quarta-feira, junho 13, 2018

Design Thinking e Empoderamento do Paciente

"A Patient Directs His Own Care". This story originally appeared in the 2012 IHI Annual Report.

Is “Empowered Dialysis” the Key to Better Outcomes? Ron Shinkman, NEJM Catalyst, 15 Março 2018.

Fontes: http://www.ihi.org/resources/Pages/ImprovementStories/APatientDirectsHisOwnCareFarmanSelfDialysis.aspx; https://catalyst.nejm.org/empowered-self-dialysis-better-outcomes/

"Design thinking"  é o conjunto de métodos e processos para abordar problemas, relacionados a futuras aquisições de informações, análise de conhecimento e propostas de soluções. Outra definição é a capacidade para combinar empatia em um contexto de um problema, de forma a colocar as pessoas no centro do desenvolvimento de um projeto; criatividade para geração de soluções e razão para analisar e adaptar as soluções para o contexto. Este método pode ser aplicado na Saúde, em clínicas e hospitais. 

Uma história recente dá exatamente a perspectiva do método. Ninguém melhor que o paciente, maior interessado na sua própria saúde, para ajudar a gerar soluções. Na Suécia, Christian Farman, um paciente com insuficiência renal crônica conseguiu transplante renal em 2010. Ele era uma pessoa em bom estado geral, praticante de esportes. Após pouco tempo, ele apresentou falha de funcionamento do enxerto. Precisou retornar à clínica de diálise. Ele se sentiu devastado. Ele se deparou com efeitos colaterais frequentes do paciente que dialisa: náuseas, edema, sede extrema. Ele percebeu que havia variação na estratégia de diálise entre enfermeiras na clínica de diálise. Logo ele pediu a uma enfermeira que lhe ensinasse os princípios da diálise, e foi aprendendo não só a se preparar (limpeza da pele, acesso venoso e fístula) como entender a máquina de hemodiálise (ultrafiltração, velocidade/fluxo), além de interpretar resultados de exames laboratoriais. Ele sentia necessidade de ter controle do seu próprio tratamento, e ele conseguiu ficar independente em 5 semanas !

Será muito ousado ou apenas 1 ponto fora da curva ? Não ! A enfermeira Britt-Mari Banck percebeu que poderia fazer o mesmo treinamento para outros pacientes: após pouco tmepo, 60% dos pacientes fazem auto-diálise naquela clínica. Existem 3 estágios de auto-diálise, desde preparo para o procedimento até independência total. Veja abaixo (fonte: https://catalyst.nejm.org/empowered-self-dialysis-better-outcomes/):


O "Design thinking" implica em estágios: imersão no problema, análise e síntese, ideação e prototipagem. Após estas fases, só faltará coragem para aplicar soluções inovadoras.

Será que podemos aplicar em hospitais ? Por exemplo, a presença do familiar junto ao paciente ainda é muito contemplativa, no sentido de ficar ao lado dando suporte emocional. Mas será que os familiares se interessam em ajudar no cuidado ? Será que isto poderia reduzir a carga de trabalho de enfermeiros ou melhorar a segurança durante a hospitalização ? Bom, teríamos de perguntar e engajá-los no problema. Teríamos de olhar em perspectiva diferente para o nosso atual modelo de hospital.

André Japiassú

terça-feira, abril 24, 2018

Epidemiologia brasileira da Sepse: análise da performance no SUS

"Epidemiology of sepsis in Brazil: incidence, lethality, costs, and other indicators for Brazilian Unified Health System hospitalizations from 2006 to 2015". Quintano-Neira RA, Hamacher S, Japiassu AM. Plos one 2018:13(4):e0195873.

