Quando é possível trocar antibiótico IV para oral em pacientes com pneumonia ?

Effectiveness of early switch from intravenous to oral antibiotics in severe community acquired pneumonia: multicentre randomised trial. Oosterheert JJ, Bonten MJM, Schneider MME, et al. BMJ 2006 (Nov 7).

Pacientes com pneumonia comunitária são internados se têm sepse ou comorbidades graves. Escores como PSI e CURB-65 ajudam a decidir a internação hospitalar e critérios da American Thoracic Society (ATS) ou quickSOFA ajudam a alocar onde o paciente deve ficar: quarto ou unidade fechada. De qualquer maneira, é acordo que os pacientes internados devem receber antibióticos por via intravenosa inicialmente. O tratamento deve iniciar em até 6 horas da internação, usando a dose máxima.

Cerca de 30% dos pacientes internados por pneumonia melhoram rapidamente em até 24-48 horas. Nestes casos, a hospitalização pode ser de curta duração. Mas permanece a dúvida: quando se pode trocar a administração do antibiótico de venoso para oral ? Existe protocolo para isso ?

Sim. Um estudo multicêntrico e randomizado foi realizado há mais de 10 anos para avaliar se o protocolo desta troca traz algum risco. 300 pacientes foram alocados em 2 grupos: antibiótico IV por 3 dias e troca por oral OU antibiótico IV por 7 dias. Houve perda de ~ 13% de pacientes em cada braço, ficando 133 pacientes em cada grupo. Alguns pacientes não responderam bem ao tratamento e foram excluídos no meio do tratamento (24 no grupo intervenção e 12 no grupo controle).

Cerca de 80% dos pacientes com PAC foram classificados como PSI IV ou V, ou seja, eram graves para necessitar internação hospitalar, com chance de 10-25% de mortalidade. O germe mais isolado foi pneumococo, seguido por S aureus, Haemophilus, Mycoplasma e Chlamydia. 50% dos casos ficaram sem etiologia.

Os critérios de troca de antibiótico IV para VO foram:
•Estar lúcido
•Temperatura corporal < 1º C febre ou < 38,3º C
•Pressão arterial sistólica > 90 mmHg
•FC < 100 bpm
•Frequência respiratória < 25/min
•SatO2 > 90% ou pO2 > 60 mmHg (ar ambiente)
•Capaz de deglutir

Não houve diferença na cura clínica, falha de tratamento e mortalidade precoce (3 dias) e hospitalar. O tempo de tratamento com a troca de IV para oral reduziu em 4 dias o uso de terapia venosa, além de menor tempo de hospitalização (9 versus 11 dias).

A conclusão é que a troca precoce de via de administração IV para VO é possível, em torno de 3 dias, pode reduzir o tempo de internação, e possivelmente reduz custos também. Ela não oferece risco para os pacientes que respondem bem ao tratamento em 48-72 horas após seu início.

André Japiassú

Mortalidade em pacientes com pneumonia grave - clique no título para ir ao artigo!

Neste estudo prospectivo 212 pacientes com pneumonia adquirida na comunidade que foram internados em UTI foram avaliados e uma mortalidade em torno de 30% foi observada.

O estudo revela que a despeito do acerto na antibioticoterapia inicial, a mortalidade e as complicações clínicas (empiema, choque, necessidade de VM) permanecem extremamente altas. Isto é especialmente importante se considerarmos que apenas pacientes imunocompetentes foram avaliados.

Os autores concluem que pacientes com os principais preditores de morte (choque, insuf renal e APACHE II>24) deve-se considerar como população alvo para estudos de terapias adjuvantes.

Tal fato nos leva de volta a avaliação dos critérios de seleção de pacientes para terapias adjuvantes.

Certamente terapias adjuvantes devem ser testadas em populações com alto risco de morte, contudo deve-se ter critérios bem definidos que indiquem que a intervenção (corticóides, anticoagulantes etc...) será utilizada em pacientes com alterações fisiológicas e imunológicas que possam ser consideradas marcadores ou preditores de boa resposta.

O uso de biomarcadores vem sendo testado nesse sentido, contudo ao contrário da oncologia e hematologia onde as alterações específicas e assinaturas genéticas orientam com precisam as novas terapias, ainda estamos muito distantes da aplicação prática desse conceito.

Jorge Salluh

Mortality in ICU patients with bacterial community-acquired pneumonia: when antibiotics are not enough.

Rodriguez A, Lisboa T, Blot S, Martin-Loeches I, Solé-Violan J, De Mendoza D, Rello J; Community-Acquired Pneumonia Intensive Care Units (CAPUCI) Study Investigators.

Critical Care Department, Pere Virgili Health Institut and CIBER Enfermedades Respiratorias (CIBERES), Joan XXIII University Hospital, Mallafré Guasch 4, 43007, Tarragona, Spain.

BACKGROUND: It remains uncertain why immunocompetent patients with bacterial community-acquired pneumonia (CAP) die, in spite of adequate antibiotics. METHODS: This is a secondary analysis of the CAPUCI database which was a prospective observational multicentre study. Two hundred and twelve immunocompetent patients admitted to 33 Spanish ICUs for CAP were analyzed. Comparisons were made for lifestyle risk factors, comorbidities and severity of illness. ICU mortality was the principal outcome variable. RESULTS: Bacteremic CAP (43.3 vs. 21.1%) and empyema (11.5 vs. 2.2%) were more frequent (P < n =" 122)" n =" 90),">

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Caro Colega,

Até o presente momento já contamos com mais de 400 respostas! Caso não tenha participado, responda e divulgue no seu serviço. Segue o convite abaixo.

