Design Thinking e Empoderamento do Paciente

"A Patient Directs His Own Care". This story originally appeared in the 2012 IHI Annual Report.

Is “Empowered Dialysis” the Key to Better Outcomes? Ron Shinkman, NEJM Catalyst, 15 Março 2018.

Fontes: http://www.ihi.org/resources/Pages/ImprovementStories/APatientDirectsHisOwnCareFarmanSelfDialysis.aspx; https://catalyst.nejm.org/empowered-self-dialysis-better-outcomes/

"Design thinking"  é o conjunto de métodos e processos para abordar problemas, relacionados a futuras aquisições de informações, análise de conhecimento e propostas de soluções. Outra definição é a capacidade para combinar empatia em um contexto de um problema, de forma a colocar as pessoas no centro do desenvolvimento de um projeto; criatividade para geração de soluções e razão para analisar e adaptar as soluções para o contexto. Este método pode ser aplicado na Saúde, em clínicas e hospitais. 

Uma história recente dá exatamente a perspectiva do método. Ninguém melhor que o paciente, maior interessado na sua própria saúde, para ajudar a gerar soluções. Na Suécia, Christian Farman, um paciente com insuficiência renal crônica conseguiu transplante renal em 2010. Ele era uma pessoa em bom estado geral, praticante de esportes. Após pouco tempo, ele apresentou falha de funcionamento do enxerto. Precisou retornar à clínica de diálise. Ele se sentiu devastado. Ele se deparou com efeitos colaterais frequentes do paciente que dialisa: náuseas, edema, sede extrema. Ele percebeu que havia variação na estratégia de diálise entre enfermeiras na clínica de diálise. Logo ele pediu a uma enfermeira que lhe ensinasse os princípios da diálise, e foi aprendendo não só a se preparar (limpeza da pele, acesso venoso e fístula) como entender a máquina de hemodiálise (ultrafiltração, velocidade/fluxo), além de interpretar resultados de exames laboratoriais. Ele sentia necessidade de ter controle do seu próprio tratamento, e ele conseguiu ficar independente em 5 semanas !

Será muito ousado ou apenas 1 ponto fora da curva ? Não ! A enfermeira Britt-Mari Banck percebeu que poderia fazer o mesmo treinamento para outros pacientes: após pouco tmepo, 60% dos pacientes fazem auto-diálise naquela clínica. Existem 3 estágios de auto-diálise, desde preparo para o procedimento até independência total. Veja abaixo (fonte: https://catalyst.nejm.org/empowered-self-dialysis-better-outcomes/):

O "Design thinking" implica em estágios: imersão no problema, análise e síntese, ideação e prototipagem. Após estas fases, só faltará coragem para aplicar soluções inovadoras.

Será que podemos aplicar em hospitais ? Por exemplo, a presença do familiar junto ao paciente ainda é muito contemplativa, no sentido de ficar ao lado dando suporte emocional. Mas será que os familiares se interessam em ajudar no cuidado ? Será que isto poderia reduzir a carga de trabalho de enfermeiros ou melhorar a segurança durante a hospitalização ? Bom, teríamos de perguntar e engajá-los no problema. Teríamos de olhar em perspectiva diferente para o nosso atual modelo de hospital.

André Japiassú

É seguro administrar amina vasoativa em veia periférica ?

Safety of peripheral intravenous administration of vasoactive medication. Cardenas-Garcia J, Schaub KF, Belchikov YG, Narasimhan M, Koenig SJ, Mayo PH. J Hosp Med 2015;10(9):581-5.

É de conhecimento geral que o uso de aminas vasoativas, como noradrenalina, inclui a necessidade de acesso venoso central, principalmente por conta do risco de extravasamento deste medicamento no tecido subcutâneo com necrose e dano ao paciente. Porém sabemos da dificuldade de acesso central em situações de emergência, onde o tempo de hipotensão pode influenciar a sobrevida do paciente (AVE, IAM, sepse, por exemplo). Então, é possível usar o acesso periférico, mesmo que provisoriamente ?

Este estudo do centro médico de Westchester, Nova Iorque, demonstrou que a administração de aminas vasoativas (noradrenalina, fenilefrina e dopamina) pode ser segura, desde que se obedeça a certas regras, que ficaram muito claras na metodologia do estudo. O extravasamento (infiltração) foi apenas de 2%, com controle estrito do procedimento e administração da droga.

