Noradrenalina x Dopamina em Pacientes com Choque

De Backer D, Biston P, Devriendt J, Madl C, Chochrad D, Aldecoa C, Brasseur A, Defrance P, Gottignies P, Vincent JL. Comparison of Dopamine and Norepinephrine in the Treatment of Shock. New England Journal of Medicine 2010; 362:779-789.

O uso de aminas vasopressoras em pacientes com choque são motivo de controvérsia na Medicina Intensiva. A redução do uso de dopamina desde a metade da década de 90 ocorreu por conta de trabalhos que mostraram a falta de benefício desta amina em dose baixa para prevenção de disfunção renal, o aumento de arritmias cardíacas e até algum grau de imunossupressão. No estudo SOAP (observacional), o uso de noradrenalina foi associado com 15% de redução de morte em pacientes sépticos.

Neste estudo randomizado controlado com 1679 pacientes, noradrenalina (dose 0,19 mcg/kg/min) ou dopamina (dose 20 mcg/kg/min) foram administradas nas primeiras 4 horas após o diagnóstico de choque. A maior parte tinha choque séptico (62%); outros pacientes apresentavam choque cardiogênico (17%), hipovolêmico (16%) e outros (5%). Pacientes em uso de dopamina precisaram uso aberto de noradrenalina frequentemente. Estes pacientes também apresentaram maior frequencia de arritmia cardíaca, principalmente fibrilação atrial. Maior número de dias SEM aminas foi maior no grupo noradrenalina, enquanto morte por choque refratário foi mais frequente no grupo dopamina.

No entanto, a mortalidade em 28 dias foi semelhante nos 2 grupos (curva de sobrevida; p=0,07 log-rank test). Apenas no subgrupo de choque cardiogênico houve redução de morte quando se usou noradrenalina (p=0,03).

Limitações apontadas no editorial por JH Levy (NEJM, 2010) foram a reposição volêmica de pequena monta (1 litro de cristalóide ou 0,5 l de colóide) e a escolha pouco clara de doses "equipotentes" das 2 aminas.

Embora não se mostre superioridade entre noradrenalina e dopamina de maneira geral, parece haver preferência para a primeira por conta da menor incidência de arritmias. Em pacientes com disfunção cardíaca, deve-se evitar dopamina.

André Japiassú

NORADRENALINA MELHORA FUNÇÃO MITOCONDRIAL NA SEPSE

Regueira T et al: Crit Care. 2008;12(4):R88.

Trinta porcos desenvolveram choque endotoxêmico após tratamento com LPS e receberam noradrenalina ou solução salina. Pressão arterial, índice cardíaco e DO2 aumentaram mais no grupo que recebeu noradrenalina. Não houve diferença em relação à perfusão hepática, consumo esplâncnico de oxigênio e extração hepática de lactato. No entanto, a função mitocondrial hepática foi melhor no grupo tratado com noradrenalina sugerindo um efeito direto da noradrenalina no hepatócito.


Flávio E. Nácul

Vasopressina vs noradrenalina no choque séptico: Comentário sobre o estudo VAAST

VASOPRESSIN VERSUS NOREPINEPHRINE INFUSION IN PATIENTS WITH SEPTIC SHOCK .

James A. Russell, M.D., Keith R. Walley, M.D., et al.

N Engl J Med. 2008 Feb 28;358(9):877-87

Estudo multicêntrico e randomizado onde pacientes em choque séptico que recebiam pelo menos 5 microgramas por minuto de noraderenalina foram randomizados a receber uma dose adicional de vasopressina (0,01 to 0,03 U por minuto) ou noradrenalina (5 to 15 microgarmas por minuto) segundo um protocolo estabelecido. O desfecho primário foi a mortalidade de 28 dias. Foram incluídos no estudo 778 pacientes, sendo 396 no grupo da vasopressina e 382 da noradrenalina. Não houve diferença significativa na mortalidade de 28 dias entre os grupos da vasopressina e noradrenalina (35,4% e 39,3% respectivamente, P= 0,26). Também não houve diferença significativa na mortalidade de 90 dias e na incidência de eventos adversos. No subgrupo de pacientes com choque menos grave (5 ao 14 µg de noradrenalina ou equivalente por minuto), a mortalidade de 28 dias foi menor no grupo da vasopressina comparado ao da noradrenalina (26,5% vs. 35,7%, P= 0,05). No grupo de pacientes mais graves, não houve diferença (44,0% e 42,5%, respectivamente P= 0,76). Segundo este estudo, doses baixas de vasopressina não reduziram a mortalidade quando comparadas com noradrenalina em pacientes com choque séptico já tratados com doses convencionais de aminas vasopressoras. Este é mais um estudo que tenta identificar qual a amina vasopressora mais adequada para o tratamento do choque séptico. Os profissionais que trabalham com doentes graves ainda aguardam por esta resposta.



Flávio E. Nácul