Design Thinking e Empoderamento do Paciente

"A Patient Directs His Own Care". This story originally appeared in the 2012 IHI Annual Report.

Is “Empowered Dialysis” the Key to Better Outcomes? Ron Shinkman, NEJM Catalyst, 15 Março 2018.

Fontes: http://www.ihi.org/resources/Pages/ImprovementStories/APatientDirectsHisOwnCareFarmanSelfDialysis.aspx; https://catalyst.nejm.org/empowered-self-dialysis-better-outcomes/

"Design thinking"  é o conjunto de métodos e processos para abordar problemas, relacionados a futuras aquisições de informações, análise de conhecimento e propostas de soluções. Outra definição é a capacidade para combinar empatia em um contexto de um problema, de forma a colocar as pessoas no centro do desenvolvimento de um projeto; criatividade para geração de soluções e razão para analisar e adaptar as soluções para o contexto. Este método pode ser aplicado na Saúde, em clínicas e hospitais. 

Uma história recente dá exatamente a perspectiva do método. Ninguém melhor que o paciente, maior interessado na sua própria saúde, para ajudar a gerar soluções. Na Suécia, Christian Farman, um paciente com insuficiência renal crônica conseguiu transplante renal em 2010. Ele era uma pessoa em bom estado geral, praticante de esportes. Após pouco tempo, ele apresentou falha de funcionamento do enxerto. Precisou retornar à clínica de diálise. Ele se sentiu devastado. Ele se deparou com efeitos colaterais frequentes do paciente que dialisa: náuseas, edema, sede extrema. Ele percebeu que havia variação na estratégia de diálise entre enfermeiras na clínica de diálise. Logo ele pediu a uma enfermeira que lhe ensinasse os princípios da diálise, e foi aprendendo não só a se preparar (limpeza da pele, acesso venoso e fístula) como entender a máquina de hemodiálise (ultrafiltração, velocidade/fluxo), além de interpretar resultados de exames laboratoriais. Ele sentia necessidade de ter controle do seu próprio tratamento, e ele conseguiu ficar independente em 5 semanas !

Será muito ousado ou apenas 1 ponto fora da curva ? Não ! A enfermeira Britt-Mari Banck percebeu que poderia fazer o mesmo treinamento para outros pacientes: após pouco tmepo, 60% dos pacientes fazem auto-diálise naquela clínica. Existem 3 estágios de auto-diálise, desde preparo para o procedimento até independência total. Veja abaixo (fonte: https://catalyst.nejm.org/empowered-self-dialysis-better-outcomes/):

O "Design thinking" implica em estágios: imersão no problema, análise e síntese, ideação e prototipagem. Após estas fases, só faltará coragem para aplicar soluções inovadoras.

Será que podemos aplicar em hospitais ? Por exemplo, a presença do familiar junto ao paciente ainda é muito contemplativa, no sentido de ficar ao lado dando suporte emocional. Mas será que os familiares se interessam em ajudar no cuidado ? Será que isto poderia reduzir a carga de trabalho de enfermeiros ou melhorar a segurança durante a hospitalização ? Bom, teríamos de perguntar e engajá-los no problema. Teríamos de olhar em perspectiva diferente para o nosso atual modelo de hospital.

André Japiassú

Tudo junto e misturado: soluções cristaloides e desfecho renal combinado

"Balanced crystalloides versus saline in critically ill adults" - SMART trial. Semler et al, New Engl J Med 2018, on line Feb 27th, 2018.

Depois de estudos entre 2010 e 2014 sobre a melhor forma de reposição volêmica mostrarem que cristaloides são superiores a coloides em relação a custo-benefício, permaneceu a dúvida se salina (soro fisiológico 0,9% - que não tem nada de fisiológico porque tem altas concentrações de sódio e cloro) pode induzir disfunção renal pela hipercloremia.

Ringer lactato e soluções balanceadas novas apresentam concentrações de íons mais equilibradas com o plasma humano. Teoricamente, a manutenção de níveis normais de Cloro pode manter função renal normal.