Vimos por este meio convidá-lo a participar neste inquérito internacional sobre “Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC) grave: práticas de estratificação, diagnóstico e tratamento”. Este inquérito pretende delinear o panorama atual da percepção da abordagem da PAC grave por médicos intensivistas, internistas, pneumologistas e de outras especialidades clínicas envolvidas no seu tratamento. Este inquérito será aplicado simultaneamente no Brasil, Portugal e Espanha e conta com o apoio de sociedades e organizações médicas locais.
O inquérito será disponibilizado por via eletrônica na internet e é totalmente anônimo, de modo a não permitir a sua identificação.
Ele é composto de três seções abordando diagnóstico, estratificação e tratamento. O preenchimento demora cerca de 10 minutos e as instruções estão na página inicial.
O inquérito ficará disponível na Internet no período de 15 de Outubro a 15 de Dezembro de 2008.
Ajude-nos a divulgá-lo. Quanto mais profissionais participarem, maior será a sua representatividade e melhor será a nossa capacidade de desenhar estudos futuros sobre estes temas que estejam de acordo com a realidade e as necessidades dos doentes com PAC grave.
Para ter acesso ao site com o inquérito clique no link abaixo e caso não consiga o acesso, copie e cole na barra de endereços do seu browser o seguinte endereço:

http://www.surveymonkey.com/s.aspx?sm=3b_2bD3oQYhC2Qqh62gbo8Uw_3d_3d

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Muito obrigado pela sua participação.
Atenciosamente,

Comité Coordenador do Estudo

Jorge Salluh
Coordenador da UTI do Instituto Nacional de Câncer, RJ
Coordenador da Brazilian Research in Intensive Care Network (BRICnet www.bricnet.org )

Thiago Lisboa
Critical Care Department, Joan XXIII University Hospital, University Rovira & Virgili, Institut Pere Virgili, CIBER Enfermedades Respiratorias, Tarragona, Spain.

Pedro Póvoa
Coordenador da Unidade de Cuidados Intensivos Médicos, Hospital São Francisco Xavier, Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental
Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Nova de Lisboa, Lisboa, Portugal.

Conhecendo melhor as infecções por bactérias multiresistentes

Para aumentar nosso conhecimento sobre infecções por Multiresistentes.


Research

Determinants and impact of multidrug antibiotic resistance in pathogens causing ventilator-associated-pneumonia

Pieter Depuydt et al

Critical Care 2008, 12:R142doi:10.1186/cc7119

Published:	17 November 2008

Abstract (provisional)

Introduction

It is still debated whether multidrug antibiotic resistance (MDR) in pathogens causing ventilator-associated pneumonia (VAP) is an independent risk factor for adverse outcome. We aimed to identify the determinants of multidrug antibiotic resistance (MDR) versus non-MDR microbial etiology in VAP and assessed whether MDR versus non-MDR VAP was independently associated with increased 30 days mortality.

Methods

We performed a retrospective analysis of a prospectively registered cohort of adult patients with microbiologically confirmed VAP, diagnosed at a university hospital intensive care unit during a three-year period. Determinants of MDR as compared to non-MDR microbial etiology and impact of MDR versus non-MDR etiology on mortality were investigated using multivariate logistic and competing risk regression analysis.

Results

MDR pathogens were involved in 52 of 192 episodes of VAP (27%): methicillin-resistant Staphylococcus aureus in 12 (6%), extended-spectrum beta-lactamase producing Enterobacteriaceae in 28 (15%), MDR Pseudomonas aeruginosa and other non-fermenting pathogens in 12 (6%). Multivariable logistic regression identified the Charlson index of comorbidity (OR 1.38, 95% CI 1.08-1.75, p=0.01) and previous exposure to more than two different antibiotic classes (OR 5.11, 95% CI 1.38-18.89, p=0.01) as predictors of MDR etiology. 30 days mortality following VAP caused by MDR versus non-MDR was 37% and 20% (p=0.02) respectively. A multivariate competing risk regression analysis showed that renal replacement therapy prior to VAP (Standardized Hazard Ratio (SHR) 2.69, 95% CI 1.47-4.94, p=0.01), the Charlson index of comorbidity (SHR 1.21, 95% CI 1.03 -1.41, p=0.03) and septic shock upon ICU admission (SHR 1.86, 95% CI 1.03 - 3.35, p=0.03), but not MDR etiology of VAP, were independent predictors of mortality.

Conclusions

The risk of MDR pathogens causing VAP was mainly determined by comorbidity and prior exposure to more than two antibiotics. The increased mortality of VAP caused by MDR as compared to non-MDR pathogens was explained by more severe comorbidity and organ failure prior to VAP.

Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC) grave: práticas de estratificação, diagnóstico e tratamento: clique no titulo para participar!

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Atenciosamente,

Comité Coordenador do Estudo

Jorge Salluh
Coordenador da UTI do Instituto Nacional de Câncer, RJ
Director da Divisão de Pesquisa da Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB)
Coordenador da Brazilian Research in Intensive Care Network (BRICnet www.bricnet.org )

Thiago Lisboa
Critical Care Department, Joan XXIII University Hospital, University Rovira & Virgili, Institut Pere Virgili, CIBER Enfermedades Respiratorias, Tarragona, Spain.

Pedro Póvoa
Coordenador da Unidade de Cuidados Intensivos Médicos, Hospital São Francisco Xavier, Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental
Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Nova de Lisboa, Lisboa, Portugal.

