Congresso Europeu - Lisboa 2008

Caros Colegas

Alguns de nós estiveram no Congresso Europeu de Medicina Intensiva, realizado em Lisboa, na semana passada. Farei algumas observações sobre o que assisti. Não vi realmente muita coisa nova, já que muitas evidências que pareciam eficientes até alguns anos atrás, não vingaram em estudos clínicos recentes.

Comento logo o que foi mais polêmico: a discussão sobre recrutamento alveolar entre Marcelo Amato e Luciano Gattinoni. Foram organizadas reuniões sobre controvérsias, tipo pró e contra. Até que os palestrantes não vinham discordando tanto, até porque, como já disse, não existem muitas verdades absolutas ou paixões arrebatadoras no campo da Medicina Intensiva. Mas no último dia, a sala que abrigou as palestras sobre controvérsias ficou pequena para tanta gente querendo ver a discussão sobre recrutamento alveolar.

Realmente o tema ainda é controverso, principalmente porque estudos menores são positivos para o recrutamento e o grande estudo ARDSNetwork foi negativo (está comentado no último volume da série Artigos Comentados). Mas há alguns estudiosos que defendem que recrutamento deve ser realizado com pressões maiores que estudos do ARDSNet (que ficam em torno de 40 cmH20).

Amato fez a primeira abordagem e foi bem claro: resultados positivos em relação a recrutamento e pressões de vias aéreas mais elevadas demonstraram melhora na sobrevida além do controle da pressão de platô e controle do volume corrente. Uma "driving pressure" até 16 cmH20 (Pplatô - PEEP) pode teoricamente melhorar a mortalidade além da ventilação protetora tradicional de trabalhos passados. E recrutamento deve ser realizado com escalonamento de pressão, acima de 40 cmH20, para apresentar benefício naqueles que não mostram resposta no CPAP de 40 cmH20.

Gattinoni veio depois e sua abordagem fugiu da tradicional polêmica amigável para desferir ataque pessoal ao Amato. Chegou a ser descortês em alguns momentos, dizendo que apenas no Brasil pacientes apresentam colapso alveolar maior que 90% dos pulmões; e que no Brasil faz-se 2 litros de colóides antes das manobras de recrutamento, e por isso PEEP elevada tem mais benefício que no resto do mundo. Mas seus argumentos não são de todo exagerados e ele tomou como base evidências negativas, como o próprio estudo do ARDSNet e aspectos como hiperinsuflação com pressões elevadas e a trabalheira que recrutar periodicamente realmente dá.

No final das 2 palestras, quando todos esperavam alguma discussão e perguntas da platéia, Laurent Papazien (França) encerrou subitamente a sessão (e ainda faltava 10 minutos para a próxima mesa redonda...). Bem, ficou aquele mal-estar no ar e eu realmente achei que o Gattinoni resolveu sair da mesmice e saiu pro ataque, meio como ator, para atiçar e dar aquele rebuliço na platéia. Mas alguns brasileiros não gostaram mesmo.

Todos esperamos por estudos comprobatórios, principalmente pelo esforço da equipe de São Paulo, que está realizando novo estudo sobre o tema.

André

Aulas sobre Hemotransfusão e TRALI

Caros,

estão disponíveis online as recentes apresentações dos Drs Flavio Nacul e Andre Japiassu sobre hemotransfusão e TRALI.

para assistir online sigam as instruções abaixo:

Para garantir a boa visualização deste arquivo as seguintes instruções poderão ser úteis:
1 - Quem tiver dificuldade de visualizar via Internet Explorer, deverá instalar o plugin Flash Player para Internet Explorer que pode ser "baixado" de http://baixaki.ig.com.br/download/flash-player-internet-explorer-.htm
2 - Quem tiver dificuldade de assistir o filme por falta de CODEC de vídeo pode consegui-lo aqui em http://www.techsmith.com/download/codecs.asp e baixar o arquivo "tscc.exe"
3 - Para melhor visualização do filme utilize a tecla F11 do seu teclado.
4 - Os arquivos citados acima estão em anexo também
Obs: Estou preparando uma versão mais elaborada. Logo que estiver pronta lhes comunico
LINK PARA A PALESTRA: http://www.moysescohen.com/sotierj5/sotierj5.html


Outras palestras ainda estão disponíveis:
www.moysescohen.com/sotierj/sotierj4.html

