ESTATINAS E DELIRIUM

Um estudo mostrou que pacientes críticos com sepse que faziam uso de estatinas antes da internação desenvolveram menos delirium.

 

MorandiA: Crit Care Med. 2014;42(8):1899-909

 

Flávio E. Nácul

ESTATINAS PODEM REDUZIR DELIRIUM NO PACIENTE CRÍTICO

Estudo de Page (Page V.J. et al, article in press from the Amer.J of Respiratory and Critical Care Medicine) sugere que o uso de estatinas reduz a incidência de delirium no paciente crítico.

Flávio E. Nácul

 

Leitos de UTI com janela não melhoram o prognóstico

Kohn et al, "Do windows or natural views affect outcomes or costs among patients in ICUs ?" Crit Care Med 2013;41:1645-55.

Retorno ao batente com um artigo que logo me chamou a atenção na última edição da revista Crit Care Medicine deste mês. Esta é a principal revista da nossa área e publica, teoricamente, os melhores artigos. Mas como ocorre sempre, há exceção para toda regra.

Um grupo da universidade da Pensilvania estudaram se a presença de janelas no sleitos de UTI poderiam melhorar o prognóstico dos pacientes. Sabe-se hoje que os novos hospitais americanos são obrigados a construir leitos com janelas e luz natural. Mas o benefício desta medida pode ser questionável.

Duas UTIs desta universidade - a clínica e a cirúrgica - foram avaliadas. E o problema começa aí: as UTIs são completamente diferentes. A UTI clínica tem 17 leitos: 4 têm janelas com vista natural, 6 têm janelas com visões do céu e 7 têm visão "industrial" (ou seja, prédios). Mas 7 leitos desta UTI não têm janelas. Já a UTI cirúrgica têm 11 leitos com janelas com visão natural e outras 13 com visão industrial. Como é que eles podem uniformizar a informação com estas 2 estruturas ? Fazendo múltiplas classificações e categorizações (às vezes de maneira esquizofrênica).

No fim das contas, eles classificaram vista de janela como aquelas com visão da natureza. Assim, escolheram os desfechos de mortalidade, tempo de permanência e delirium para avaliar. Fiquei animado com a questão de delirium, mas eles não aplicaram nenhum questionário específico, e 1 pesquisador revisou parte dos mais de 7000 prontuários para saber se houve evidência de delirium (distúrbio de atenção, alucinações, alteração da consciência, desorientação, confusão, etc). Fizeram ainda uma classificação se o paciente houvesse trocado de leito sem janela/vista para outro com vista e vice-versa.

As conclusões foram decepcionantes. Primeiramente, não houve mudança nos desfechos escolhidos de acordo com janela/vista. Também não houve mudança nos custos dos pacientes. Mas houve 1 exceção: o subgrupo de pacientes clínicos com mais de 72 h de permanência na UTI: a mortalidade na UTI e hospitalar foram cerca de 20% menores (p=0,02 e 0,04, respectivamente). Este resultado pelo menos não nos desanima totalmente.

Há tantas limitações ao artigo, que eu não sei como conseguiu a publicação. Aponto as mais contundentes: não se verificou se os leitos dos pacientes ficaram virados para as janelas. E incluiu-se pacientes sedados, cegos e com dano cerebral ! Outro ponto muito criticado: apenas 3% de delirium em pacientes cirúrgicos (ou eram cirurgias menores ou não se diagnosticou de maneira correta). Finalmente, não se verificou a satisfação de pacientes e familiares em relação aos leitos com e sem janelas (que obviamente não precisa nem perguntar).

Conclusões ? Nenhuma. Tirei 2 suposições desta estória: primeiro, se eu precisar, me internem em leito com janela se possível; segundo, parem com a afirmativa que delirium é só por causa de confinamento na UTI.

André Japiassú

Tudo o que você queria saber sobre delirium na UTI...

A página mantida por Wes Ely et al da Universidade de Vanderbilt (USA) contém informação atualizada, escalas, dicas de implementação de screening de delirium e videos além de referências e guidelines. Visite! www.icudelirium.org Jorge Salluh

DELIRIUM PROVOCA DISFUNÇÃO COGNITIVA

Segundo vários autores, a presença de delirium no paciente crítico está associada ao desenvolvimento de disfunção cognitiva a longo prazo. Quanto mais precoce o delirium na internação, maior a possibilidade de disfunção congnitiva.