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Pedro Póvoa
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Os 7 pecados - Pneumonia Associada a Ventilação Mecânica

Desde os primórdios do Cristianismo, sabe-se que o ser humano tem tendência a errar e cometer pecados. Sete destes pecados são bem conhecidos e todos nós já cometemos alguns na nossa vida (às vezes sem perceber). Recentemente Kollef e colaboradores publicaram que o tempo/erro do antibiótico empírico para tratar pneumonia associada a ventilação mecânica (PAV) aumenta a mortalidade (já vimos em outros estudos - isto se repete na literatura). O editorial por Morrow e Shorr (Chest 2008; 134: pg 226-227) indica os 7 pecados retirados a partir do estudo de Kollef e outros, onde erros partem de nós da equipe de saúde e recorrentemente parecemos cegos a evidências óbvias. Vamos a eles:

1. preguiça

mesmo com a virtude de estudar e saber as evidências, o profissional apresenta apatia e inatividade no combate à PAV: falha em aderir a guidelines e bundles, como não lavar as mãos;

2. gula

prescrever antibióticos do mais largo espectro e/ou manter antibióticos empíricos quando se pode reduzir espectro após resultados de culturas;

3. orgulho

sabemos da possibilidade de reduzir significativamente ou mesmo eradicar infecções nosocomiais e os instrumentos podem ser simples e estão nas nossas mãos, mas ficamos esperando novas tecnologias ou admitimos que realmente existe interação entre micróbios e hospedeiro que não conseguimos evitar - frequentemente os erros são nossos e não culpa da gravidade dos pacientes;

4. luxúria

Medicare e Medicaid querem realizar irreal benchmark de completa erradicação da PAV entre instituições - mas não se coopera para dar benefícios a quem está se esforçando;

5. raiva

muitos centros nos EEUU estão arrancando os cabelos com a decisão súbita  arbritária dos convênios de saúde de suspender pagamentos por algumas ocorrência de eventos adversos nos hospitais, como infecção do trato urinário com cateterização ou sepse por cateter venoso e futuramente PAV - isto pode causar falso e desonesto relato de infecções nosocomiais nos hospitais ao NNISS;

6. avareza

PAV não tem definições claras nos diversos centros e não parece haver relato total de infecções externamente - a tendência é de se economizar para firmar o diagnóstico de PAV (clínica, laboratório, coleta de culturas e broncoscopia);

7. inveja

não se pode criar uma competição desenfreada entre os centros com picuinhas de números e taxas, que podem gerar inveja, competição e brigas - é mais importante reduzir e se comparar com seu passado, e claro, salvar mais vidas.

CONDUTAS ACERTADAS:

1. educação

2. prevenção

3.diagnóstico precoce e com boa acurácia

4. antibioticoterapia empírico apropriada

André Japiassú

Corticosteróides em pneumonia adquirida na comunidade - Clique no link para a versao integral do artigo!

Aproveitando o post (enquete) do mês, segue um artigo recém-publicado na Critical Care (em junho 2008) onde abordamos o tema.

Nos parece, a despeito dos guidelines uma área de intensa controvérsia onde novas evidências são bemvindas antes de uma ampla recomendação para o uso de corticosteróides.

Jorge Salluh


The role of corticosteroids in severe community-acquired pneumonia: a systematic review
Jorge IF Salluh1,, Pedro Póvoa, Márcio Soares , Hugo C Castro-Faria-Neto, Fernando A Bozza and Patrícia T Bozza

Introduction

The purpose of this review was to evaluate the impact of corticosteroids on the outcomes of patients with severe community-acquired pneumonia (CAP).

Methods

We performed a systematic MEDLINE, Cochrane database, and CINAHL search (1966 to November 2007) to identify full-text publications that evaluated the use of corticosteroids in CAP.

Results

An initial literature search yielded 109 articles, and 105 studies were excluded after the first analysis. We found four studies eligible for analysis. On the basis of their results, the use of corticosteroids as adjunctive therapy in severe CAP should be categorized as a weak recommendation (two studies) and a strong recommendation (two studies) with either low- or moderate-quality evidence. However, no evidence of adverse outcomes or harm is present in the evaluated studies.

Conclusion

According to the GRADE system, available studies do not support the recommendation of corticosteroids as a standard of care for patients with severe CAP. Further randomized controlled trials with this aim should enroll a larger number of severely ill patients. However, in patients needing corticosteroids, it may be reasonable to conclude that corticosteroid administration is safe in patients with severe infections receiving antimicrobial therapy.

Tratamento de "traqueobronquite-associada a ventilação mecânica

Uma discussão que dura décadas sobre a importância das traqueobronquites em pacientes submetidos a VM pode estar cheando ao fim. O estudo de Pastores et al (apresentado no SCCM 2008) demonstra redução de morbi-mortalidade nessa população de pacientes. Certamente ainda vai haver muita discussão e temos de ler o paper antes de tirar conclusões definitivas, mas as impressões iniciais são boas.

vejam abaixo...



Antibiotics Decrease Mortality in Ventilator-Associated Tracheobronchitis

Antibiotic treatment significantly reduces rates of pneumonia infection and subsequent mortality in patients with ventilator-associated tracheobronchitis (VAT), according to an interim analysis of the first prospective randomized multicenter study to examine this issue, presented here at the Society of Critical Care Medicine 37th Critical Care Congress.

"We expected that the duration of mechanical ventilation but not mortality would decrease with treatment of VAT," noted the lead author, Saad Nseir, MD, from the Centre Hospitalier Régional Universitaire, Lille, France. "However, this result is logical since subsequent ventilator-associated pneumonia rate was also significantly different between the 2 groups," he told Medscape Critical Care.

A total of 44 patients with a first episode of VAT diagnosed at least 48 hours after starting mechanical ventilation were randomly assigned to receive either intravenous antibiotics (n = 22) for 8 days or no antibiotics (n = 36). VAT was identified by the presence of a purulent tracheal aspirate, a fever of at least 38°C with no other recognizable cause, a positive tracheal aspirate culture with more than 1 × 106 colony-forming units/mL, and the absence of new infiltrate on chest radiograph.

Patient characteristics were similar between the groups. The most common infection was with Pseudomonas aeruginosa, which was present in 36% of the patients. Other causative organisms included Staphylococcus aureus and Escherichia coli.