Estratégias de tratamento da SARA, não relacionadas à ventilação mecânica

Nonventilatory Interventions in the Acute Respiratory Distress Syndrome
Kevin M. Schuster, Reginald Alouidor, Erik S. Barquist
J Intensive Care Med 2008; 23; 19

Este artigo é uma boa revisão sobre as principais evidências das estratégias para tratamento da SARA, com exceção da ventilação mecânica. Aí vai um resumo das recomendações dos autores:

1. Balanço hídrico - baseado em estudos que avaliam a restrição hídrica (ARDS Network 2006), uma estratégia conservadora (tentando equilibrar ou negativar o BH) parece ser benéfica nos pacientes com SARA primária (principalmente doentes clínicos). Pacientes cirúrgicos (pequena parte daquele estudo) apresentam drenos e perdas hídricas insensíveis maiores e portanto, não parece haver boa evidência para a aplicação da mesma estratégia. Cateter de Swan-Ganz não parece ajudar o manejo destes pacientes (na minha opinião, somente aqueles com disfunção renal e cardíaca podem se beneficiar de monitorização mais detalhada).

2. Surfactante exógeno - também baseados em estudos de 1 grupo no Blue Journal e na NEJM (2003-2004), o uso de surfactante parece apenas melhorar temporariamente a oxigenação. Parâmetros inflamatórios, como a IL-6 no BAL, também foram reduzidas com seu uso. O efeito na oxigenação é perdido após 48 horas.

3. Óxido nítrico (NO) - o racional para o uso de NO é muito interessante: pode melhorar a oxigenação em pacientes com P/F em níveis críticos, reduzir o desequilíbrio de ventilação/perfusão e também a pressão arterial pulmonar (que está usualmente elevada na SARA). As evidências apontam para benefício do uso de NO a curto prazo (24-48 horas), provavelmente como ponte para outra terapia (como ECMO). O custo nos EEUU é de U$ 3.000 por dia.

4. Prostaglandinas e Tromboxane Sintase - efeitos incertos

5. Curare - racional para uso: redução do consumo de O2 pela musculatura respiratória, facilitar o acoplamento paciente-ventilador e aumentar a complacencia torácica. Os estudos demonstram benefício na oxigenação e possibilidade de redução da PEEP. No entanto, devido aos riscos associados ao uso de curare (neuropatias, íleo, etc.), não deve haver pressa para usar curare, a não ser que o paciente tenha troca gasosa muito reduzida e a interação com o ventilador esteja assincrônica.

6. Posição prona - todo mundo quer fazer, mas sabe que é difícil no paciente adulto. A saber, os intensivistas pediátricos usam bastante, já quando a P/F é menor que 150-200, pois as crianças menores são fáceis de virar e desvirar. O problema ao meu ver é a trabalheira que dá virar com segurança o paciente. Se chegasse aqui no Brasil uma maca giratória, usaríamos mais frequentemente. Mas, vamos às evidências: sempre existe benefício transitório na oxigenação. Ele varia entre poucas horas a alguns dias. Trabalhos como Gattinoni (NEJM 2001), Mancebo (ICM 2003) e Guérin (JAMA 2004) sugerem melhora transitória na P/F e alguma pequena diferença na mortalidade (apenas Mancebo, que foi interrompido precocemente, sem motivos adequados). Existe até pequena redução na incidência de VAP. Os autores do artigo não recomendam prona (e até falam da cama rotacional) para resgate de pacientes muito graves. E ainda falam que provavelmente a prona nunca será indicada pela falta de estudos de larga escala (pessimistas).

7. Corticóides - a história resumida na sepse e na SARA é abordada. Eles mencionam Bone, Sprung, Bernard (da década de 80) até Meduri (aquele que recomenda 1-2 mg/kg/dia de metilprednisolona por 1 mês) e ARDS Network (NEJM 2006). Problema de todos os estudos: doses altas e tardias. Como vimos a Patricia Rocco falar no ano passado, a fibrose ocorre quase conjuntamente com o início do processo inflamatório pulmonar. Logo, o corticóide deveria ser feito precocemente também. Estudos em pneumonia comunitária grave apontam para resolução mais rápida com o uso de corticóide sistêmico. Uma meta-análise recente (Meduri, Chest) mostra benefício, mas ele é suspeito para defender a estratégia.

8. Beta2-agonistas - estudo recente no Blue Journal (BALTI, 2006) demonstrou que salbutamol IV reduz pressões inspiratórias e água extracelular pulmonar. Mas causa mais arritmias também (26 vs 10%). Outros artigos falam que parece diminuir o extravasamento de plasma/proteína no espaço alveolar. Enfim, não parece ruim fazer a droga inalatória como adjuvante; os autores do artigo se mostram otimistas com os beta-agonistas.


