quarta-feira, fevereiro 14, 2018

BICARBONATO DE SODIO E ACETILCISTEINA NA PREVENÇÃO DE NEFROPATIA POR CONTRASTE

Weisbord  SD: NEJM 2018, 378: 603-14

Estudo com 5177 pacientes com alto risco para nefropatia por contraste que foram submetidos à estudo angiográfico não demonstrou benefício do bicarbonato de sódio sobre NaCl 0,9% e de acetil-cisteína sobre placebo na sua prevenção.

Flávio E. Nácul



Como evitar sangramento digestivo no paciente grave com nutrição enteral: com ou sem medicamentos ?

"Stress ulcer prophylaxis in intensive care unit patients receiving enteral nutrition: a systematic review and meta-analysis". Huang et al, Crit Care 2018; 22:20.

A profilaxia contra estresse gástrico medicamentosa faz parte de pacotes de prevenção de complicações em vários hospitais do mundo. Esta profilaxia é especialmente útil em pacientes mas graves, principalmente em ventilação mecânica e com discrasia sanguínea (Cook et al, NEJM 1994). Usa-se bloqueadores de receptores H2 (bloqH2) e inibidores de bomba de prótons (IBP), com certa preferência para este último grupo, que consegue deixar o pH gástrico maior e teoricamente reduz o risco de sangramento grave.

Recentemente, a eficácia desta profilaxia tem sido posta em julgamento, porque os medicamentos não são isentos de eventos adversos, como pneumonia nosocomial, doença por Clostridium difficile, delirium e má absorção de medicações por via digestiva, entre outras interações medicamentosas potenciais.

Existe dúvida se a alimentação por via digestiva consegue ser tão eficaz quanto estas medicações. Segundo revisão do site Uptodate(R) do início de 2017, o melhor custo-benefício é o uso de IBP por via enteral, seguido de bloqH2 via venosa e por último IBP via venosa. Esta revisão aponta que o uso de alimentação enteral pode ser protetora, mas as evidências são insuficientes para recomendá-la com este objetivo.

Huang e colaboradores realizaram revisão sistemática entre 3 bases de dados (Pubmed, Embase e Cochrane) de 1994 até set/2017. Apenas 7 trabalhos continham informações sobre medicamentos profiláticos e nutrição enteral (total 889 pacientes). Houve heterogeneidade entre os estudos, com comparação de dieta com placebo, com bloqH2, sucralfato ou IBP.

Não houve diferença na incidência de sangramento digestivo entre pacientes com nutrição enteral que receberam ou não profilaxia medicamentosa (RR 0,8, IC 95% 0,5 a 1,3, p=0,96). Também não houve diferença em outros desfechos como mortalidade hospitalar, PAV, infecção por C difficile, tempo de de ventilação ou UTI.


A conclusão do trabalho é de que o uso de medicamentos profiláticos contra estresse gástrico em pacientes que já recebem nutrição enteral aparentemente não têm benefício em reduzir sangramento, mortalidade ou complicações como infecção por C difficile (exceto PAV). No entanto, ainda permanecemos com a pergunta se a nutrição enteral reduz risco de sangramento, ou a medicação profilática tem baixa eficácia. Esta revisão não consegue separar estas 2 dúvidas ainda, e os autores reconhecem esta limitação. Entretanto, será impossível realizar um trabalho controlado que compare a administração ou não de dieta enteral para se observar a incidência de sangramento ou outros desfechos.

De qualquer maneira, o uso da profilaxia contra estresse gástrico ainda se mantém como rotina nos pacientes mais graves, aumentando a dúvida quanto à eficácia desta terapia.

André Japiassú

sábado, janeiro 27, 2018

Corticoide na Sepse: a volta dos que não foram

Adjunctive Glucocorticoid Therapy in Patients with Septic Shock. Venkatesh et al, N Engl J Med 2018; online 19/Jan/2018.

Suponhamos que estamos vendo um paciente na UTI, que internou com pneumonia comunitária, desenvolveu insuficiência respiratória aguda e choque. Após as 1as medidas terapêuticas obrigatórias (antibiótico precoce e correto, reposição volêmica, vasopressor para manter PAM > 65 mmHg, ECO para avaliar função cardíaca e inotrópico), o paciente mantém choque e perfusão periférico deficiente. Você espera por algumas horas (6, 8, 12 ou 24, a seu gosto) e o paciente ainda precisando de maiores doses de vasopressor. Você vai iniciar corticoide ? Vejamos numa imaginária linha do tempo:

- 1970 a 1987: talvez, com doses altas (tipo pulso);
- 1987 a 1998: não, doses elevadas de corticoide aumentam mortalidade;
- 1998 a 2008: sim ! parece que doses moderadas reduzem morte, principalmente se o paciente tem disfunção adrenal;
- 2008 a 2017: talvez, mas o estudo CORTICUS (2008) botou pá-de-cal no corticoide; Surviving Sepsis Campaign lavou as mãos e diz que a indicação é fraca.