Subsequent ventilator-associated pneumonia infections decreased significantly in the group receiving antibiotics compared with the control group (3% vs 17%; P = .011). Likewise, intensive care unit mortality rates decreased with antibiotic treatment (4% vs 17%; P = .047).

The duration of mechanical ventilation was not significantly different between groups (29 days with antibiotics vs 26 days without), although more ventilation-free days were observed in the group receiving treatment (12 vs 2 days; P < .001). Because of the significant differences in mortality between the groups, the study was terminated for ethical reasons after the first interim analysis.

According to Dr. Nseir, remaining questions include the optimal duration of antibiotic use and whether aerosolized antibiotics might be useful in this setting.

Stephen M. Pastores, MD, from the Memorial Sloan-Kettering Cancer Center, New York City, who moderated the session, noted that this is a first-of-a-kind prospective study and has important clinical implications. "Since VAT can lead to pneumonia and mortality, these study results suggest that more attention should be given to screening for VAT — which I think makes sense. These researchers reported a prevalence of 3% to 10%, so VAT may be more common than we like to think."

However, he added that "it is very difficult to determine the exact incidence and importance of VAT, as the definition of VAT has not been validated and the use of 'new or increased sputum production' and 'absence of infiltrates on a chest radiograph' are rather imprecise." One question that arises with the study is whether patients with VAT were truly negative for ventilator-associated pneumonia at baseline, he told Medscape Critical Care. "If some patients were positive for pneumonia and received appropriate antimicrobial treatment, this may have been the reason for the decreased mortality rates."

According to Dr. Pastores, additional studies are needed with more precise and objective criteria for the diagnosis of VAT to determine the real effect of antibiotic treatment on outcome in these patients.

The funding for this study was provided by the University Hospital of Lille, France. Dr. Nseir and Dr. Pastores have disclosed no relevant financial relationships.

Society of Critical Care Medicine 37th Critical Care Congress: Abstract 62. Presented February 3, 2008.

Papel do sTREM-1 no diagnóstico de pneumonia

Comentário de um artigo (já clássico) sobre biomarcadores e pneumonia

Do Livro "Artigos comentados- Volume III"

Papel do sTREM-1 no diagnóstico de pneumonia

Gibot S, Cravoisy A, Levy B et al. Soluble Triggering Receptor Expressed on Myeloid Cells and the Diagnosis of Pneumonia. N Engl J Med. 2004; 350:451-8.

Introdução O diagnóstico e tratamento de pneumonia bacteriana em pacientes em ventilação mecânica persistem um grande desafio. O TREM-1 (triggering receptor expressed on myeloid cells) é um membro da superfamília de imunoglobulinas e sua expressão em fagócitos é elevada por sub-produtos microbianos. A presença da fração solúvel do TREM-1no lavado broncoalveolar de pacientes em ventilação mecânica pode ser um marcador de pneumonia.
Métodos Foi realizado um estudo prospectivo de 148 pacientes em ventilação mecânica em que havia suspeita de pneumonia bacteriana. Uma técnica rápida de imunoblot foi utilizada para mensurar o sTREM-1 no lavado broncoalveolar. Dois intensivistas que desconheciam o resultado do sTREM-1, determinaram se o diagnóstico de pneumonia comunitária ou associada à ventilação mecânica estava presente.
Resultados O diagnóstico final foi pneumonia comunitária em 38 pacientes, pneumonia associada à ventilação mecânica em 46 pacientes, e ausência de pneumonia em 64 pacientes. A presença de sTREM-1 foi mais acurada que quaisquer achados clínicos ou laboratoriais para identificação de pneumonia bacteriana ou fúngica (likelihood ratio, 10.38; sensibilidade, 98%;especificidade, 90%). Na análise multivariada, a presença de TREM-1 foi o principal preditor independente de pneumonia (odds ratio, 41.5).
Conclusões Em pacientes em ventilação mecânica a detecção rápida do sTREM-1 no lavado broncoalveoar pode ser útil em estabelecer ou excluir o diagnóstico de pneumonia.

