Me define o que é choque refratário !

Bassi E, Park M, Azevedo LCP. Therapeutic strategies for high-dose vasopressor dependent shock. Crit Care Res Pract 2013; ID 654708 (online).

Cerca de metade dos pacientes que morrem nas UTIs têm choque refratário, seja por sepse ou outra causa cardiovascular (Kumar et al, Crit Care Med 2010; Mayr et al, Crit Care 2006 - abstract). Porém os artigos são heterogêneos em relação a definição de choque refratário. Algumas definições vigentes estão abaixo:

- noradrenalina (NE) > 15 mcg/min
- NE > 100 mcg/min
- NE > 0,25-2 mcg/kg/min
- dopamina > 20-25 mcg/kg/min
- adrenalina > 100 mcg/min
- necessidade de resgate com vasopressina ou análogo

Eu prefiro a definição de dose maior que 0,5 mcg/kg/min de noradrenalina como melhor definição, já que algumas medidas adicionais são adotadas a partir desta dose.

A mortalidade de pacientes com choque refratário depende então da definição; ela gira em torno de 50-95%. Falta também, ao meu ver, a avaliação de volemia. Monitoração hemodinâmica invasiva, com Swan-Ganz, métodos de medida do débito cardíaco, variação de veia cava inferior e elevação passiva das pernas podem ajudar neste sentido.

Terapias como corticoterapia e vasopressina e análogos (terlipressina) podem resgatar alguns pacientes do choque, mas não reduzem a mortalidade de maneira satisfatória, já que muitos pacientes acabam desenvolvendo disfunção múltipla orgânica. A hemodiálise com altos volumes e a circulação extracorpórea são descritas como medidas extremas, em casos super selecionados.

Os autores deste artigo gratuito na web também colocam um interessante algoritmo na última página, que vale a pena dar uma olhada (link: http://www.anestesiologiausp.com.br/wp-content/uploads/conteudos-restritos/manual-de-condutas/Protocolo-de-manejo-de-choque-refrat%C3%A1rio.pdf OU http://downloads.hindawi.com/journals/ccrp/2013/654708.pdf).

André Japiassú

Vasopressina vs noradrenalina no choque séptico: Comentário sobre o estudo VAAST

VASOPRESSIN VERSUS NOREPINEPHRINE INFUSION IN PATIENTS WITH SEPTIC SHOCK .

James A. Russell, M.D., Keith R. Walley, M.D., et al.

N Engl J Med. 2008 Feb 28;358(9):877-87

Estudo multicêntrico e randomizado onde pacientes em choque séptico que recebiam pelo menos 5 microgramas por minuto de noraderenalina foram randomizados a receber uma dose adicional de vasopressina (0,01 to 0,03 U por minuto) ou noradrenalina (5 to 15 microgarmas por minuto) segundo um protocolo estabelecido. O desfecho primário foi a mortalidade de 28 dias. Foram incluídos no estudo 778 pacientes, sendo 396 no grupo da vasopressina e 382 da noradrenalina. Não houve diferença significativa na mortalidade de 28 dias entre os grupos da vasopressina e noradrenalina (35,4% e 39,3% respectivamente, P= 0,26). Também não houve diferença significativa na mortalidade de 90 dias e na incidência de eventos adversos. No subgrupo de pacientes com choque menos grave (5 ao 14 µg de noradrenalina ou equivalente por minuto), a mortalidade de 28 dias foi menor no grupo da vasopressina comparado ao da noradrenalina (26,5% vs. 35,7%, P= 0,05). No grupo de pacientes mais graves, não houve diferença (44,0% e 42,5%, respectivamente P= 0,76). Segundo este estudo, doses baixas de vasopressina não reduziram a mortalidade quando comparadas com noradrenalina em pacientes com choque séptico já tratados com doses convencionais de aminas vasopressoras. Este é mais um estudo que tenta identificar qual a amina vasopressora mais adequada para o tratamento do choque séptico. Os profissionais que trabalham com doentes graves ainda aguardam por esta resposta.



Flávio E. Nácul