O estudo desta semana que saiu no mais importante jornal médico do mundo - New England Journal of Medicine - foi realizado em 5 UTIs do centro médico da universidade de Vanderbilt, nos Estados Unidos. A intenção foi comparar reposição de salina versus soluções balanceadas (Ringer lactato ou Plasmalyte) para todos pacientes admitidos nas UTIs, fosse pacientes clínicos ou cirúrgicos. Pacientes com neuropatia aguda ou hipercalemia foram excluídos. O estudo foi randomizado e controlado, mas aberto aos investigadores e equipes das UTIs (não houve cegamento). O desfecho foi combinado: mistura de morte, necessidade de diálise aguda ou elevação persistente de escórias nitrogenadas acima de 200% do basal - todos até 30 dias da inclusão ou alta hospitalar.

O volume administrado médio dos grupos salina vs sol. balanceada foi 1000 ml. As concentrações de cloro e bicarbonato foram significativamente diferentes entre os grupos, como esperado. O desfecho primário combinado foi menor no grupo da sol. balanceada: odds 0,90 (IC 95% 0,82-0,99, p=0,04). Isto significa que o uso de sol. balanceada preferencialmente reduz 1 evento combinado (não necessariamente todos os 3) a cada 94 pacientes tratados. Este efeito foi maior no subgrupo com sepse (14% do total), no qual a mortalidade foi 25,2% versus 29,4% no grupo salina (p=0,02). 

Outros desfechos secundários como dias livres de diálise e de UTI, dias livres de ventilação ou vasopressores, mortalidade em 30 ou 60 dias, foram semelhantes nos 2 grupos.

Mas o estudo tem limitações consideráveis e os autores fizeram referência a estes: feito em 1 único hospital, embora tenha enorme número de pacientes; pacientes de 1 grupo receberam em média 20% de reposição com líquido do grupo contrário; o médico sabia qual solução estava sendo usada porque não houve cegamento. Eu ainda percebi outros 2 pontos preocupantes:

- primeiramente o comitê de ética dispensou os pesquisadores de pedir consentimento informado dos pacientes, mesmo sendo estudo de intervenção;

- associar desfechos em combinação é geralmente passível de crítica e capaz de anular os resultados de uma pesquisa, porque os resultados isolados de mortalidade, uso de diálise e disfunção renal persistente não alcançaram significância estatística. Mesmo juntando os 3 desfechos em combinação, o efeito é a redução de 1% absoluto em mais de 15 mil pacientes observados ! Será difícil perceber o efeito em um caso em particular.

É possível que o efeito possa ser perceptível em grandes populações, principalmente no uso de recursos como diálise; isto pode influenciar gestão clínica populacional (os autores inferem isto na discussão), mas é difícil fazer a recomendação firme que se deve preferir soluções balanceadas em detrimento à salina.

Enfim, quando perguntarem se o uso de soluções balanceadas ao invés de salina traz benefícios no paciente crítico, eu terei que dizer que provavelmente sim, mas será difícil perceber. E se perguntarem se esta conduta tem efeito na disfunção renal ou mortalidade, direi que não separadamente, mas talvez sim "junto e misturado"...

André Japiassú

Quando iniciar hemodiálise na falência renal aguda ? Precoce versus Tardia

“Effect of early vs delayed initiation of renal replacement therapy on mortality of critically ill patients with acute kidney injury – ELAIN randomized clinical trial”. Zarbock et al, JAMA 2016; 315(20):2190-9.

“Initiation strategies for renal-replacement therapy in the intensive care unit – AKIKI study”. Gaudry et al, N Engl J Med 2016; online May 15th.