Comentários:
Pneumonias adquiridas na comunidade e pneumonias nosocomiais representam hoje grandes desafios clínicos devido a suas elevada morbi-mortalidade (1). Pneumonias nosocomiais destacam-se por representarem a principal causa de morte relacionada a infecções adquiridas no âmbito hospitalar e sua prevalência varia entre 10% e 65%, sendo atualmente a infecção mais comum em pacientes críticos (2). Em um estudo caso-controle, Fagon e colaboradores observaram uma mortalidade de 54,2% associada à pneumonia associada à ventilação mecânica (3) o que representava o dobro da mortalidade do grupo controle. Apenas nos EUA os custos anuais de pacientes com pneumonia associada à ventilação mecânica (VAP) atingem a casa dos 4,5 bilhões de dólares (4). Tendo em perspectiva seu elevado custo humano e sócio-econômico, cresce a importância do diagnóstico adequado e do tratamento precoce das pneumonias. Os critérios atualmente empregados para o diagnóstico de pneumonias associadas à ventilação mecânica (VAP) encontram diversas limitações significativas. Os achados de febre, leucocitose, secreções traqueobrônquicas purulentas e infiltrados novos ou progressivos na radiografia de tórax, embora sejam rotineiramente utilizados para o diagnóstico e tratamento empírico de VAP apresentam sensibilidade e especificidade inferiores a 75% para o diagnóstico de VAP (4). A utilização de critérios diagnósticos arrolados em forma de um escore de pontos (clinical pulmonary infection score) não se mostrou consistentemente superior aos critérios já utilizados tendendo apenas a sistematizar o seu emprego (5). Marcadores biológicos tais como proteína C reativa e procalcitonina tampouco são específicos para o diagnóstico de VAP em pacientes críticos podendo encontrar-se elevados em presença de SIRS. A utilização de culturas quantitativas de secreções traqueobrônquicas, muito embora aumente a freqüência com que diagnósticos etiológicos são realizados, não parece acrescentar aumento da especificidade do diagnóstico de VAP uma vez que muitos dos patógenos isolados podem representar germes que colonizam as vias respiratórias de pacientes em ventilação mecânica (6).
Uma alternativa frequentemente empregada é o uso de estratégias de tratamento empírico. Esta estratégia é utilizada frequentemente com base em importantes argumentos tais como a elevada mortalidade relacionada ao tratamento tardio de pneumonias e ainda no conhecimento da flora bacteriana de cada unidade de terapia intensiva. Tais argumentos contudo tornam-se insuficientes ao observarmos que o emprego de tratamento empírico incorreto pode redundar em maior mortalidade mesmo que posteriormente adequado e ainda devido ao conhecimento de que tratamentos com antimicrobianos desnecessários ou com espectro excessivo induzem a emergência de patógenos multiresistentes. Assim o diagnóstico ideal deve ser rápido, de baixo custo, de alta sensibilidade e especificidade, possibilitando o início precoce de antimicrobianos que venham a ser ajustados (ou de-escalonados) quando do resultado final de culturas de lavado broncoalveoar e sangue.
Neste sentido o estudo publicado por Gibot e colaboradores vem preencher uma lacuna de grande importância no vasto campo de conhecimento das VAPs. Macrófagos alveolares (células residentes do trato respiratório) ao serem ativados por produtos bacterianos liberam múltiplas substâncias, dentre elas citocinas pró-inflamatórias como IL-1 beta e TNF-alfa. Recentemente, Bouchon e cols demonstraram que TREM-1 é estimulado ela presença de bactérias como P. aeruginosa e S. aureus, mas não pelo plasma de pacientes com doenças inflamatórias não-infeciosas (7). Ao utilizar uma técnica simples realizada em até 3 horas, Gibot demonstrou haver maior acurácia com a utilização do TREM-1 quando comparados aos critérios clínicos usuais. De fato a sensibilidade elevada do teste (98%) associado a sua alta especificidade tornam-no extremamente atraente para uso na prática médica. Contudo, o estudo encontra algumas pequenas limitações. Em primeiro lugar apenas pneumonias bacterianas e fúngicas forma avaliadas, desta forma no que concerne as pneumonias virais (presentes em até 8% das pneumonias comunitárias) o papel do TREM-1 continua indefinido. Além disto cabe ressaltar que grupos específicos de pacientes tais como neutropênicos e imunodeprimidos não foram separadamente avaliados. Ainda assim é extremamente relevante o fato de que o TREM-1 foi o principal preditor de pneumonia encontrado em uma análise multivariada realizada neste estudo. Embora mais estudos sejam bem-vindos, o ensaio de Gibot e cols pode nos trazer um novo método de grande acurácia para diagnóstico de pneumonias comunitárias e VAP.

Referências:

1-Niederman MS, Mandell LA, Anzueto A et al. Guidelines for the management of adults with community-acquired pneumonia: diagnosis, assessment of severity, antimicrobial therapy, and prevention. Am J Respir Crit Care Med 2001;163:1730-54.
2-Vincent JL, Bihari DJ, Suter PM, et al: The prevalence of nosocomial infections in intensive care units in Europe. Results of the European Prevalence of Infections in Intensive Care (EPIC) Study. JAMA 1995; 274:639-44.
3- Fagon JY, Chastre J, Domart Y, et al: Nosocomial pneumonia in ventilated patients. A cohort study evaluating atributable mortality and hospital stay. Am J Med 1993; 94:281-8.
4- Chastre J, Fagon JY. Ventilator-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2002;165:867-903
5- Luyt CE, Chastre J, Fagon JY. Value of the clinical pulmonary infection score for the identification and management of ventilator-associated pneumonia. Intensive Care Med 2004;30:844-52.
6- Torres A, El-Ebiary M. Bronchoscopic BAL in the diagnosis of ventilator-associated pneumonia. Chest 2000;117:Suppl 2:198S-202S.
7- Bouchon A, Facchetti F, Weigand MA, Colonna M. TREM-1 amplifies inflammation and is a crucial mediator of septic shock. Nature 2001; 410:1103-7.

Preoperative Evaluation of the Patient With Pulmonary Disease

Com pacientes de alto risco aumentando e número de procedimentos invasivos crescentes é fundamental que possamos estratificar o risco adequadamente permitindo intervenções mais seguras.

clique no título para ir até o artigo original.

no Chest de novembro 2007

Preoperative Evaluation of the Patient With Pulmonary Disease*
Srinivas R. Bapoje, MD, MPH; Julia Feliz Whitaker, MD; Tara Schulz, MD; Eugene S. Chu, MD and Richard K. Albert, MD, FCCP

Abstract

Preoperative pulmonary evaluation is important in the management of patients with lung disease who are undergoing elective cardiothoracic or noncardiothoracic surgery. In some instances, preoperative pulmonary evaluations may also contribute to the management of patients being considered for urgent surgery. The incidence of postoperative pulmonary complications (PPCs) is high and is associated with substantial morbidity and mortality, and prolonged hospital stays. Perioperative pulmonary complications in patients undergoing elective noncardiothoracic surgery can be more accurately predicted than in patients undergoing elective cardiothoracic surgery. Effective strategies to prevent complications in the postoperative period are few. Incentive spirometry and continuous positive airway pressure are the only modalities of proven benefit. Identifying patients who are at risk for the development of PPCs and managing their underlying modifiable risk factors aggressively prior to surgery is essential.

Economic Implications of An Evidence-Based Sepsis Protocol

Mais uma idéia sobre o uso de protocolos em medicina intensiva.

Economic Implications of An Evidence-Based Sepsis Protocol: Can We Improve Outcomes and Lower Costs?

