Ventilação não-invasiva no tratamento do edema pulmonar cardiogênico - Artigos Comentados em Medicina Intensiva

Noninvasive Ventilation in Acute Cardiogenic Pulmonary Edema
Gray A, GoodacreS, Newby DE, et al. N Engl J Med 2008; 359:142-151.

Ventilação não invasiva (VNI) parece ser parte importante da terapêutica de pacientes com insuficiência respiratória aguda. Séries de casos e estudos clínicos de pequeno porte já demonstraram seu benefício em pacientes com edema pulmonar cardiogênico. Mas algumas dúvidas permanecem: poderia a VNI precipitar insuficiência coronariana ? Existe diferença de sucesso entre CPAP e VPPI (ou BiPAP) para estes pacientes ?

Um estudo randomizado, aberto e multicêntrico no Reino Unido (23 departamentos de emergência) foi delineado para testar o uso de oxigenioterapia, CPAP (iniciando com 5 cmH2O, podendo chegar a 15) ou BiPAP (IPAP inicial de 8 e EPAP de 4, podendo chegar até 20+10 cmH2O), em pacientes com diagnóstico clínico de edema agudo cardiogênico (ou edema agudo de pulmão por insuficiência cardíaca). Foi avaliada resposta clínica subjetiva (sensação de dispnéia), objetiva (sinais vitais) e gasométrica.

Em relação às características dos pacientes, destacam-se a idade avançada (média de 79 anos), taquipnéia e taquicardia importantes e acidose respiratória (pH médio 7,22). Mais de 60% apresentava doença coronariana previamente. Vemos um grupo de pacientes muito graves.

O tratamento de melhor desempenho foi CPAP: mais pacientes completaram a terapêutica (7% a mais que o grupo BiPAP) e obiveram melhora clínica. BiPAP esteve associado com término precoce da terapia e mudança para tratamento com oxigenioterapia ou CPAP. Mas no grupo convencional (apenas oxigenioterapia), mais pacientes necessitaram intubação traqueal.
Quando se analisa o desempenho da VNI (CPAP ou BiPAP) em relação a oxigenioterapia, não parece haver diferença na sobrevida em 7 ou 30 dias, nem na necessidade de intubação traqueal até 7 dias. A incidência de IAM também foi similar em todos os grupos (e foi alta = 50%).

Concluindo, o benefício da VNI no tratamento do edema pulmonar cardiogênico é sintomático e de curta duração. Não influencia a letalidade a curto e médio prazo. Também não parece haver vantagem do BiPAP sobre a CPAP.

André Japiassú

Noninvasive Ventilation in Acute Respiratory Failure- Standard of care, mas para quem ?

Mais um artigo que reforça que temos grandes evidencias para uso mais disseminado em DPOC e IVE , mas que os critérios de seleção dos pacientes nas demais situações (ALI, pneumonia, imunocomprometidos, desmame...) é a chave do sucesso.

From Critical Care Medicine

Noninvasive Ventilation in Acute Respiratory Failure



Nicholas S. Hill, MD; John Brennan, MD; Erik Garpestad, MD; Stefano Nava, MD


Background: Noninvasive ventilation has assumed an important role in the management of respiratory failure in critical care units, but it must be used selectively depending on the patient's diagnosis and clinical characteristics.
Data: We review the strong evidence supporting the use of noninvasive ventilation for acute respiratory failure to prevent intubation in patients with chronic obstructive pulmonary disease exacerbations or acute cardiogenic pulmonary edema, and in immunocompromised patients, as well as to facilitate extubation in patients with chronic obstructive pulmonary disease who require initial intubation. Weaker evidence supports consideration of noninvasive ventilation for chronic obstructive pulmonary disease patients with postoperative or postextubation respiratory failure; patients with acute respiratory failure due to asthma exacerbations, pneumonia, acute lung injury, or acute respiratory distress syndrome; during bronchoscopy; or as a means of preoxygenation before intubation in critically ill patients with severe hypoxemia.
Conclusion: Noninvasive ventilation has assumed an important role in managing patients with acute respiratory failure. Patients should be monitored closely for signs of noninvasive ventilation failure and promptly intubated before a crisis develops. The application of noninvasive ventilation by a trained and experienced intensive care unit team, with careful patient selection, should optimize patient outcomes.