Veja abaixo as condições necessárias:

A população foi de pacientes graves (SAPS II médio de 75 pontos), 32% em ventilação mecânica, 12% em hemodiálise e mortalidade de 23%. De todos pacientes admitidos durante 20 meses de estudo prospectivo observacional. Não houve grupo controle. Cerca de 39% dos pacientes precisou de amina vasoativa e 82% dos pacientes recebeu aminas por acesso periférico ! O tamanho do cateter foi 20 G em 75% e 18 G em 25% dos pacientes. O tempo médio de uso em acesso periférico foi 49 horas (o máximo era 72 horas). Apenas 13% precisou de acesso central na sequência do tratamento. A dose média de noradrenalina foi 0,7 mcg/kg/min e dopamina foi 12,7 mcg/kg/min.

Logo, de acordo com este estudo e com o controle ultrassonográfico, a administração de amina vasoativa em acesso venoso periférico pode ser segura por tempo limitado.

André Japiassú

Conflitos são inevitáveis, mas também oportunidade de melhoria

"The essentials of conflict management". Pauldine R & Dorman T. ICU Management 2005; vol 5(3).

Conflitos na equipe da UTI são comuns e podem levar a perda de eficiência. Podem gerar impacto para segurança do paciente. Algumas fontes são: necessidades individuais, preferências e valores que diferem do grupo. Outras causas: redução do número de especialistas; diversidades culturais e de gêneros; fadiga, deprivação de sono, estresse. Conflitos ocorrem comumente nas UTIs talvez porque há rotatividade aumentada de equipe, pacientes e familiares. Outra fonte mais "moderna" atualmente é a comunicação por tecnologia (ausência de contato humano, ex. email e celulares).

Os autores listam as técnicas de manuseio de conflitos, do ponto de vista de gestão:

André Japiassú

Estratégias de Segurança para implementar agora

Top Patient Safety Strategies to implement now. Medscape Crit Care, 26/nov/2013.

1. Checklist pré-operatório e de anestesia
Treadwell JR, Lucas S. Preoperative checklists and anesthesia checklists. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality, http://www.ahrq.gov/research/findings/evidence-based-reports/patientsftyupdate/ptsafetyIIchap13.pdf Accessed October 13, 2013.
de Vries EN, Hollmann MW, Smorenburg SM, Gouma DJ, Boermeester MA. Development and validation of the SURgical Patient Safety System (SURPASS) checklist. Qual Saf Health Care. 2009;18:121-126.

2. Prevenir infecções relacionadas a cateteres venosos centrais: cada infecção aumenta em cerca de 2 semanas a internação e acrescenta em torno de 90 mil reais ao custo de cada paciente internado
Chopra V, Krein SL, Olmsted RN, Saint S. Prevention of central line-associated bloodstream infections: brief update review. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality. http://www.ahrq.gov/research/findings/evidence-based-reports/patientsftyupdate/ptsafetyIIchap10.pdf
Stone PW, Braccia D, Larson E. Systematic review of economic analyses of health care-associated infections. Am J Infect Control. 2005;33:501-509.

3. Reduzir uso de cateteres urinários
Meddings J, Krein SL, Fakih MG, Olmsted RN, Saint S. Reducing unnecessary urinary catheter use and other strategies to prevent catheter-associated urinary tract infections: brief update review. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality. http://www.ahrq.gov/research/findings/evidence-based-reports/patientsftyupdate/ptsafetyIIchap9.pdf

4. Pacote de medidas para prevenção de pneumonia associada a ventilação mecânica: cabeceira elevada > 30 graus, higiene oral com clorexidine, tubos com aspiração subglótica e interrupção de sedação
Winters BD, Berenholtz SM. Ventilator-associated pneumonia: brief update review. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality. http://www.ahrq.gov/research/findings/evidence-based-reports/patientsftyupdate/ptsafetyIIchap11.pdf

5. Lavagem das mãos antes e após contato com pacientes e seus utensílios
World Health Organization. WHO Guidelines on Hand Hygiene in Health Care: First Global Patient Safety Challenge. 2009. www.who.int/gpsc/country_work/en/
Pfoh E, Dy S, Engineer C. Interventions to improve hand hygiene compliance: brief update review. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality. http://www.ahrq.gov/research/findings/evidence-based-reports/patientsftyupdate/ptsafetyIIchap8.pdf

6. Evitar abreviações relacionadas ao cuidado com os pacientes: VO, IV, RCR, UI, etc.
Glassman P. The Joint Commission's "Do Not Use" list: brief review (new). Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality. http://www.ahrq.gov/research/findings/evidence-based-reports/patientsftyupdate/ptsafetyIIchap5.pdf

7. Prevenção de úlceras de pressão
Lyder CH, Ayello EA. Annual checkup: the CMS pressure ulcer present-on-admission indicator. Adv Skin Wound Care. 2009;22:476-484.
Sullivan N. Preventing in-facility pressure ulcers. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality. http://www.ahrq.gov/research/findings/evidence-based-reports/patientsftyupdate/ptsafetyIIchap21.pdf