A mortalidade por Sepse no mundo vem caindo ao longo dos últimos 20 anos: saiu do patamar de 40%-50% para em torno de 20%-25% em países como Estados Unidos, Austrália, França e Alemanha. Ainda é alta (30%-40%) em outros países, como Argentina, China e Colômbia. Mas o Brasil parece não sair do mesmo patamar no mesmo período... Já se sabe que a mortalidade por sepse no Brasil é em torno de 50%, e não muda há pelo menos 15 anos. Os estudos BASES (2004), Sepse Brasil (2006), COSTS (2008) e SPREAD (2017) demonstraram este nível de mortalidade pela Sepse em UTIs brasileiras. A pergunta que ficou é se a mortalidade por Sepse no Brasil está restrita à análise de pacientes nas UTIs, e por isso se mantém mais elevada que outros países. Por exemplo, a taxa de mortalidade norte-americana é de ~ 20%, incluindo todos os casos internados em hospitais; é de se supor que os casos menos graves, com menor mortalidade, não internem necessariamente em UTIs em hospitais de demanda elevada por vagas em UTIs. Por isso, no "mix" de todos os casos a mortalidade se mantém em patamar de 20%.

Tanigushi e cols já haviam demonstraram que a sepse contribui significativamente para mortes no Brasil, com análise de declarações de óbitos entre 2002 e 2010, com progressão da taxa quanto maior a idade. O estudo COSTS também demonstrou que o custo de internação por sepse em 21 hospitais selecionados (boa parte eram privados) se assemelha a de outros países como China e França, mas é bem menor que nos Estados Unidos; os custos foram semelhantes em hospitais privados e públicos, e maiores em pacientes que não sobreviveram.

Mas ainda permanecia lacuna de conhecimento mais profundo sobre análise da Sepse no Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil. Os pacientes brasileiros podem ter acesso a hospitais públicos e privados conveniados ao SUS, criando duplicidade de atendimento. Esta duplicidade ocorre em grandes cidades e capitais; mas não ocorre em cidades menores, onde existem poucos hospitais, públicos ou privados, e há necessidade de convênio com SUS.

Neste estudo epidemiológico, os autores analisaram a base de dados do DATASUS: a SIHSUS contém dados das fichas de Autorização de Internação Hospitalar (AIH) e o Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES) apresenta as características dos todos hospitais brasileiros. O período selecionado foi de 10 anos: 2006 a 2015. Os códigos associados à Sepse foram usados a partir do modelo do Instituto Canadense de Informação de Saúde para análise do CID-10.

Das mais de 115 milhões de internações hospitalares no período, 724 mil (~ 0,6%) foram associadas a códigos de Sepse. A incidência de Sepse aumentou do patamar de 31/100.000 habitantes para 47/100.000 (aumento de 50%). Desde biênio de 2006-2007 até biênio de 2014-2015, a taxa de Sepse como hospitalização aumentou de 0,6% para 1%. Há prevalência discretamente maior em homens (52% de todos casos). A raça não foi discriminada em quase 33% das internações, mas houve aumento em quase todas elas - se bem que o Brasil apresenta incrível miscigenação de raças, e talvez este dado não tenha relevância clínica.

O grupo etário com maior aumento de casos de sepse foi de pacientes muito idosos (> 85 anos): 87%; pacientes entre 65-84 anos tiveram aumento de 72%, enquanto adultos não-idosos tiveram 47%. Crianças e jovens com menos de 18 anos apresentaram incidência quase nula (0,5%). Veja abaixo a figura de incidência e letalidade por extrato de 5 anos de idade.


A mortalidade por 100.000 habitantes aumentou de 13,4 para 23,3 em 10 anos. A letalidade (mortes por casos de Sepse) foi em média 46% no período, aumentando de 42,7% a 51,1% ! A letalidade específica para pacientes internados em UTI foi maior ainda: média de 64%, com aumento de 1,5%-2% a cada 2 anos analisados. Não houve acesso à gravidade dos casos, que seria analisada pelos escores SOFA ou SAPS ou APACHE, o que constitui limitação à esta análise; no entanto, supõe-se que casos mais graves tenham internado em UTI.

A análise dos casos por tipo de hospital revelou que a incidência aumentou em hospitais pequenos, médios ou grandes, e também em públicos e privados. A letalidade foi maior em hospitais de maior porte (51%-63%), que provavelmente atendem a pacientes com maior número de comorbidades ou complicações; porém o aumento da letalidade foi maior em hospitais de menor porte (38%) comparada a de médio porte (29%) e grande porte (16%). Será que hospitais de menor porte também estão internando pacientes de maior complexidade ao longo do tempo ?