PS - acabo de ver artigo na NEJM desta semana mostrando a atrofia diafragmática por desuso após 1-3 dias de ventilação invasiva; portanto o uso de curare deve ser mantido SOS.

ARDSnetwork e a ventilação protetora em SARA- post#1

Meta-análise de ensaios clínicos sobre o uso de baixos volumes corrrentes (BVC) em lesão pulmonar aguda (LPA) e síndrome de angústia respiratória aguda (SARA)

Eichacker PQ, Gerstenberger EP, Banks SM, Cui X and Natanson C. Meta-analysis of acute lung injury and acute respiratory distress syndrome trials testing low tidal volumes. Am J Respir Crit Care Med 2002; 166:1510-1514.

Introdução:

O uso de volume corrente (VC) baixo (5 a 7ml/kg) tem sido recomendado em LPA/SARA como estratégia ventilatória protetora. Os artigos que estudaram o tema não mostraram resultados uniformes. Os autores desta meta-análise avaliaram que existem problemas com os grupos controles destes ensaios clínicos, especialmente em relação ao uso de VC maiores que os rotineiramente usados (³ 10ml/kg vs. 8-9ml/kg). Os autores realizaram esta meta-análise para testar esta hipótese, investigando também a relação entre volumes correntes e pressão de plateau (PP).

Métodos e resultados

Foram selecionados cinco ensaios clínicos randomizados, entre 1999 e 2001, onde foi estudada a relação entre baixo VC e mortalidade.^1-5 Pela heterogeneidade dos trabalhos, não foi possível chegar a uma estimativa única e a análise foi feita dividindo os artigos em dois grupos, o primeiro com resultados favoráveis e significativos^1,2 e o segundo com resultados desfavoráveis, porém não significativos.^3-5

Para explorar as diferenças entre estes dois resultados, os autores compararam os VC e as PP utilizadas nos trabalhos, uma vez que foram empregados diferentes métodos de cálculo do VC.

Avaliando os grupos que receberam intervenção, foi observada diferença pequena e não-significativa quanto ao VC empregado nos estudos favoráveis (± 6 ml/kg) e nos desfavoráveis (±7 ml/kg). A PP variou de 22 a 28 cm H₂O. Quanto aos grupos controles, nos dois trabalhos favoráveis o VC e a PP foram maiores que nos dos trabalhos desfavoráveis (12ml/kg vs.10ml/kg e 34-37 cm H₂O vs. 28-32 cm H₂O).

Os autores também observaram que as PP em todos os trabalhos, na fase pré-randomização estavam dentro dos valores recomendados (29 a 31 cm H₂O).

Discussão

Esta meta-análise apontou para problemas metodológicos na realização dos ensaios clínicos, com importantes diferenças nas pressões respiratórias dos grupos controles pós-randomização.

Os três ensaios com resultados desfavoráveis usaram nos grupos controles VC consistentes com a rotina preconizada à época dos estudos (8 a 9 ml/kg). Nestes estudos, os grupos de intervenção – em regime de baixo VC – quando comparados aos controles, não mostraram melhora da sobrevivência. Embora os resultados fossem não-significativos, houve maior mortalidade nos pacientes que receberam baixo volume.

Os dois estudos com resultados favoráveis, por sua vez, compararam grupos sob intervenção – baixo VC – com grupos controles submetidos a volumes aumentados (12 ml/kg) e pressões respiratórias em torno de 34 a 37 cm H₂O (níveis acima do recomendado – 29 a 31 cm H₂O). Neste caso pode ter se criado uma diferença artificialmente favorável para os grupos de intervenção, já que a mortalidade nos controles foi elevada. Embora significativos, os resultados podem não ser válidos.

Baseado nesta meta-análise, os autores propõem uma relação parabólica entre a PP resultante do VC aplicado e a mortalidade, sugerindo que valores extremos (muito baixos ou muito altos) de VC podem estar associados com a mortalidade. Apóiam esta observação nos estudos em animais, nos quais há aumento de mortalidade quando ventilados com volumes e pressões superiores às recomendações atuais. Também lembram que o emprego de sedação e bloqueio neuro-muscular para ventilar com baixo VC pode estar relacionado com o aumento da morbi-mortalidade.