Ventilação Não Invasiva e Hipoxemia em Pós-operatório

Pressão Positiva Contínua nas Vias Aéreas para Tratamento da Hipoxemia

Pós-Operatória – Um Ensaio Controlado Randomizado

Continous Positive Airway Pressure for Postoperative Hypoxemia – A Randomized Controlled Trial. JAMA. 2005; 293:589-595.

Squadrone V, Coha M, Cerutti E et al.

Contexto: a hipoxemia ocorre em 30% a 50% dos pacientes no pós-operatório de cirurgia abdominal, sendo necessário intubação traqueal para ventilação mecânica em cerca de 10% dos casos, o que sabe-se acarreta aumento da morbidade e mortalidade destes pacientes, além de prolongar o do tempo de internação na UTI e no hospital.

Objetivo: determinar o benefício do uso da pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) quando comparada com o tratamento padrão na prevenção da intubação traqueal e ventilação mecânica em pacientes que desenvolvem hipoxemia aguda no pós-operatório imediato de cirurgia abdominal eletiva de grande porte.

Desenho e local de realização do estudo: estudo randomizado, controlado, não cego, conduzido entre Junho de 2002 e Novembro de 2003 em 15 unidades de terapia intensiva do consórcio Piedmont Intensive Care Units Network da Itália.

Pacientes: pacientes consecutivos que desenvolveram hipoxemia aguda (PaO2/FiO2 <>

Intervenção: pacientes foram randomizados para receber oxigênio através de uma máscara Venturi (n= 104) ou oxigênio e CPAP não invasivo administrados através do uso de um capacete (n= 105).

Medidas e objetivos principais: o objetivo principal foi comparar a incidência de intubação traqueal, e os objetivos secundários foram descrever o tempo de internação na UTI e no hospital, a incidência de pneumonia, infecção e sepse, e a mortalidade hospitalar.

Resultados: os pacientes que receberam CPAP apresentaram uma menor taxa de intubação (1 vs 10%; p = 0,005; risco relativo [RR]= 0,099; intervalo de confiança [IC] de 95%= 0,001-0,76) e menor incidência de pneumonia (2 vs 10%; RR= 0,19; 95% IC= 0,04-0,88; p = 0,02), infecção (3 vs 10%; RR= 0,27; 95% IC= 0,07-0,94; p =0,03), e sepse (2 vs 9%; RR= 0,22; 95% IC= 0,04-0,99; p= 0,03) quando comparados com os pacientes tratados com oxigênio apenas. Pacientes que receberam CPAP ficaram menos dias em UTI (1,4 ±1,6 vs 2,6 ± 4,2; p= 0,09) do que os pacientes tratados somente com oxigênio, porém o tempo de internação hospitalar foi semelhante (15 ±13 vs 17 ±15 dias, respectivamente p = 0,1). Nenhum dos pacientes tratados com oxigênio mais CPAP morreu no hospital, enquanto três pacientes tratados apenas com oxigênio faleceram durante a internação (p =0,12).

Conclusão: CPAP pode reduzir a incidência de intubação traqueal e outras complicações graves em pacientes que desenvolvem hipoxemia após cirurgia abdominal eletiva de grande porte.