Shorr AF, Micek ST, Jackson WL, Kollef MH
Crit Care Med. 2007;35:1257-1262
Summary

Severe sepsis and septic shock together comprise a common and lethal disease, occurring in 10% to 25% of all patients in intensive care units, with approximate mortality rates of 40% and 60%, respectively.[1,2] With the recent development of various potential therapies for severe sepsis and septic shock (eg, early goal-directed therapy, recombinant human activated protein C, corticosteroids, glycemic control), a new era has emerged for managing these complex patients. Clinical care is moving toward evidence-based protocols that apply the evidence from these studies[1,2] to optimal patient management. Although prior studies have shown that these protocols, such as those advocated by the Surviving Sepsis Campaign,[3] have salutary effects on survival and organ dysfunction,[4,5] they have not been tested economically. The authors of this study sought to determine whether the application of a severe sepsis management protocol was cost-effective in their institution, a tertiary-care academic hospital. Data were collected before and after implementation of a severe sepsis protocol; outcomes were assessed and hospital costs were estimated. Survival increased after implementation of the protocol (from 52% to 70%) and hospital length of stay was reduced by an average of 5 days. Median total hospital costs per patient were less after the implementation of the sepsis protocol ($16,103 vs $21,985), and remained less even when considering only the survivors.
Viewpoint

This study provides an important piece of information for both physicians and institutions to determine how best to optimize the care of patients with severe sepsis. While the true costs of caring for patients with sepsis may vary across institutions, these data suggest that institutions may actually reduce expenditures while saving lives. Many physicians and institutions are already in the process of implementing protocols for the management of these patients, and with the data from this study, even more should be willing to do so. These data may be of most importance for indigent care hospitals where containment of costs is often paramount in order to ensure care for all. At this point, it seems prudent for each hospital to proactively consider how best to manage their sepsis patients, and to strongly consider both the healthcare and financial advantages of protocolized sepsis care.

Terapia combinada reduz mortalidade em pneumonia adquirida na comunidade

Combination Antibiotic Therapy Improves Survival in Patients With Community-Acquired Pneumonia and Shock

Rodriquez A, Mendia A, Sirvent J-M, et al
Crit Care Med. 2007;35:1493-1498

Community-acquired pneumonia (CAP) remains one of the most common infectious diseases requiring hospitalization, and severe cases continue to carry a high mortality rate.[1] Early institution of antibiotics has been shown to improve survival in this condition[2] as well as in septic shock.[3] The authors of the current study sought to confirm the findings of previous studies[4-6] that suggested that additional (eg, "dual" or "combination") antibiotic coverage may also improve outcomes for patients with severe CAP. This study examined data from a prior observational cohort study of 529 critically ill patients with CAP in Spain. There was no difference in mortality rate between single and combination antibiotic therapy overall, but for patients with shock, combination therapy was associated with a survival advantage (hazard ratio [HR] 1.69 for single antibiotic therapy). Because it was possible that this finding was due to inappropriate antibiotic coverage for pneumonia pathogens, the authors repeated the analysis in patients with appropriate antibiotic therapy and found a persistent increase in mortality for patients treated with single antibiotic therapy (HR 1.64).

Uso de Hidrocortisona na Pneumonia Comunitária Grave: um Estudo Preliminar Randomizado

Uso de Hidrocortisona na Pneumonia
Comunitária Grave: um Estudo Preliminar
Randomizado

Hydrocortisone infusion for severe community-acquired
pneumonia a preliminary randomized study.
“Am J Respir Crit Care Med” 2005;171:242-248.
Confalonieri M, Urbino R, Potena A “et al.”