8. Punção venosa profunda orientada com ultrassom
Shekelle PG, Dallas P. Use of real-time ultrasound guidance during central line insertion: brief update review. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality. http://www.ahrq.gov/research/findings/evidence-based-reports/patientsftyupdate/ptsafetyIIchap18.pdf

9. Profilaxia de trombose venosa profunda: apenas 60% dos pacientes cirúrgicos e 40% dos clínicos recebem a profilaxia corretamente
Haut ER, Lau BD. Prevention of venous thromboembolism: brief update review. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality. http://www.ahrq.gov/research/findings/evidence-based-reports/patientsftyupdate/ptsafetyIIchap28.pdf

10. Estratégias com menos evidências, porém potencialmente importantes:
Reduzir quedas
Participação de farmacêuticos clínicos nas UTIs (reduzir eventos adversos relacionados a medicações)
Pesquisa ativa de preferências de cuidados de fim de vida pelo paciente
Aplicar termo de consentimento informado antes de procedimentos
Treinamento para formação de times

André Japiassú

Erros na administração de medicamentos: mais comum do que se imagina

Valentin A, Capuzzo M, Guidet B, et al. Errors in administration of parenteral drugs in intensive care units: multinational prospective study. BMJ 2009;338:b814

Sabemos da notícia sobre administração equivocada de medicamento em uma jovem com diarreia infecciosa, atendida em Setor de Emergência. Administrou-se vaselina líquida, ao invés de soro de reidratação. A vaselina é oleosa, não se mistura com água e causou embolia pulmonar gordurosa de grande monta, com consequente morte da paciente.Este caso causou comoção, porque ninguém espera chegar a um hospital para se tratar e acabar falecendo do tratamento, e não da causa da admissão. Muitos acham que este fato foi inédito, mas infelizmente não é a realidade.

Valentin e colegas realizaram um estudo multicêntrico, observacional de 1 dia (113 UTIs de 27 países) com 1328 pacientes, com participação também do Brasil (3 UTIs e 60 pacientes). O objetivo foi informar erros de medicação durante 24 horas nas UTIs, tanto errros de omissão quanto de admnistração. Os erros foram classificados como:
1 - dose errada; 2 - medicação errada; 3 - via de administração errada; 4 - tempo de administração errado; 5 - ausência de administração.
Observava-se os possíveis efeitos deletérios aos pacientes e a ocorrência de efeitos adversos. Certos procedimentos de segurança para administração de medicamentos foram perguntados por questonário próprio a médicos e enfermeiros. Características dos pacientes e também da estrutura das UTIs foram analisados.

Alguns resultados chamam a atenção:
- apenas 33% das prescrições eram informatizadas
- apenas 23% das medicações foram preparadas por farmacêuticos
- 39% das UTIs não tinham área de preparo exclusivo de medicações
- 14% dos serviços não identificavam as seringas com as medicações a serem utilizadas

Foram 861 erros em 441 pacientes. Isto significa que 1 a cada 3 pacientes sofre algum tipo de erro, seja com ou sem consequências. A estimativa é de 74,5 eventos por 100 pacientes/dia. Cerca de 80% das UTIs notificaram algum erro. 14% dos pacientes sofreram com mais de 1 erro naquelas 24 horas.

Quando o erro com medicamento ocorre ? Na verdade, em nenhum momento especial, ou seja, quando a equipe faz coisas de rotina com o paciente - 69% dos erros. A via mais perigosa é a intravenosa, como já se esperava, e antibióticos e sedativos foram as classes mais implicadas em erros. Fadiga, número reduzido de profissionais de enfermagem e conflitos da equipe foram frequentemente associados aos erros (32%), mas 18% dos erros foram por conta da troca recente do nome das medicações !

Em 12 pacientes houve dano permanente ou morte - o que traduz 1% de todos os pacientes. Os autores analisaram que a relação enfermeiro/paciente reduzida e a falta de um sistema de notificação de erros são fatores que influenciam a ocorrência de erros. Pacientes graves, com prescrição de muitas medicações, são aqueles que estão em maior risco de eventos adversos com erros de medicações.

A conclusão do artigo traduz o que acontece e o que deve ser feito:

"Parenteral medication errors at the administration stage are common and a serious safety problem in intensive care units. With the increasing complexity of care in critically ill patients, organisational factors such as error reporting systems and routine checks can reduce the risk for such errors".

Esperamos que se revise este erro anunciado na imprensa, de modo que todos os profissionais de saúde pensem em uma estrutura organizacional mais segura, seja nas UTIs como em outros setores do Hospital. Frequentemente, os erros ocorrem por culpa de processos do que por erros individuais.