Há 4 anos um consenso sobre classificação e manuseio de insuficiência renal aguda foi publicado – KDIGO Guideline (Kellum et al, Kidney Int 2012). A disfunção renal foi dividida em 3 níveis, de acordo com a creatinina sérica e o débito urinário. O nível mais avançado (3) é alcançado quando a creatinina aumenta 3 vezes o nível inicial ou creatinina maior que 4,0mg/dl ou ocorre oligúria (menor que 0,3 ml/kg/h por 24 horas ou anúria por 12 horas). Neste nível, já há falência renal e a necessidade de terapia substitutiva (geralmente hemodiálise) é iminente. No entanto, é incerto como iniciar diálise precocemente (alcançando estágios KDIGO 2 ou 3) ou tardiamente (com indicações clássicas – oligoanúria, hipercalemia refratária, acidose metabólica grave ou síndrome urêmica).

Estudos observacionais antes de 2010 apontavam para o benefício de se iniciar precocemente a diálise, porém um estudo observacional de Elseviers e colaboradores conferiu que pacientes com insuficiência renal aguda que são dialisados têm maior mortalidade, o que parece óbvio; porém a diferença de mortalidade se manteve mesmo após ajuste pela gravidade inicial dos pacientes (idade, APACHE II, SOFA e tipo de insuficiência renal).

Embora o início de diálise apenas com indicações clássicas esteja associado com pior prognóstico (Vaara et al, 2014), não parece haver muita influência da diálise mais precoce em estudos observacionais (Clark et al, 2012). Diante destas evidências, 2 estudos clínicos randomizados foram recentemente publicados, com diferença de menos de 7 dias. A randomização separou grupo de pacientes que iniciaram diálise com o alcance de níveis mais avançados de insuficiência renal aguda (KDIGO 2 ou 3) versus outro grupo que só começou diálise com a presença de indicações clássicas. Mas ao invés de fechar a questão, os resultados foram antagônicos, e a dúvida pode persistir.

Quais foram as diferenças entre os 2 estudos?

	AKIKI study	ELAIN study
Seleção de pacientes	KDIGO 3, com ventilação mecânica e/ou vasopressor	KDIGO 2
Gravidade	SAPS 3 = 72-73 pontos	APACHE II = 31-32 pontos
SOFA score	10 pontos	15 pontos
Intervenção	Hemodiálise após KDIGO 3: até 6 horas ou com indicação clássica*	Hemodiálise com KDIGO 2 (até 8 h) ou KDIGO 3 (12 h)/indicação clássica*
Amostra	620 pacientes	231 pacientes
Características	Clínico/cirúrgico	Só cirúrgicos
Desfecho 1ário: Mortalidade	60 dias: 48% vs 49%; Sem diferença de mortalidade	90 dias: 39% vs 55%; Redução de 15% na mortalidade
Outros desfechos	50% no grupo tardio não precisou hemodiálise; grupo tardio teve menor incidência de bacteremia associada a cateter venoso e recuperação mais rápida de diurese	>95% usou hemodiálise; grupo precoce apresentou menor tempo de diálise, tempo de hospitalização e tempo de ventilação
Observação	Mortalidade em 60 dias foi diferente em 3 grupos no final: 37% grupo tardio que não precisou diálise, 48% grupo precoce, 62% grupo tardio que precisou diálise	Níveis significativamente menores de IL-6 e IL-8 após 1 dia de diálise

Indicações clássicas: potássio sérico maior que 6 mEq/L, ureia acima de 200 mg/dl, oligúria menor que 200 ml/12 h ou menor que 400 ml/72 h, edema pulmonar refratário a terapia diurética, pH arterial abaixo de 7,15 por causa metabólica

Como dá para perceber, os 2 estudos são bem diferentes. Os pacientes do estudo ELAIN foram mais graves. Eles dizem que hemodiálise é para pacientes que estão graves. Pacientes que evoluem com indicações clássicas de diálise são os que morrem mais frequentemente. E eu acho que podem ser complementares:

- o estudo AKIKI nos diz que se o paciente desenvolve insuficiência renal aguda com KDIGO 3, mas não tem indicação clássica de diálise, pode haver benefício de mortalidade na conduta expectante (se o paciente não usar diálise e melhorar com tratamento clínico conservador);

- o estudo ELAIN nos diz que se for para iniciar diálise em pacientes que evoluem com KDIGO 2 e estão muito graves, que se faça de maneira precoce.

André Japiassú