O tempo de permanência no hospital foi em média de 9 dias. Quando houve passagem pela UTI (apenas 29% de todos os casos), o tempo de UTI foi de 8 dias. Este tempo de permanência caiu levemente ao longo de 10 anos (2%), mas o tempo de UTI aumentou 5% no mesmo período.

Em relação aos custos, o SUS atribui média de 624 dólares por internação hospitalar de Sepse, com relativa queda nos últimos 4 anos de observação. Admissões que usaram internação em UTI custaram em torno de 1708 dólares. Estes valores estão muito abaixo de outros países, principalmente do 1o mundo.

Por último, os autores fizeram análise de eficiência (tempo de permanência versus letalidade) dos hospitais por porte e tipo público/privado: menor porte apresentou maior eficiência (será que continham casos menos graves ?), enquanto hospitais privados que atendem SUS tinham maior eficiência também, independente do porte. Hospitais de pequeno e médio porte tiveram tempo de internação em torno de 6 a 8 dias, enquanto maior porte tiveram 10-12 dias. Hospitais públicos apresentaram tempo de hospitalização maior (35%) e maior custo por hospitalização (12%). Embora a diária tenha sido maior em hospitais privados (U$ 94) que públicos (U$ 90), a diferença de custo parece estar relacionada basicamente ao maior tempo de hospitalização em hospitais públicos (a relação entre tempo de permanência no hospital e na UTI com custos apresentou forte correlação estatística). A mortalidade foi 55% em públicos e 37% em privados. Esta diferença não se explicou pela idade dos pacientes, que era similar entre os 2 tipos de hospitais (44,8 vs 45,7 anos). Assim como a disponibilidade de leitos de UTI foi similar entre os 2 tipos também (6% vs 5,5%).

Concluindo, a incidência de sepse no Sistema Único de Saúde no Brasil aumentou 50% em 10 anos. A letalidade foi em média de 46%, muito maior nos idosos, e com aumento relativo no período de 2006 a 2015. Os custos da internações por Sepse no SUS é muito menor que outros países com maior eficiência no manuseio de pacientes com Sepse.

Torçamos por melhores dias e por política de Saúde para Sepse para nosso país.

André Japiassú

domingo, abril 15, 2018

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Flávio E. Nácul

TOXICIDADE POR CLORO

Vários estudos recentes tem demonstrado que a presença hipercloremia no paciente crítico está associada a acidose metabólica, vasoconstrição da artéria renal, disfunção renal, aumento na produção de NO e hipotensão arterial.

Flávio E. Nácul

terça-feira, março 13, 2018

Visita na UTI: cheia de restrições e exceções

Visitation policies and practices in US ICUs. Liu et al. Critical Care 2013, 17:R71

A visitação de pacientes graves em UTI é motivo de controvérsia em todos os hospitais, e as condutas são heterogêneas entre diferentes unidades no mesmo hospital, e mesmo diferentes profissionais na mesma UTI. As características de cada unidade podem influenciar a política de visitação: por exemplo, unidades de maior permanência tendem a serem mais liberais, ou mesmo a região geográfica ou aspectos culturais podem influenciar o horário e a liberação de visitantes.

Este artigo americano teve como objetivo se as características dos hospitais influencia a visitação familiar. Foi um survey de 606 hospitais nos EEUU entre 2008 e 2009, com análise de estrutura hospitalar e dos times das UTIs e características das restrições de visitas.

Os resultados mostraram que leitos de UTIs são cerca de 12% dos leitos dos hospitais; 62% têm coordenador da UTI e 39% têm enfermeiro especialista; apenas 10% são abertos 24 h à visitas; quase todos (>90%) abrem exceção às restrições caso-a-caso. Veja abaixo:

Restrições à visita
Hospitais
Permitem exceções
Qualquer restrição
90%
95%
Restrição de horas
80%
83%
Restrição de duração
39%
45%
Restrição de número de pessoas
67%
75%
Restrição de idade do visitante
64%
67%
Restrição de visitante familiar exclusivo
24%
27%

A maioria das UTIs (90%) determinam restrições às visitas. Hospitais menores e da região Meio-Oeste são mais liberais. Restrições de número de horas, da duração da visita, de número de pessoas, de familiares ou não-familiares, e da idade do visitante são muito comuns. As outras características hospitalares aparentemente não têm relação com restrições de visita.