RESUMO
Este estudo testou a hipótese de que a infusão de hidrocortisona
em pacientes com pneumonia comunitária grave atenua a inflamação
sistêmica e leva à resolução precoce da pneumonia e à redução das
complicações relacionadas à sepse. Em um estudo multicêntrico, pacientes
admitidos na UTI com pneumonia comunitária grave receberam
terapia antimicrobiana padronizada e foram randomicamente alocados
em dois grupos: hidrocortisona ou placebo. A hidrocortisona foi administrada
em bolus de 200 mg IV seguida de infusão de 10 mg/hora por
sete dias. Os desfechos primários foram amelhora da relação PaO2/FIO2
(> 300 ou 100 em relação à entrada no estudo) e escore de disfunção
MODS (multiple organ dysfuntion score) no oitavo dia, além da redução de
choque séptico tardio. Quarenta e seis pacientes foram incluídos. Ao
início do estudo, os pacientes que receberam hidrocortisona tinham
menor relação PaO2/FIO2, maior escore radiológico e níveis mais elevados
de proteína C reativa. No oitavo dia do estudo, pacientes tratados
com hidrocortisona obtiveram significativa melhora quando comparados
aos controles, nos seguintes parâmetros: PaO2/FIO2 (p = 0,002),
escore radiológico (p<0,0001), proteína C reativa (p=0,01),MODS (p
=0,003) e choque séptico tardio (p=0,001). O tratamento com hidrocortisona
esteve associado a significativa redução do tempo de permanência
no hospital (p = 0,003) e a menor mortalidade (p = 0,009).
121
COMENTÁRIOS
Em uma recente publicação, Confalonieri et al. relataram os efeitos
do uso de hidrocortisona em pacientes com pneumonia comunitária
grave. Nesse estudo preliminar os autores relataram haver redução da
mortalidade, melhora da oxigenação, redução dos escores radiológicos
e de disfunção orgânica, além de redução dos níveis de marcadores
pró-inflamatórios (PCR) em pacientes recebendo hidrocortisona quando
comparados ao grupo controle. Embora a questão acerca do uso de
esteróides como tratamento adjunto das pneumonias não seja nova,
tendo sido inicialmente proposto há mais de 60 anos, seus benefícios
nunca foram demonstrados inequivocamente em um ensaio clínico
controlado.1 Justificam-se os benefícios do uso de esteróides com base
em seu potencial de imunomodulação que poderia impedir, ou retardar,
a evolução da lesão pulmonar aguda e das demais disfunções orgânicas.
Contudo, os argumentos dos autores não se baseiam em
acompanhamento evolutivo de biomarcadores classicamente associados
à inflamação sistêmica e à presença e gravidade de lesão pulmonar
aguda, tais como IL-6 e IL-8. Merece ainda destaque o fato de a função
adrenal não ter sido avaliada nessa população de pacientes.
Estudos recentes demonstraram melhora da sobrevida,2,3 disfunções
orgânicas2,4 e mediadores pró-inflamatórios de pacientes com
sepse grave e diagnóstico de insuficiência adrenal tratados com hidrocortisona.
5 Um aspecto comum aos pacientes incluídos nos estudos
citados é a elevada prevalência de pneumonia (35%-50%) como causa de
sepse grave. Tal aspecto assume ainda maior relevância ao observarmos
que Confalonieri et al. descrevem menor freqüência de choque
séptico tardio em pacientes tratados com hidrocortisona. Ao analisarmos
os estudos que descrevem o uso de corticosteróides na sepse,
seus resultados são variáveis no que diz respeito a imunomodulação,
sobrevida, reversão de disfunção, mas todos demonstram redução da
necessidade de vasopressores significativa.6
A elevada prevalência de pneumonia como fonte da infecção dos
pacientes com sepse grave envolvidos nos ensaios clínicos de uso de
corticosteróides na sepse nos remete aos mecanismos envolvidos na
resposta aos corticosteróides. Pode-se assim especular que o estudo de
Confalonieri et al. tenha demonstrado não só os benefícios da imunomodulação
através da infusão de hidrocortisona, mas também os do
tratamento da insuficiência adrenal em pacientes críticos com sepse de
etiologia pulmonar.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Perla D, Marmorston J. Suprarenal cortical hormone and salt in the
treatment of pneumonia and other severe infections. Endocrinology
1940;27:367-374.
2. Annane D, Sebille V, Charpentier C et al. Effect of treatment with low
doses of hydrocortisone and fludrocortisone on mortality in patients with
septic shock. JAMA 2002;288:862-871.
3. Bollaert PE, Charpentier C, Levy B, Debouverie M, Audibert G, Larcan
A. Reversal of late septic shock with supraphysiologic doses of
hydrocortisone. Crit Care Med 1998;26:645-650.
4. Briegel J, Forst H, Haller M et al. Stress doses of hydrocortisone reverse
hyperdynamic septic shock: a prospective, randomized, double-blind,
single-center study. Crit Care Med 1999;27:723-732.
5. Keh D, Boehnke T, Weber-Cartens S et al. Immunologic and
hemodynamic effects of “low-dose” hydrocortisone in septic shock: a
double-blind, randomized, placebo-controlled, crossover study. Am J
Respir Crit Care Med 2003;167:512-520.
6. Annane D, Bellissant E, Bollaert PE, Briegel J, Keh D, Kupfer Y.
Corticosteroids for severe sepsis and septic shock: a systematic review
and meta-analysis. BMJ 2004;329:480-488.

Por Jorge Salluh

Do Volume III de ATUALIZAÇÃO EM MEDICINA INTENSIVA – ARTIGOS COMENTADOS

Disponível em www.revinter.com.br , www.submarino.com.br

Papel do sTREM-1 no diagnóstico de pneumonia

Papel do sTREM-1 no diagnóstico de pneumonia



Gibot S, Cravoisy A, Levy B et al. Soluble Triggering Receptor Expressed on Myeloid Cells and the Diagnosis of Pneumonia. N Engl J Med. 2004; 350:451-8.

Introdução O diagnóstico e tratamento de pneumonia bacteriana em pacientes em ventilação mecânica persistem um grande desafio. O TREM-1 (triggering receptor expressed on myeloid cells) é um membro da superfamília de imunoglobulinas e sua expressão em fagócitos é elevada por sub-produtos microbianos. A presença da fração solúvel do TREM-1no lavado broncoalveolar de pacientes em ventilação mecânica pode ser um marcador de pneumonia.
Métodos Foi realizado um estudo prospectivo de 148 pacientes em ventilação mecânica em que havia suspeita de pneumonia bacteriana. Uma técnica rápida de imunoblot foi utilizada para mensurar o sTREM-1 no lavado broncoalveolar. Dois intensivistas que desconheciam o resultado do sTREM-1, determinaram se o diagnóstico de pneumonia comunitária ou associada à ventilação mecânica estava presente.
Resultados O diagnóstico final foi pneumonia comunitária em 38 pacientes, pneumonia associada à ventilação mecânica em 46 pacientes, e ausência de pneumonia em 64 pacientes. A presença de sTREM-1 foi mais acurada que quaisquer achados clínicos ou laboratoriais para identificação de pneumonia bacteriana ou fúngica (likelihood ratio, 10.38; sensibilidade, 98%;especificidade, 90%). Na análise multivariada, a presença de TREM-1 foi o principal preditor independente de pneumonia (odds ratio, 41.5).
Conclusões Em pacientes em ventilação mecânica a detecção rápida do sTREM-1 no lavado broncoalveoar pode ser útil em estabelecer ou excluir o diagnóstico de pneumonia.