Como limitação importante da própria meta-análise, os autores apontam o número pequeno de estudos e de pacientes recrutados em cada um deles, com exceção do ARDS-Net trial. Este estudo é também o mais recente e o que encontrou menor mortalidade, tanto no grupo sob intervenção quanto nos controles. Ainda assim, os autores o consideram problemático, por ter usado valores maiores que o recomendado nos controles.

Conclusão

Os autores concluem que nenhum dos artigos fornece evidência científica suficiente para recomendar o uso rotineiro de baixos volumes correntes. Desta forma, propõem que ensaios clínicos mais cuidadosos, comparando baixos volumes com volumes intermediários utilizados rotineiramente, sejam realizados, trazendo maiores informações sobre os verdadeiros benefícios e danos destas formas de ventilação.

Comentários

Apesar de se intitular uma meta-análise, os autores se restringiram a uma revisão crítica de artigos sobre o tema proposto. Justifica-se pela grande heterogeneidade dos ensaios clínicos. Contudo, os autores se detiveram em apenas uma dos aspectos que poderiam explicar esta heterogeneidade: a utilização de volumes correntes mais elevados nos grupos controles dos trabalhos que mostraram resultados favoráveis. Não valorizaram outras fontes de heterogeneidade, tais como: métodos de randomização, formas de cálculo de peso, diferenças de gravidade dos pacientes (APACHE e PaO₂/FiO₂) e métodos de escolha da PEEP.

A principal defesa baseia-se no fato dos artigos com resultados favoráveis terem usado nos grupos controle valores de volume corrente acima do rotineiramente empregado e pressões de plateau superiores às recomendações da Conferência de Consenso em SARA.⁶

O primeiro artigo com resultados favoráveis apresenta significativa diferença pós-randomização em relação ao APACHE II , que se mostrou mais elevado no grupo controle.¹ Também havia diferença na forma como foi empregada a PEEP em cada grupo, caracterizando uma outra intervenção além do baixo volume corrente. Estas diferenças podem ter contribuído para a alta mortalidade no grupo controle e a baixa mortalidade no grupo de intervenção.

O artigo do ARDS-Net apresenta apenas a intervenção do volume corrente e uma maior homogeneidade entre os grupos pós-randomização, podendo ser questionado exclusivamente quanto ao volume corrente empregado no grupo controle.² Mesmo assim, encontra-se uma mortalidade no grupo controle não superior à média habitual, sugerindo um resultado consistente quanto à queda da mortalidade no grupo da intervenção.

Por fim, a afirmativa empregada neste trabalho de que volumes correntes superiores a 10 ml/kg não são prática rotineira sofreu muitas críticas de outros autores em cartas posteriores.^7,8

Este artigo mantém a controvérsia quanto à recomendação do uso de baixo volume corrente na SARA. Mas podemos afirmar que não se deve empregar volumes correntes elevados e altas pressões de plateau, assim como lembrar que melhores estudos quanto ao emprego da PEEP devem ser realizados.

Referências:

1. Amato MB, Barbas CS Medeiros DM e cols. Effect of a protective-ventilation strategy on mortality in the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 1998; 338:347-54.

2. Acute Respiratory Distress Syndrome Network. Ventilation with lower tidal volumes compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory syndrome. N Engl J Med 2000; 342:1301-8.

3. Stewart TE, Meade MO, Cook DJ e cols. Evaluation of a ventilation strategy to prevent barotrauma in patients at high risk for acute respiratory syndrome. N Engl J Med 1998; 338:355-61.

4. Brochard L, Roudot-Thoraval F, Roupie E e cols. Tidal volume reduction for prevention of ventilator-induce lung injury in acute respiratory distress syndrome. Multicenter Trial Group on Tidal Volume Reduction in ARDS. Am J Respir Crit Care Med 1998; 158:1831-38.

5. Brower RG, Shanholtz CB, Fessler HE e cols. Prospective, randomized, controlled clinical trial comparing traditional versus reduced tidal volume ventilation in acute respiratory distress syndrome patients. Crit Care Med 1999; 27:1492-8.

6. Artigas A, Bernard GR, Carlet J e cols. The American-European Consensus Conference on ARDS, Part 2. Am J Respir Crit Care Med 1998; 157:1332-47.

7. Carmichael LC. Tidal volumes in ARDS and meta-analysis. Am J Respir Crit Care Med 2003; 167:933.

8. Petty TL. Tidal volumes in ARDS and meta-analysis. Am J Respir Crit Care Med 2003; 167:933.

Do volume II da série Artigos Comentados
Editora Revinter, 2004