Comentários

A hipoxemia é observada em 30% a 50% dos pacientes no pós-operatório de cirurgia abdominal, mesmo quando não há intercorrências cirúrgicas¹. Embora na maioria das vezes o uso de oxigênio e a espirometria incentivada sejam efetivas no tratamento desta condição², cerca de 8% a 10% dos casos podem evoluir para insuficiência respiratória com necessidade de intubação traqueal e ventilação mecânica, levando a um aumento da morbidade e mortalidade, além de prolongar o tempo de internação na unidade de terapia intensiva e no hospital^1-3. O principal responsável para o surgimento da hipoxemia no pós-operatório de cirurgia abdominal é o desequilíbrio da relação ventilação-perfusão, causado por áreas de atelectasia do parênquima pulmonar provocada pelo decúbito dorsal, por uso de altas concentrações de oxigênio, por disfunção diafragmática temporária, pela diminuição do clearence de secreções pulmonares e pela dor^4-5. Vários estudos têm demonstrado que o uso da pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) em pacientes com hipoxemia pós-operatória melhora as trocas gasosas, minimiza a formação de atelectasia e aumenta a capacidade residual funcional^7-10, entretanto não se sabe se essa melhora fisiológica corresponde a uma melhor evolução clínica, como já demonstrada com o uso do CPAP em pacientes com edema pulmonar cardiogênico¹¹, com insuficiência cardíaca congestiva e problemas respiratórios relacionados ao sono¹². Este estudo tem como principal objetivo esclarecer esta questão.

Foram selecionados pacientes sem doenças pulmonares prévias submetidos a laparotomia com tempo de exposição de vísceras superior a 90 minutos que desenvolveram hipoxemia – definida por relação entre a pressão parcial e a fração inspirada de oxigênio (PaO₂/FIO₂) menor ou igual a 300 - após 01 hora respirando com máscara de Venturi com FIO₂ de 30%. Os pacientes foram randomizados em dois grupos e tratados por pelo menos 6 horas consecutivas conforme descrito: o grupo controle recebeu apenas oxigênio com máscara de Venturi e FIO₂ de 50% e o grupo intervenção recebeu CPAP de 7,5 cm H₂O e oxigênio com FIO₂ 50%. O CPAP foi administrado por um gerador de fluxo e válvula expiratória e a aplicada através de capacete. Pacientes com hipercapnia e acidose respiratória, hipoxemia grave, com critérios para Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo, infarto agudo do miocárdio, hipotensão e redução do nível de consciência foram excluídos, na tentativa de se incluir apenas pacientes cujo principal mecanismo de hipoxemia fosse a atelectasia pós-operatória.

A utilização do capacete como interface para administração da CPAP, em valores de 7,5 cmH2O, pode explicar uma baixa taxa de intolerância (4%) quando comparada com estudos prévios (14%) que utilizaram máscara facial¹³. Estudos recentes demonstraram que embora a melhora na capacidade residual funcional e na oxigenação seja semelhante¹⁴, o uso do capacete melhora a tolerância, reduz a incidência de necrose de pele, de distensão gástrica e de irritação ocular, quando comparada à máscara facial¹⁵.

Outro aspecto interessante deste estudo é que os pacientes iniciaram o uso da CPAP assim que a hipoxemia pós-operatória foi detectada e a mantiveram por um período relativamente longo (19 ± 22 horas). A aplicação da CPAP foi interrompida somente após a correção da hipoxemia (persistência ou reversão da hipoxemia foram avalidas a cada 06 horas), ao contrário de outros estudos onde a utilização da CPAP foi tardia ao término da cirurgia¹⁶ ou por curto período de tempo¹⁷.

Os resultados deste estudo mostram que o uso precoce da CPAP de 7,5 cmH2O em pacientes com hipoxemia aguda após cirurgia abdominal eletiva de grande porte é bem tolerado e reduz a necessidade de intubação traqueal, tempo de internação na UTI, incidência de pneumonia, infecção e sepse, com baixo custo e segurança de uso.

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15. Antonelli M, Pennisi MA, Pelosi P, Gregoretti C, Squadrone V, Rocco M, Cecchini L, Chiumello D, Severgnini P, Proietti R, Navalesi P, Conti G. Noninvasive positive pressure ventilation using a helmet in patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease: a feasibility study. Anesthesiology. 2004; 100:16-24.

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Do Volume III da série ATUALIZAÇÃO EM MEDICINA INTENSIVA – ARTIGOS COMENTADOS

Editora Revinter , 2005