Comentários:
Pneumonias adquiridas na comunidade e pneumonias nosocomiais representam hoje grandes desafios clínicos devido a suas elevada morbi-mortalidade (1). Pneumonias nosocomiais destacam-se por representarem a principal causa de morte relacionada a infecções adquiridas no âmbito hospitalar e sua prevalência varia entre 10% e 65%, sendo atualmente a infecção mais comum em pacientes críticos (2). Em um estudo caso-controle, Fagon e colaboradores observaram uma mortalidade de 54,2% associada à pneumonia associada à ventilação mecânica (3) o que representava o dobro da mortalidade do grupo controle. Apenas nos EUA os custos anuais de pacientes com pneumonia associada à ventilação mecânica (VAP) atingem a casa dos 4,5 bilhões de dólares (4). Tendo em perspectiva seu elevado custo humano e sócio-econômico, cresce a importância do diagnóstico adequado e do tratamento precoce das pneumonias. Os critérios atualmente empregados para o diagnóstico de pneumonias associadas à ventilação mecânica (VAP) encontram diversas limitações significativas. Os achados de febre, leucocitose, secreções traqueobrônquicas purulentas e infiltrados novos ou progressivos na radiografia de tórax, embora sejam rotineiramente utilizados para o diagnóstico e tratamento empírico de VAP apresentam sensibilidade e especificidade inferiores a 75% para o diagnóstico de VAP (4). A utilização de critérios diagnósticos arrolados em forma de um escore de pontos (clinical pulmonary infection score) não se mostrou consistentemente superior aos critérios já utilizados tendendo apenas a sistematizar o seu emprego (5). Marcadores biológicos tais como proteína C reativa e procalcitonina tampouco são específicos para o diagnóstico de VAP em pacientes críticos podendo encontrar-se elevados em presença de SIRS. A utilização de culturas quantitativas de secreções traqueobrônquicas, muito embora aumente a freqüência com que diagnósticos etiológicos são realizados, não parece acrescentar aumento da especificidade do diagnóstico de VAP uma vez que muitos dos patógenos isolados podem representar germes que colonizam as vias respiratórias de pacientes em ventilação mecânica (6).
Uma alternativa frequentemente empregada é o uso de estratégias de tratamento empírico. Esta estratégia é utilizada frequentemente com base em importantes argumentos tais como a elevada mortalidade relacionada ao tratamento tardio de pneumonias e ainda no conhecimento da flora bacteriana de cada unidade de terapia intensiva. Tais argumentos contudo tornam-se insuficientes ao observarmos que o emprego de tratamento empírico incorreto pode redundar em maior mortalidade mesmo que posteriormente adequado e ainda devido ao conhecimento de que tratamentos com antimicrobianos desnecessários ou com espectro excessivo induzem a emergência de patógenos multiresistentes. Assim o diagnóstico ideal deve ser rápido, de baixo custo, de alta sensibilidade e especificidade, possibilitando o início precoce de antimicrobianos que venham a ser ajustados (ou de-escalonados) quando do resultado final de culturas de lavado broncoalveoar e sangue.
Neste sentido o estudo publicado por Gibot e colaboradores vem preencher uma lacuna de grande importância no vasto campo de conhecimento das VAPs. Macrófagos alveolares (células residentes do trato respiratório) ao serem ativados por produtos bacterianos liberam múltiplas substâncias, dentre elas citocinas pró-inflamatórias como IL-1 beta e TNF-alfa. Recentemente, Bouchon e cols demonstraram que TREM-1 é estimulado ela presença de bactérias como P. aeruginosa e S. aureus, mas não pelo plasma de pacientes com doenças inflamatórias não-infeciosas (7). Ao utilizar uma técnica simples realizada em até 3 horas, Gibot demonstrou haver maior acurácia com a utilização do TREM-1 quando comparados aos critérios clínicos usuais. De fato a sensibilidade elevada do teste (98%) associado a sua alta especificidade tornam-no extremamente atraente para uso na prática médica. Contudo, o estudo encontra algumas pequenas limitações. Em primeiro lugar apenas pneumonias bacterianas e fúngicas forma avaliadas, desta forma no que concerne as pneumonias virais (presentes em até 8% das pneumonias comunitárias) o papel do TREM-1 continua indefinido. Além disto cabe ressaltar que grupos específicos de pacientes tais como neutropênicos e imunodeprimidos não foram separadamente avaliados. Ainda assim é extremamente relevante o fato de que o TREM-1 foi o principal preditor de pneumonia encontrado em uma análise multivariada realizada neste estudo. Embora mais estudos sejam bem-vindos, o ensaio de Gibot e cols pode nos trazer um novo método de grande acurácia para diagnóstico de pneumonias comunitárias e VAP.

Referências:

1-Niederman MS, Mandell LA, Anzueto A et al. Guidelines for the management of adults with community-acquired pneumonia: diagnosis, assessment of severity, antimicrobial therapy, and prevention. Am J Respir Crit Care Med 2001;163:1730-54.
2-Vincent JL, Bihari DJ, Suter PM, et al: The prevalence of nosocomial infections in intensive care units in Europe. Results of the European Prevalence of Infections in Intensive Care (EPIC) Study. JAMA 1995; 274:639-44.
3- Fagon JY, Chastre J, Domart Y, et al: Nosocomial pneumonia in ventilated patients. A cohort study evaluating atributable mortality and hospital stay. Am J Med 1993; 94:281-8.
4- Chastre J, Fagon JY. Ventilator-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2002;165:867-903
5- Luyt CE, Chastre J, Fagon JY. Value of the clinical pulmonary infection score for the identification and management of ventilator-associated pneumonia. Intensive Care Med 2004;30:844-52.
6- Torres A, El-Ebiary M. Bronchoscopic BAL in the diagnosis of ventilator-associated pneumonia. Chest 2000;117:Suppl 2:198S-202S.
7- Bouchon A, Facchetti F, Weigand MA, Colonna M. TREM-1 amplifies inflammation and is a crucial mediator of septic shock. Nature 2001; 410:1103-7.


Por Jorge Salluh

do Volume III do Livro Artigos comentados

Editora Revinter,2005

disponivel em www.revinter.com.br e www.submarino.com.br