 

Flávio E. Nácul

 

 

PROFILAXIA DE DELIRIUM COM HALOPERIDOL EM PACIENTES CRÌTICOS CIRÚRGICOS COM IDADE SUPERIOR A 65 ANOS

Wang H: Crit Care Med 2011 Nov 03, Epub ahead of print

Grupo chinês comparou o uso profilático de haloperidol (bolus 0,5 mg + infusão contínua 0,1 mg/h por 12 horas) com placebo em pacientes críticos cirúrgicos (exceto cirurgia cardíaca) com idade superior a 65 anos. A incidência de delirium nos 7 primeiros dias após a cirurgia foi menor no grupo que recebeu haloperidol (15,3% vs 23,2%; p=0,031). O tempo médio até o início do delirium e o número de dias sem delirium foi maior enquanto o tempo de internação no CTI foi menor no grupo tratado com haloperidol. A mortalidade e incidência de efeitos colaterais foi equivalente nos 2 grupos. Os autores concluiram que em pacientes internados em um CTI-cirúrgico por cirurgia não cardíaca com idade superior a 65 anos, o uso profilático de haloperidol por um breve período de tempo reduz significativamente a incidência de delirium.

O haloperidol é uma das drogas preconizadas no tratamento do delirium porque bloqueia os receptores D2 da dopamina reduzindo a ação da dopamina e aumentando as concentrações de acetilcolina no SNC (uma das explicações para a ocorrência do delirium é o excesso de dopamina e deficiência de acetilcolina no SNC).

Os efeitos adversos do haloperidol incluem hipotensão arterial, sedação, sintomas extrapiramidais e alterações de condução cardíacas, complicações que geralmente só ocorrem com doses superiores a 2-3 mg por dia mas sempre devem ser levadas em conta quando se utiliza o haloperidol.

Flávio E. Nácul

Uso de Anti-psicóticos no Tratamento de Delirium no CTI

FEASIBILITY, EFFICACY AND SAFETY OF ANTIPSYCHOTICS FOR INTENSIVE CARE UNIT DELIRIUM: THE MIND RANDOMIZED, PLACEBO-CONTROLLED TRIAL.

EFFICACY AND SAFETY OF QUETIAPINE IN CRITICALLY ILL PATIENTS WITH DELIRIUM: A PROSPECTIVE, MULTICENTER, RANDOMIZED DOUBLE-BLIND, PLACEBO-CONTROLLED PILOT STUDY.

CRIT CARE MED. 2010 VOL. 38 NO.2

Nos últimos anos, muita importância tem sido dada ao diagnóstico e tratamento do delirium nos pacientes internados dentro das UTIs. Neste panorama estudos tem sido realizados com drogas que aumentam ou diminuem esta complicação associada ao aumento da morbi-mortalidade, a processos de extubação acidental e da permanência hospitalar. Todavia, nunca antes foi feito qualquer estudo randomizado usando drogas antipsicóticas atípicas. Isto provavelmente deve-se as raras, porém, possíveis complicações destas drogas tais como: alargamento do intervalo QTc, morte súbita, hipotensão e síndrome extra-piramidal.

Esses estudos publicados na Critical Care recentemente abordam o uso dessas drogas no tratamento do delirium nos pacientes internados dentro do CTI. O estudo MIND não mostrou diferença entro o uso do haloperidol (Haldol), ziprasidona (Geodon) e o placebo quando o desfecho foi os dias sem delirium ou coma, dias sem ventilação mecânica, permanência hospitalar e mortalidade. Os efeitos extra-piramidais foram similares entre os grupos tratados e não houve a ocorrência de arritmia ventricular.

No segundo estudo, foi feita a comparação entre o uso da quetiapina (Seroquel) e placebo. A quetiapina demonstrou melhor resultado na resolução do delirium, no grau de agitação e menor tempo de hospitalização. Porém, entre os dois grupos não houve diferença significativa entre mortalidade, tempo de permanência no CTI, incidência de sintomas extra-piramidais e alargamento do intervalo QTc.