O que mais me chama a atenção é que mais de 90% das UTIs permitem exceções a todas as regras (principalmente para o paciente mais grave).

Ou seja, existem regras sim para a visitação de pacientes em UTIs; mas exceções são quase tão comuns quanto a frequência das restrições impostas.

André Japiassú

quinta-feira, março 01, 2018

Tudo junto e misturado: soluções cristaloides e desfecho renal combinado

"Balanced crystalloides versus saline in critically ill adults" - SMART trial. Semler et al, New Engl J Med 2018, on line Feb 27th, 2018.

Depois de estudos entre 2010 e 2014 sobre a melhor forma de reposição volêmica mostrarem que cristaloides são superiores a coloides em relação a custo-benefício, permaneceu a dúvida se salina (soro fisiológico 0,9% - que não tem nada de fisiológico porque tem altas concentrações de sódio e cloro) pode induzir disfunção renal pela hipercloremia.

Ringer lactato e soluções balanceadas novas apresentam concentrações de íons mais equilibradas com o plasma humano. Teoricamente, a manutenção de níveis normais de Cloro pode manter função renal normal.

O estudo desta semana que saiu no mais importante jornal médico do mundo - New England Journal of Medicine - foi realizado em 5 UTIs do centro médico da universidade de Vanderbilt, nos Estados Unidos. A intenção foi comparar reposição de salina versus soluções balanceadas (Ringer lactato ou Plasmalyte) para todos pacientes admitidos nas UTIs, fosse pacientes clínicos ou cirúrgicos. Pacientes com neuropatia aguda ou hipercalemia foram excluídos. O estudo foi randomizado e controlado, mas aberto aos investigadores e equipes das UTIs (não houve cegamento). O desfecho foi combinado: mistura de morte, necessidade de diálise aguda ou elevação persistente de escórias nitrogenadas acima de 200% do basal - todos até 30 dias da inclusão ou alta hospitalar.

O volume administrado médio dos grupos salina vs sol. balanceada foi 1000 ml. As concentrações de cloro e bicarbonato foram significativamente diferentes entre os grupos, como esperado. O desfecho primário combinado foi menor no grupo da sol. balanceada: odds 0,90 (IC 95% 0,82-0,99, p=0,04). Isto significa que o uso de sol. balanceada preferencialmente reduz 1 evento combinado (não necessariamente todos os 3) a cada 94 pacientes tratados. Este efeito foi maior no subgrupo com sepse (14% do total), no qual a mortalidade foi 25,2% versus 29,4% no grupo salina (p=0,02). 

Outros desfechos secundários como dias livres de diálise e de UTI, dias livres de ventilação ou vasopressores, mortalidade em 30 ou 60 dias, foram semelhantes nos 2 grupos.

Mas o estudo tem limitações consideráveis e os autores fizeram referência a estes: feito em 1 único hospital, embora tenha enorme número de pacientes; pacientes de 1 grupo receberam em média 20% de reposição com líquido do grupo contrário; o médico sabia qual solução estava sendo usada porque não houve cegamento. Eu ainda percebi outros 2 pontos preocupantes:

- primeiramente o comitê de ética dispensou os pesquisadores de pedir consentimento informado dos pacientes, mesmo sendo estudo de intervenção;

- associar desfechos em combinação é geralmente passível de crítica e capaz de anular os resultados de uma pesquisa, porque os resultados isolados de mortalidade, uso de diálise e disfunção renal persistente não alcançaram significância estatística. Mesmo juntando os 3 desfechos em combinação, o efeito é a redução de 1% absoluto em mais de 15 mil pacientes observados ! Será difícil perceber o efeito em um caso em particular.

É possível que o efeito possa ser perceptível em grandes populações, principalmente no uso de recursos como diálise; isto pode influenciar gestão clínica populacional (os autores inferem isto na discussão), mas é difícil fazer a recomendação firme que se deve preferir soluções balanceadas em detrimento à salina.