Pois é. Tudo muda no mundo. Criticos se separaram em céticos e fiéis do corticoide. Alguns afirmaram que o CORTICUS (Sprung 2008) não selecionou corretamente os pacientes (tamanho amostral não foi cumprido), e mantinha terapia com hidrocortisona por um tempo muito além do necessário (11 dias), gerando complicações como hiperglicemia e superinfecções.

O estudo ADRENAL, idealizado e mantido pela ANZICS, foi publicado para tentar reduzir estas críticas e mostrar o real efeito da terapia. Eles já fizeram vários trabalhos definidores, como o SAFE que demonstrou que albumina não aumenta mortalidade, e é apenas semelhante a salina para reposição volêmica no paciente grave.

O ADRENAL foi randomizado, controlado e duplo-cego, com amostra de quase 3800 pacientes, em UTIs de 5 países (predominantemente Austrália, Nova Zelândia e Reino Unido). Os pacientes incluídos tinham necessariamente suspeita/confirmação de infecção, SIRS >= 2 pontos, ventilação mecânica e vasopressor por mais de 4 horas. Excluiu-se usuários de corticoide previamente ao estudo e também etomidato. Houve perda de menos de 5% dos pacientes por falta de consentimento ou follow-up. A população do estudo é típica de uma UTI geral, com idade média de 62 anos, 2/3 dos pacientes clínicos, com pneumonia como principal sítio de infecção. Os pacientes receberam hidrocortisona 200mg/dia em infusão contínua, em média 20 horas após início do choque e mantido por 7 dias ou até alta/óbito na UTI.

O uso de corticoide no choque séptico não alterou estatisticamente a mortalidade em 90 dias (27,9% vs 28,8%). Porém alguns desfechos secundários foram beneficiados com o uso de hidrocortisona:
- reversão do choque (1 dia a menos): já havia sido demonstrado em vários estudos;
- tempo de UTI (2 dias a menos);
- tempo de ventilação mecânica (1 dia a menos);
- menor uso de transfusão de hemácias (20% a menos).

Outro dado interessante é que eventos adversos como infecções fúngicas e bacteremias não foram diferentes entre os grupos (diferentemente do CORTICUS de 2008). O total de eventos adversos foi 1,1% no grupo corticoide vs 0,3% no grupo controle.

Outras diferenças para estudos antigos foram: não se usou fludrocortisona, não houve retirada gradual de corticoide e não se testou função adrenal (teste com ACTH).

O estudo concluiu que o uso de corticoide em choque séptico não altera a mortalidade em 90 dias. Mas minha impressão é que pode ser pouco parar nesta afirmação: há benefícios em reversão do choque e redução de tempo de ventilação e permanência significativos. Este estudo é provavelmente definitivo neste assunto e indica o lugar certo e justo do corticoide na sepse: no choque, nas primeiras 24 horas, por no máximo 7 dias. Mas não era assim que nós vínhamos usando nestes últimos anos ? Parece até filme de zumbis: voltando de onde nunca saíram.

André Japiassú

terça-feira, agosto 22, 2017

Sem ordem e sem progresso: Mortalidade da Sepse nas UTIs do Brasil

"The epidemiology of sepsis in Brazilian intensive care units (Sepsis Prevalence Assessment Database, SPREAD): an observational study. Machado FR, Cavalcanti AB, Bozza FA, et al. Lancet Infect Dis 2017; online Aug 17th.

Existem poucos estudos sobre epidemiologia e fatores organizacionais de pacientes sépticos em nações com menor grau de desenvolvimento. Frequentemente aplicamos ou extrapolamos números e chances de casos e sobrevivência com base em estudos americanos ou europeus. Por exemplo, calcula-se cerca de 750.000 casos de sepse nos Estados Unidos em estudo publicado em 2001 (população com sepse entre 1996 e 2000); a população americana era de cerca de 300 milhões na época. Hoje em dia, a população americana está em torno de 400 milhões de habitantes, e extrapolamos para ~ 1 milhão de casos de sepse por ano. É difícil extrapolar para o Brasil: temos a metade da população de habitantes, mas estimamos que há maior número de casos de sepse proporcionalmente (talvez o chamado "risco Brasil").

Por isso, precisamos de estimativas nacionais, com qualidade. O estudo SPREAD foi transversal, em UTIs de todas as regiões brasileiras, com equilíbrio entre extratos populacionais de capitais e cidades interioranas, hospitais públicos e privados, tamanho das UTIs (com menos ou mais de 10 leitos). A abrangência foi de 1690 UTIs de pacientes adultos, com cerca de 19 mil leitos de UTIs.

As UTIs randomizadas para participar do estudo foram escolhidas a partir do censo de UTIs feito pela AMIB em 2010. Elas foram contactadas (N=368) e no final 277 foram incluídas. 227 UTIs enviaram dados de 2632 pacientes internados no dia do estudo nas UTIs. E 794 pacientes tinham sepse e foram acompanhados até o desfecho hospitalar.