Marcelo Grandi

Como usar sedação em pacientes graves contemporaniamente ?

Em virtude do aumento da publicações relacionadas ao uso de sedativos e analgésicos em pacientes graves e o esclarecimento do diagnóstico e prognóstico de pacientes com delirium, devemos mudar nossas práticas. Alguns paradigmas têm sido quebrados, o que não é fácil, para um tema que foi considerado secundário na década de 90, e que teve cerca de 600 citações na literatura de 1990 a 1994 e mais de 1800 citações nos últimos 4 anos.

Aqui estão algumas observações:

1. o dia-a-dia na UTI é estressante e pode causar desordens psicológicas a curto e médio prazo; a arquitetura de nossas UTIs deve priorizar um ambiente humanizado e o comportamento mais humano da equipe de saúde;

2. reverter a tendência de uso de altas doses de sedativos e baixas doses de analgésicos para o contrário -> analgosedação;

3. evitar deixar os pacientes muito sedados: manter os pacientes despertáveis, se possível;

4. diagnosticar e monitorizar a presença de delirium em pacientes na UTI;

5. incrementar o uso de drogas contra o delirium como adjuvantes para sedação de pacientes em ventilação mecânica;

6. introduzir protocolos próprios para uso de sedativos e analgésicos, baseados na avaliação de médicos, enfermeiros e fisioterapeutas.

André

FATORES DE RISCO PARA DELIRIUM - O QUE PODEMOS MUDAR?

Risk factors for delirium in  intensive care patients: a prospective cohort study.

Van Rompaey B, Elseviers MM, Schuurmans MJ, Shortridge-Baggett LM, Truijen S, Bossaert L. Critical Care.  2009; 13: R17.

Delirium tem sido uma entidade cada vez mais estudada nos últimos anos, já tendo sido descrita a sua contribuição para a permanência em ventilação mecânica e mortalidade nos pacientes críticos. Esse estudo pretende delinear os fatores de risco para o desenvolvimento de delirium no CTI. Os autores acharam que a incidência de delirium foi de 30%. Idade, interessantemente, não foi um fator de risco. Entre os fatores não modificáveis que predispunham ao desenvolvimento de delirium, estavam: Tabagismo, etilismo, viver só em casa, gravidade da doença, déficit cognitivo prévio e coma. Entre os fatores possivelmente ou potencialmente modificáveis, foi encontrado: Uso de ventilação mecânica, uso de drenos, cateteres e tubos, uso de medicação psicoativa e sedação prévia. Fatores relacionados ao ambiente também foram bastante importantes, como: isolamento, ausência de visita, ausência de visibilidade da luz do dia, transferência de outra enfermaria e uso de contenção física.

Cássia Righy

A MELATONINA MELHORA A QUALIDADE DO SONO EM PACIENTES CRÍTICOS

Melatonin therapy to improve nocturnal sleep in critically ill patients: encouraging results from a small randomises controlled trial.

Bourne RS et al.

Crit Care 2008; 12(2) R52

Distúrbios do sono são comuns nos pacientes críticos, estão associados com aumento da incidência de delirium e provavelmente são secundários a redução da concentração plasmática de melatonina. Bourne et al. realizaram um estudo com 24 pacientes em fase de desmame da ventilação mecânica que foram tratados com 10 mg de melatonina ou placebo VO por 4 noites consecutivas. O tempo e qualidade do sono foi avaliado com bispectral index (BIS) através do sleep efficiency index (SEI). O grupo que recebeu melatonina apresentou um aumento no tempo e na qualidade do sono noturno sugerindo que o uso de melatonina possa ser um medicamento útil nos pacientes críticos. Estudos com um número maior de pacientes devem ser realizados.