Enfim, quando perguntarem se o uso de soluções balanceadas ao invés de salina traz benefícios no paciente crítico, eu terei que dizer que provavelmente sim, mas será difícil perceber. E se perguntarem se esta conduta tem efeito na disfunção renal ou mortalidade, direi que não separadamente, mas talvez sim "junto e misturado"...

André Japiassú

quarta-feira, fevereiro 14, 2018

BICARBONATO DE SODIO E ACETILCISTEINA NA PREVENÇÃO DE NEFROPATIA POR CONTRASTE

Weisbord  SD: NEJM 2018, 378: 603-14

Estudo com 5177 pacientes com alto risco para nefropatia por contraste que foram submetidos à estudo angiográfico não demonstrou benefício do bicarbonato de sódio sobre NaCl 0,9% e de acetil-cisteína sobre placebo na sua prevenção.

Flávio E. Nácul



Como evitar sangramento digestivo no paciente grave com nutrição enteral: com ou sem medicamentos ?

"Stress ulcer prophylaxis in intensive care unit patients receiving enteral nutrition: a systematic review and meta-analysis". Huang et al, Crit Care 2018; 22:20.

A profilaxia contra estresse gástrico medicamentosa faz parte de pacotes de prevenção de complicações em vários hospitais do mundo. Esta profilaxia é especialmente útil em pacientes mas graves, principalmente em ventilação mecânica e com discrasia sanguínea (Cook et al, NEJM 1994). Usa-se bloqueadores de receptores H2 (bloqH2) e inibidores de bomba de prótons (IBP), com certa preferência para este último grupo, que consegue deixar o pH gástrico maior e teoricamente reduz o risco de sangramento grave.

Recentemente, a eficácia desta profilaxia tem sido posta em julgamento, porque os medicamentos não são isentos de eventos adversos, como pneumonia nosocomial, doença por Clostridium difficile, delirium e má absorção de medicações por via digestiva, entre outras interações medicamentosas potenciais.

Existe dúvida se a alimentação por via digestiva consegue ser tão eficaz quanto estas medicações. Segundo revisão do site Uptodate(R) do início de 2017, o melhor custo-benefício é o uso de IBP por via enteral, seguido de bloqH2 via venosa e por último IBP via venosa. Esta revisão aponta que o uso de alimentação enteral pode ser protetora, mas as evidências são insuficientes para recomendá-la com este objetivo.

Huang e colaboradores realizaram revisão sistemática entre 3 bases de dados (Pubmed, Embase e Cochrane) de 1994 até set/2017. Apenas 7 trabalhos continham informações sobre medicamentos profiláticos e nutrição enteral (total 889 pacientes). Houve heterogeneidade entre os estudos, com comparação de dieta com placebo, com bloqH2, sucralfato ou IBP.

Não houve diferença na incidência de sangramento digestivo entre pacientes com nutrição enteral que receberam ou não profilaxia medicamentosa (RR 0,8, IC 95% 0,5 a 1,3, p=0,96). Também não houve diferença em outros desfechos como mortalidade hospitalar, PAV, infecção por C difficile, tempo de de ventilação ou UTI.


A conclusão do trabalho é de que o uso de medicamentos profiláticos contra estresse gástrico em pacientes que já recebem nutrição enteral aparentemente não têm benefício em reduzir sangramento, mortalidade ou complicações como infecção por C difficile (exceto PAV). No entanto, ainda permanecemos com a pergunta se a nutrição enteral reduz risco de sangramento, ou a medicação profilática tem baixa eficácia. Esta revisão não consegue separar estas 2 dúvidas ainda, e os autores reconhecem esta limitação. Entretanto, será impossível realizar um trabalho controlado que compare a administração ou não de dieta enteral para se observar a incidência de sangramento ou outros desfechos.

De qualquer maneira, o uso da profilaxia contra estresse gástrico ainda se mantém como rotina nos pacientes mais graves, aumentando a dúvida quanto à eficácia desta terapia.

André Japiassú

sábado, janeiro 27, 2018

Corticoide na Sepse: a volta dos que não foram

Adjunctive Glucocorticoid Therapy in Patients with Septic Shock. Venkatesh et al, N Engl J Med 2018; online 19/Jan/2018.

