PIC ou monitorização clínica no TCE?

A Trial of Intracranial Pressure Monitoring in Traumatic Brain Injury
NEJM - 27/12/2012

O uso de monitor de PIC tem sido considerado "standard of care" no TCE grave apesar de não haver ensaios clínicos randomizados que corroborem o seu uso. Dessa forma, os autores desse estudo se propuseram a realizar um ensaio clínico randomizado que avaliasse o impacto do uso da monitorização da PIC em pacientes com TCE grave.

Como o estudo não poderia ser realizado em um ambiente onde a monitorização da PIC já tenha sido incorporada a prática clínica, uma vez que seria considerado anti-ético, ele foi realizado em locais aonde não se utiliza a PIC de rotina e o estudo poderia representar um ganho no tratamento dos pacientes.

Dessa forma, foram estudados 324 pacientes com idade superior a 13 anos, vítimas de TCE grave em 4 hospitais na Bolívia e 2 no Equador. A conclusão final é que a utilização do monitor de PIC não é superior a avaliação clínica-radiológica sequencial no tratamento dos pacientes com TCE grave.

Entretanto, algumas questões devem ser debatidas:

1) Não há informação no artigo sobre o tratamento pré-hospitalar, ou mesmo do percentual dos pacientes que chegaram ao hospital hipoxêmicos ou hipotensos. Sabemos que apenas um episódio de hipotensão na fase pré-hospitalar dobra a mortalidade dos pacientes com TCE grave;

2) Os pacientes não foram submetidos a reabilitação após a alta do CTI, o que pode ter impactado no desfecho primário, que era uma composição de mortalidade e desfecho funcional em 3 e 6 meses;

3) Os centros evidentemente não tinham experiência com o tratamento da PIC guiada pela monitorização - tanto que foram elegíveis para o trial. O tratamento era guiado pelos guidelines de tratamento da hipertensão intracraniana do Brain Trauma Foundation. Entretanto, ao se analisar a intensidade de tratamento, percedemos que os pacientes que eram submetidos a monitorização clínica + imagem eram mais tratados e recebiam mais salina hipertonica e hiperventilação. Apenas esse dado isolado poderia significar que a PIC previne o super-tratamento, o que já seria um bom resultado a favor da PIC. Entretanto, percebemos que os que utilizam da PIC fazem maior uso de barbitúricos (?!) e menor uso de tratamento de primeira linha, o que é um dado de difícil explicação.

No editorial, o Dr Rooper tece considerações interessantes sobre o porquê de tratarmos a hipertensão intracraniana através de um número arbitrário (> 20mmHg) quando o que realmente importa é o efeito da herniação e compressão do tronco encefálico (o que pode ser percebido pelo exame clínico). Fortemente recomendada a leitura do editorial que acompanha o artigo.

Intreressante considerar que, nos tempos atuais, com toda a discussão sobre monitorização cerebral avançada, ainda não há certeza nem mesmo sobre assuntos mais cotidianos, como a monitorização da PIC. E esse paper, definitivamente, não ajuda muito a lançar luz sobre essa questão. Até o momento, a monitorização da PIC continua a ser considerada "standard of care" no tratamento do TCE grave.

Cássia Righy

How effective are some common treatments for traumatic brain injury?

Ker K, Perel P, Blackhall K, Roberts I. BMJ 2008;337:a865

Neste artigo, os autores mostram que, de 1998 a Janeiro de 2008, não houve grande progresso na pesquisa na área de traumatismo craniano. As intervenções comumentes realizadas em pacientes com TCE (manitol, hiperventilação, barbitúricos e drenagem ventricular externa) não são baseadas em estudos com poder adequado para mostrar reduções na morbi-mortalidade.

O único estudo controlado, randomizado feito neste período de tempo com poder discriminatório adequado foi o CRASH Trial que mostrou a ineficácia e, o que é pior, o potencial iatrogênico de se utilizar corticosteróides na fase aguda do TCE.

A figura acima mostra um resumo com os riscos relativos de morte das intervenções estudadas para o TCE.

Cássia Righy