Como evitar sangramento digestivo no paciente grave com nutrição enteral: com ou sem medicamentos ?

"Stress ulcer prophylaxis in intensive care unit patients receiving enteral nutrition: a systematic review and meta-analysis". Huang et al, Crit Care 2018; 22:20.

A profilaxia contra estresse gástrico medicamentosa faz parte de pacotes de prevenção de complicações em vários hospitais do mundo. Esta profilaxia é especialmente útil em pacientes mas graves, principalmente em ventilação mecânica e com discrasia sanguínea (Cook et al, NEJM 1994). Usa-se bloqueadores de receptores H2 (bloqH2) e inibidores de bomba de prótons (IBP), com certa preferência para este último grupo, que consegue deixar o pH gástrico maior e teoricamente reduz o risco de sangramento grave.

Recentemente, a eficácia desta profilaxia tem sido posta em julgamento, porque os medicamentos não são isentos de eventos adversos, como pneumonia nosocomial, doença por Clostridium difficile, delirium e má absorção de medicações por via digestiva, entre outras interações medicamentosas potenciais.

Existe dúvida se a alimentação por via digestiva consegue ser tão eficaz quanto estas medicações. Segundo revisão do site Uptodate(R) do início de 2017, o melhor custo-benefício é o uso de IBP por via enteral, seguido de bloqH2 via venosa e por último IBP via venosa. Esta revisão aponta que o uso de alimentação enteral pode ser protetora, mas as evidências são insuficientes para recomendá-la com este objetivo.

Huang e colaboradores realizaram revisão sistemática entre 3 bases de dados (Pubmed, Embase e Cochrane) de 1994 até set/2017. Apenas 7 trabalhos continham informações sobre medicamentos profiláticos e nutrição enteral (total 889 pacientes). Houve heterogeneidade entre os estudos, com comparação de dieta com placebo, com bloqH2, sucralfato ou IBP.

Não houve diferença na incidência de sangramento digestivo entre pacientes com nutrição enteral que receberam ou não profilaxia medicamentosa (RR 0,8, IC 95% 0,5 a 1,3, p=0,96). Também não houve diferença em outros desfechos como mortalidade hospitalar, PAV, infecção por C difficile, tempo de de ventilação ou UTI.

A conclusão do trabalho é de que o uso de medicamentos profiláticos contra estresse gástrico em pacientes que já recebem nutrição enteral aparentemente não têm benefício em reduzir sangramento, mortalidade ou complicações como infecção por C difficile (exceto PAV). No entanto, ainda permanecemos com a pergunta se a nutrição enteral reduz risco de sangramento, ou a medicação profilática tem baixa eficácia. Esta revisão não consegue separar estas 2 dúvidas ainda, e os autores reconhecem esta limitação. Entretanto, será impossível realizar um trabalho controlado que compare a administração ou não de dieta enteral para se observar a incidência de sangramento ou outros desfechos.

De qualquer maneira, o uso da profilaxia contra estresse gástrico ainda se mantém como rotina nos pacientes mais graves, aumentando a dúvida quanto à eficácia desta terapia.

André Japiassú

Úlcera de Estresse Gástrico: repensando a profilaxia

STRESS ULCER PROPHYLAXIS IN THE NEW MILLENNIUM, by Paul E. Marik
ICU Director 2010: 1; 12

A profilaxia da úlcera gástrica por estresse é hoje amplamente difundida dentro da prática médica. Estima-se que 52% dos pacientes admitidos nas enfermarias fazem algum tipo de profilaxia, enquanto as taxas dentro da terapia intensiva chegam a 90%. Apesar desses números, faltam na literatura evidências que sustentem tal prática. Os inibidores de bomba de próton, uma das principais medicações empregadas com este fim, nunca demonstraram ser efetivos na diminuição do sangramento por úlcera de estresse.

Mas a grande pergunta é: porque esta prática se tornou tão corriqueira? Uma explicação se deve ao fato de que no passado, o sangramento gastrointestinal por estresse foi uma importante causa de morbi-mortalidade dentro da terapia intensiva, e que nas últimas duas décadas sua incidência tem decaído significativamente. Provavelmente, isto se deve a melhora na ressuscitação e ao início precoce da alimentação enteral. Messori et al demonstrou numa meta análise recente que a ranitidina é ineficaz na prevenção do sangramento gastrointestinal além de que o seu uso foi associado ao aumento do risco de pneumonia. Num estudo randomizado controlado Kantorova et al comparou nos pacientes com alto risco (coagulopatia e insuficiência respiratória com ventilação mecânica >48h) 3 classes diferentes de profilaxia de úlcera gástrica com o placebo. Não houve significância estatística nas taxas de sangramento entre o grupo controle e o tratado. Entretanto, as taxas de colonização bacteriana e pneumonia associada à ventilação mecânica foram maiores no grupo com intervenção. Bonten et al demonstrou que a nutrição enteral contínua foi mais eficaz em reduzir o pH gástrico (>3,5) quando comparado com os bloqueadores de receptor de histamina e inibidores de bomba de próton.

Numa revisão sobre os estudos controlados randomizados que demonstraram o benefício da terapia de supressão gástrica identificou-se que a alimentação pós-piloro aumenta o risco de sangramento nas ulceras por estresse. Isto se deve a um estimulo da secreção gástrica sem mecanismo de neutralização. Como já estipulado nos consensos de terapia nutricional, o atraso no inicio da nutrição enteral ou o inicio da nutrição parenteral foi associada ao aumento da morbi-mortalidade dos pacientes críticos.
Pelo aspecto infeccioso, a terapia de supressão gástrica esta associada a uma incidência de 30% a mais de pneumonia associada à ventilação mecânica. Além disso, o uso de antibiótico de grande espectro concomitante foi associado ao aumento de risco de infecção por Clostridium difficile.

Nos pacientes com insuficiência renal, Bem-Joseph et al demonstrou maior incidência de alteração do status mental (>80%), neutropenia e trombocitopenia nos pacientes que fizeram uso de bloqueadores dos receptores histamínicos. Os inibidores de bomba de próton possuem altas taxas de interações medicamentosas. O omeprazol é responsável por alteração no metabolismo da ciclosporina, diazepam, fenitoina, varfarina e diversos antipsicóticos. O clopidrogrel, uma pró-droga com ativação mediada pelo citicromo P450, tem seu metabolismo alterado quando administrado em associação com bloqueadores de bomba de próton. Há relatos, inclusive, de maiores eventos coronarianos nos pacientes que fazem uso desta associação do que naqueles que fazem uso isolado do clopidogrel.

Como sugestão, acredito que deveríamos avaliar mais as medicações empregadas no nosso dia a dia com enfoque nos seus reais benefícios.

Marcelo Grandi