Suponhamos que estamos vendo um paciente na UTI, que internou com pneumonia comunitária, desenvolveu insuficiência respiratória aguda e choque. Após as 1as medidas terapêuticas obrigatórias (antibiótico precoce e correto, reposição volêmica, vasopressor para manter PAM > 65 mmHg, ECO para avaliar função cardíaca e inotrópico), o paciente mantém choque e perfusão periférico deficiente. Você espera por algumas horas (6, 8, 12 ou 24, a seu gosto) e o paciente ainda precisando de maiores doses de vasopressor. Você vai iniciar corticoide ? Vejamos numa imaginária linha do tempo:

- 1970 a 1987: talvez, com doses altas (tipo pulso);
- 1987 a 1998: não, doses elevadas de corticoide aumentam mortalidade;
- 1998 a 2008: sim ! parece que doses moderadas reduzem morte, principalmente se o paciente tem disfunção adrenal;
- 2008 a 2017: talvez, mas o estudo CORTICUS (2008) botou pá-de-cal no corticoide; Surviving Sepsis Campaign lavou as mãos e diz que a indicação é fraca.

Pois é. Tudo muda no mundo. Criticos se separaram em céticos e fiéis do corticoide. Alguns afirmaram que o CORTICUS (Sprung 2008) não selecionou corretamente os pacientes (tamanho amostral não foi cumprido), e mantinha terapia com hidrocortisona por um tempo muito além do necessário (11 dias), gerando complicações como hiperglicemia e superinfecções.

O estudo ADRENAL, idealizado e mantido pela ANZICS, foi publicado para tentar reduzir estas críticas e mostrar o real efeito da terapia. Eles já fizeram vários trabalhos definidores, como o SAFE que demonstrou que albumina não aumenta mortalidade, e é apenas semelhante a salina para reposição volêmica no paciente grave.

O ADRENAL foi randomizado, controlado e duplo-cego, com amostra de quase 3800 pacientes, em UTIs de 5 países (predominantemente Austrália, Nova Zelândia e Reino Unido). Os pacientes incluídos tinham necessariamente suspeita/confirmação de infecção, SIRS >= 2 pontos, ventilação mecânica e vasopressor por mais de 4 horas. Excluiu-se usuários de corticoide previamente ao estudo e também etomidato. Houve perda de menos de 5% dos pacientes por falta de consentimento ou follow-up. A população do estudo é típica de uma UTI geral, com idade média de 62 anos, 2/3 dos pacientes clínicos, com pneumonia como principal sítio de infecção. Os pacientes receberam hidrocortisona 200mg/dia em infusão contínua, em média 20 horas após início do choque e mantido por 7 dias ou até alta/óbito na UTI.

O uso de corticoide no choque séptico não alterou estatisticamente a mortalidade em 90 dias (27,9% vs 28,8%). Porém alguns desfechos secundários foram beneficiados com o uso de hidrocortisona:
- reversão do choque (1 dia a menos): já havia sido demonstrado em vários estudos;
- tempo de UTI (2 dias a menos);
- tempo de ventilação mecânica (1 dia a menos);
- menor uso de transfusão de hemácias (20% a menos).

Outro dado interessante é que eventos adversos como infecções fúngicas e bacteremias não foram diferentes entre os grupos (diferentemente do CORTICUS de 2008). O total de eventos adversos foi 1,1% no grupo corticoide vs 0,3% no grupo controle.

Outras diferenças para estudos antigos foram: não se usou fludrocortisona, não houve retirada gradual de corticoide e não se testou função adrenal (teste com ACTH).

O estudo concluiu que o uso de corticoide em choque séptico não altera a mortalidade em 90 dias. Mas minha impressão é que pode ser pouco parar nesta afirmação: há benefícios em reversão do choque e redução de tempo de ventilação e permanência significativos. Este estudo é provavelmente definitivo neste assunto e indica o lugar certo e justo do corticoide na sepse: no choque, nas primeiras 24 horas, por no máximo 7 dias. Mas não era assim que nós vínhamos usando nestes últimos anos ? Parece até filme de zumbis: voltando de onde nunca saíram.

André Japiassú