As principais diferenças entre sobreviventes e não-sobreviventes foram:
- Menor disponibilidade de recursos (ventiladores, cateteres venosos e arteriais, bombas infusoras, etc): 66% vs 53%;
- Idade: 61 vs 68 anos;
- Choque séptico: 60% de mortalidade (lembrando que foi 65% no Sepse Brasil publicado em 2006);
- Infecções hospitalares: 61% vs 41% comunitárias
- Procedência do andar ou UTI;
- Tempo maior que 6 horas do diagnóstico da sepse até internação na UTI;
- Controle inadequado do foco: 71% mortalidade;
- Antibiótico após 1 hora ou sem aderência ao pacote de 6 horas: 62% mortalidade.

Os destaques do estudo são:
- Trabalho com georreferência: afasta o viés de seleção que houve em outros estudos com centros de estudo voluntários;
- 30% dos leitos desta amostra representativa de UTIs brasileiras estavam ocupados por pacientes com sepse;
- A mortalidade foi igual em hospitais públicos e privados; a disponibilidade de recursos e a aderência ao pacote de 6 horas foram mais determinantes para o desfecho;
- A aderência ao pacote de 6 horas é péssimo (20%) - estudo espanhol de Ferrer et al tinha 40% em 2008 e outro estudo de rede de hospitais brasileiros tinha 55% de aderência - e isso parece influenciar a chance de se viver ou não;
- Há pouca diferença de mortalidade entre pacientes com aderência a antibióticos em até 1 hora e o pacote completo de 6 horas;
- Finalmente, a incidência de infecções hospitalares foi enorme (290 por 100 mil habitantes), com 60% das sepses sendo originárias na própria UTI.

Concluindo, temos um cenário assustador para a sepse no Brasil. Independente da natureza do hospital, a escassez de recursos e a falta de aderência ao pacote de tratamento (principalmente antibioticoterapia precoce) estão associados à mortalidade de 56%. Não há ordem nos nossos hospitais para melhorar a aderência aos protocolos e a segurança do paciente. Este resultado é semelhante aos estudos de mais de 10 anos atrás (BASES e Sepse Brasil), traduzindo a falta de progresso na síndrome infecciosa que é responsável pela ocupação de 30% das UTIs brasileiras. Ou seja, sem ordem, nem progresso.

André Japiassú

quarta-feira, julho 05, 2017

HOSPITAIS DE ALTO VOLUME

Inúmeros trabalhos tem demonstrado que hospitais de alto volume para determinados procedimentos apresentam melhor desempenho que hospitais de médio e baixo volume. São considerados altos volume números superiores a  500 cirurgias cardíacas, 400 angioplastias, 9 transplantes cardíacos ou ainda 30 cirurgias para aneurisma cerebral por ano.

Flávio E.Nácul

terça-feira, junho 27, 2017

HIPERÓXIA PRODUZ INFLAMAÇÃO NOS PULMÕES

Helmerhorst HJF : Hyperoxia provokes a time- and dose-dependent inflammatory response in mechanically ventilated mice, irrespective of tidal volumes. Intensive Care Medicine Experimental 2017, 5:27

Trabalho experimental mostra que a presença de hiperoxia durante a ventilação mecânica produz uma resposta inflamatória nos pulmões.

Flávio E. Nácul

JORNADA DE INVERNO DA SOTIERJ 2017

Local: Hotel Vale Real Itaipava/Petrópolis - RJ

Data: 30 de junho e 01 de julho de 2017 (sexta e sábado)

Convidados: Nelson Akamine, Álvaro Réa, Ricardo Falcão.

Medicina, Enfermagem, Fisioterapia, Fonoaudiologia, Psicologia

Informações: http://www.sotierj.org.br

domingo, junho 25, 2017

EFEITOS ADVERSOS DA METOCLOPRAMIDA

A metoclopramida é uado em medicina intensiva como anti-emético e pró-cinético. Seu mecanismo de ação inclui o antagonista dopaminérgico (D2) e agonismo serotoninérgico (HTR4). Pode causar discinesia, acatisia, distonia, tremores, convulsão, hipertonia e arritmias cardíacas. 


Flávio E. Nácul

sábado, junho 24, 2017

781 MIL VISUALIZAÇÕES

O nosso blog já ultrapassou a marca de 781 mil visualizações. Atualmente conta com 299 seguidores. Os países que mais nos visualizam são o Brasil (primeiro lugar), Estados Unidos, Portugal, Alemanha e Rússia.

Grande abraço,

Flávio E. Nácul

REVISÃO DE CLÍNICA MÉDICA: SÍNDROME CARCINÓIDE

A síndrome carcinóide é caracterizada pela tríade 1) rubor facial 2) broncoconstrição e  3) diarréia causada por um tumor carcinóide.

Flávio E. Nácul