André Japiassú

THE CHECKLIST

 Esse artigo foi publicado na revista The New Yorker em 2007. O autor começa com a descrição de uma criança de três anos que ficou submersa na água gelada dos Alpes por quase quarenta minutos, sendo resgatada em hipotermia grave e em estado desesperador - foi necessário reaquecimento meticuloso, circulação extracorpórea, monitorização da pressão intracraniana e diálise - e como estamos envolvidos em complexidade dentro da medicina intensiva sem nem ao menos nos darmos conta.

A cada dia, nos EUA, 90.000 pessoas estão internadas em terapia intensiva. Em média, 178 ações são realizadas em cada paciente por dia por médicos e enfermeiros. Se apenas 1% dessas ações for errônea, são cometidos 2 erros/paciente/dia. Em uma conta simples, podemos esperar 180000 erros/dia em pacientes de terapia intensiva nos EUA.

Em Outubro/1935 no Campo Aéreo Wright em Dayton, Ohio, houve um vôo de demonstração do modelo 299 da Boeing - que seria o B-17. A demonstração seria apenas figurativa, porque o avião era tão superior aos concorrentes que era certa a sua compra pelo exército dos EUA. Logo após a decolagem, o avião caiu, matando 2 dos 5 tripulantes, incluindo o piloto. Por que? Porque era tão complexo, tão cheio de comandos e ações, que tornou-se impossível para um piloto dar conta de todas essa complexidade dentro do avião. A Boeing quase foi a falência após esse episódio.

A partir disso, foi instituído um checklist com orientações padronizadas de decolagem, vôo e aterrissagem. Após o início do checklist, os pilotos puderam voar mais de 2.896.819 Km sem um único acidente.

Será que a medicina intensiva já não entrou na sua fase B-17? Quanta complexidade um profissional de saúde pode lidar sem causar erros? E sob pressão, cansaço, stress? Qual o grau de iatrogenia que estamos causando aos nossos pacientes por não adotar práticas padronizadas?

E, apenas para concluir, a menina vítima de hipotermia sobreviveu sem seqüelas - em grande parte, graças a adoção de um recém-instituído checklist para tratamento de pacientes vítimas de hipotermia grave.

Cássia Righy

Variabilidade Controle Glicêmico em Pacientes com Sepse

Ali NA, O'Brian Jr. JM, Dingan K, et al.

Glucose variability and mortality in patients with sepsis.

Crit Care Med; 2008: (published ahead of print)

A hiperglicemia tem se mostrado, em diversos trabalhos, um fator de risco independente para mortalidade em uma miríade de pacientes, incluindo pacientes coronarianos agudos, cirúrgicos de alto risco, sépticos e neurocríticos. O controle glicêmico estrito, por outro lado, embora bastante bem sucedido em pacientes cirúrgicos (principalmente após revascularização miocárdica) e pacientes coronarianos agudos, tem sido criticado principalmente por seu potencial de induzir hipoglicemia, estando este último fator também associado a maior mortalidade.

Outros marcadores de controle glicêmico (além da glicemia média) vem sendo estudados como marcadores de mau prognóstico no paciente crítico - entre eles, a variabilidade da glicemia. Enquanto a variabilidade está associada a pior prognóstico nos pacientes diabéticos ambulatoriais, sendo recentemente proposto como índice gold-standard para o controle glicêmico, seu papel ainda não está bem definido em pacientes gravemente enfermos.

Neste estudo realizado em 1246 pacientes sépticos, os autores reportam que a variabilidade da glicemia é um fator de risco independentemente associado a mortalidade, mesmo quando a glicemia média se mantém em níveis adequados.

Estudos in vitro já demonstraram que grandes oscilações da glicemia podem induzir lesão endotelial e apoptose. Resta, ainda, testar em estudos prospectivos e randomizados se a redução da variabilidade glicêmica, em adição ao controle glicêmico estrito, pode diminuir a mortalidade nos pacientes críticos.

Cássia Righy

Eventos Adversos e Prognóstico na Terapia Intensiva

Dentre os vários aspectos relacionados a segurança do paciente, a prevenção de efeitos adversos (EA) dentro do ambiente de terapia intensiva tem sido alvo de vários estudos recentes. Neste estudo francês que avaliou 3611 pacientes em 12 UTIs, os autores relatam que 39,2% dos pacientes apresentaram pelo menos 1 EA e que o número médio de EA por paciente era de 2,8. Seis EAs foram associados a morte: infecção relacionada ao cateter, bacteremia por outras causas, pneumonia, infecção profunda e/ou de sítio cirúrgico, pneumotórax e sangramento de trato gastrintestinal.

Os achados desse estudo enfatizam ainda mais a necessidade de se criar uma cultura de prevenção dentro de nossas UTIs e tornar a nossa prática diária mais segura para os nossos pacientes.

Cássia Righy