi a incidência de insuficiência respiratória dentro de 24 horas após a extubação. Apenas 6 estudos foram incluídos (dentre quase 1500 citações nas diversas bases de dados). Quase todos os estudos apresentaram boa avaliação da qualidade segundo critérios Jadad (alocação, critérios de inclusão e exclusão, análise estatística e de heterogeneidade, etc). A metade deles apresentou resultados positivos (justamente os 3 mais recentes).

A redução de estridor pós-extubação apresentou odds ratio 0,38 (IC 0,17-0,85), e de reintubação 0,29 (IC 0,15-0,58). O NNT (número necessário para tratar e evitar 1 evento) para estridor foi 10 e para reintubação foi 50. Quando se analisou as doses de corticóides (revertidas para metilprednisolona - a mais usada), doses de 160 mg por dia foram melhores que doses menores que 100 mg. E a frequência de doses também teve resultados diferentes: doses repetidas reduziram estridor (NNT 5) e reintubação (NNT 25). Doses únicas apresentaram resultados sem significância estatística em relação a placebo. O subgrupo de pacientes de maior risco para estas complicações (neurológicos, pos-op de cirurgia cardíaca, insuficiência respiratória-lesão pulmonar aguda) se beneficiou da estratégia (odds 0,26 e 0,31 para estridor e reintubação, respectivamente).

As limitações da análise são: (a) heterogeneidade dos trabalhos, principalmente em relação à definição de estridor (gráfico de funil com distribuição assimétrica; (b) a administração de corticóide deve se iniciar 12 horas antes da extubação; (c) não foi possível analisar os estudos em relação à intenção de tratamento ("intention to treat"), o que também reduz a confiabilidade dos dados extraídos dos 6 estudos.

Em conclusão, parece haver benefício na estratégia de administração de corticóides pré-extubação, principalmente em pacientes de maior risco, muito por conta dos novos estudos clínicos sobre o assunto que foram publicados entre 2006 e 2007.

André

Interrupção da Sedação acoplada a teste de desmame reduz tempo de Ventilação mecânica

Na Ultima edição do Lancet, pesquisadores da Vanderbilt University School of Medicine demonstram que o uso de medidas simples como interrupção diária da sedação associada ao screening de viabilidade de desmame pode reduzir a morbi-mortalidade de pacientes críticos. Reduções significativas do tempo de ventilação mecânica foram observadas e ainda mais importante houve redução de mortalidade com um NNT=7.4.
Diversas das intervenções (farmacológicas ou não) em medicina intensiva tem custo elevado, risco de efeitos colaterais significativos e frequentemente não demonstram ser tão eficientes quanto a medida implementada por Girad e cols.





The Lancet 2008; 371:126-134
DOI:10.1016/S0140-6736(08)60105-1

Articles

Efficacy and safety of a paired sedation and ventilator weaning protocol for mechanically ventilated patients in intensive care (Awakening and Breathing Controlled trial): a randomised controlled trial

Dr Timothy D Girard MD email address c d Corresponding Author Information, John P Kress MD g, Barry D Fuchs MD h, Jason WW Thomason MD c, William D Schweickert MD g, Brenda T Pun RN c, Darren B Taichman MD h, Jan G Dunn RN b, Anne S Pohlman RN g, Paul A Kinniry MD h, James C Jackson PsyD c d, Angelo E Canonico MD a, Prof Richard W Light MD c, Ayumi K Shintani PhD e, Jennifer L Thompson MPH e, Sharon M Gordon PsyD d f, Prof Jesse B Hall MD g, Prof Robert S Dittus MD d f, Prof Gordon R Bernard MD c and Prof E Wesley Ely MD c d f
Summary
Background

Approaches to removal of sedation and mechanical ventilation for critically ill patients vary widely. Our aim was to assess a protocol that paired spontaneous awakening trials (SATs)—ie, daily interruption of sedatives—with spontaneous breathing trials (SBTs).
Methods

In four tertiary-care hospitals, we randomly assigned 336 mechanically ventilated patients in intensive care to management with a daily SAT followed by an SBT (intervention group; n=168) or with sedation per usual care plus a daily SBT (control group; n=168). The primary endpoint was time breathing without assistance. Data were analysed by intention to treat. This study is registered with ClinicalTrials.gov, number NCT00097630.
Findings

One patient in the intervention group did not begin their assigned treatment protocol because of withdrawal of consent and thus was excluded from analyses and lost to follow-up. Seven patients in the control group discontinued their assigned protocol, and two of these patients were lost to follow-up. Patients in the intervention group spent more days breathing without assistance during the 28-day study period than did those in the control group (14·7 days vs 11·6 days; mean difference 3·1 days, 95% CI 0·7 to 5·6; p=0·02) and were discharged from intensive care (median time in intensive care 9·1 days vs 12·9 days; p=0·01) and the hospital earlier (median time in the hospital 14·9 days vs 19·2 days; p=0·04). More patients in the intervention group self-extubated than in the control group (16 patients vs six patients; 6·0% difference, 95% CI 0·6% to 11·8%; p=0·03), but the number of patients who required reintubation after self-extubation was similar (five patients vs three patients; 1·2% difference, 95% CI −5·2% to 2·5%; p=0·47), as were total reintubation rates (13·8% vs 12·5%; 1·3% difference, 95% CI −8·6% to 6·1%; p=0·73). At any instant during the year after enrolment, patients in the intervention group were less likely to die than were patients in the control group (HR 0·68, 95% CI 0·50 to 0·92; p=0·01). For every seven patients treated with the intervention, one life was saved (number needed to treat was 7·4, 95% CI 4·2 to 35·5).
Interpretation

Our results suggest that a wake up and breathe protocol that pairs daily spontaneous awakening trials (ie, interruption of sedatives) with daily spontaneous breathing trials results in better outcomes for mechanically ventilated patients in intensive care than current standard approaches and should become routine practice.
Affiliations

a. Department of Medicine, Saint Thomas Hospital, Nashville, TN, USA
b. Saint Thomas Research Institute, Saint Thomas Hospital, Nashville, TN, USA
c. Department of Medicine, Division of Allergy, Pulmonary, and Critical Care Medicine, Vanderbilt University School of Medicine, Nashville, TN, USA
d. Center for Health Services Research, Vanderbilt University School of Medicine, Nashville, TN, USA
e. Department of Biostatistics, Vanderbilt University School of Medicine, Nashville, TN, USA
f. VA Tennessee Valley Geriatric Research, Education and Clinical Center (GRECC), VA Service, Department of Veterans Affairs Medical Center, Tennessee Valley Healthcare System, TN, USA
g. Department of Medicine, Section of Pulmonary and Critical Care, University of Chicago, Chicago, IL, USA
h. Department of Medicine, Division of Pulmonary, Allergy and Critical Care Medicine, University of Pennsylvania School of Medicine, Philadelphia, PA, USA

Corresponding Author InformationCorrespondence to: Dr Timothy D Girard, Division of Allergy, Pulmonary, and Critical Care Medicine, Center for Health Services Research, 6th Floor MCE 6110, Vanderbilt University School of Medicine, Nashville, TN 37232-8300, USA