Flávio E. Nácul

Entrevista sobre Delirium com Dr. Wesley Ely

Better Assessment and Better Management of Intensive Care Unit Delirium Leads to Better Outcomes for Intensive Care Unit Survivors: An Expert Interview With E. Wesley Ely, MD, MPH

E. Wesley Ely, MD, MPH; Cayce L. Strength, BSN, RNMedscape Critical Care. 2008; ©2008 Medscape

Posted 06/16/2008

Editor's Note:

Intensive care unit (ICU) clinicians have historically focused on short-term outcomes such as successful cardiopulmonary resuscitation, hemodynamic stability, and patient survival. During this decade, long-term neurocognitive outcomes in ICU survivors have been the subject of extensive investigation. Data from a number of studies and multiple disciplines have elucidated a chilling reality -- that cognitive dysfunction following critical illness is common, is associated with impairments in ability to perform normal everyday activities, decreased quality of life, and an inability to return to work, and may be permanent. ICU delirium, a form of acute brain dysfunction, is a life-threatening global disturbance of cognitive function that is highly prevalent in critically ill patients, especially the elderly and patients requiring mechanical ventilation. ICU delirium is reported to occur in up to 85% of critically ill patients.^[1,2] Although the exact mechanisms of ICU delirium are not fully understood, critical illness and its treatment has been shown to lead to de novo cerebral atrophy including white and grey matter abnormalities.^[3] ICU delirium is a strong, independent predictor of prolonged www.icudelirium.org hospitalization, reintubation, increased mortality, and increased cost of care. All ICU clinicians should be aware of risk factors for ICU delirium because some are modifiable. ICU nurses in particular play a key role in identifying delirium in critically ill patients. Validated tools for assessment of delirium and sedation level are available that are relatively easy to use. Incorporation of delirium assessment into clinical practice in the ICU may improve long-term patient outcomes.

Susan L. Smith, MN, PhD, Editorial Director for Medscape Critical Care, interviewed E. Wesley Ely, MD, MPH, and founder of Vanderbilt's ICU Delirium and Cognitive Impairment Study Group and Cayce Strength, BSN, RN, about brain dysfunction in critically ill patients and what physicians and nurses can do to prevent and ameliorate it.

Medscape: Why is it important for us to have this discussion today about ICU delirium?

Dr. Ely: ICU delirium has been identified over the past decade as an independent predictor of not only length of stay in the hospital and the ICU and cost of care, but also of a 3-fold higher rate of death by 6 months,^[1] and is likely associated with a higher risk for long-term cognitive impairment in ICU survivors.

Medscape: Could you comment a bit more about the cognitive impairment in ICU survivors?

Dr. Ely: We have previously reported that patients who had delirium were 10 times more likely to have cognitive impairment at hospital discharge than were patients who did not have delirium.^[4] Subsequently, we have been following patients out to 3 and 12 months and have found that the duration of delirium is related to the likelihood of long-term cognitive impairment. The cognitive impairment I am talking about is being measured using validated instruments for neurologic assessment,^[5-7] much the same as those you would use to test someone for dementia, meaning that this is commensurate with a mild-to-moderate and sometimes severe dementia that seems to be ICU-acquired or ICU-accelerated. This is to say that patients come into the hospital with no previous detriment in their baseline cognitive status and then delirium develops amidst their critical illness and they end up with a dementia-like illness; or they may come in with mild dementia cognitive impairment and subsequently go on to have more pronounced, long-term cognitive impairment. This cognitive impairment appears permanent in one third to one half of these patients.

I should point out that this type of impairment interferes with activities of everyday life. These people have problems with executive function and memory, so that going back to work is often very difficult and consequently, many are forced to leave the workforce. In addition, those who previously functioned in family roles such as matriarch or patriarch, may no longer be able to do so because they cannot remember people's names, find their car in a parking lot, balance their checkbook, or help their kids with homework.

Medscape: What are the most common risk factors for ICU delirium, or what groups of patients are at the highest risk?

Dr. Ely: The highest-risk patients are those who have systemic illnesses such as severe sepsis or congestive heart failure that effect blood flow and exposure of the brain to oxygen and nutrients. In addition, there are baseline demographic factors, such as mild cognitive impairment, advanced age, and previous use of psychoactive medications, tobacco, or alcohol, to which they may not have access while in the ICU, which can lead to withdrawal symptoms. Patients who are sick enough to require mechanical ventilation are also at high risk for developing delirium. The ventilator itself introduces a host of therapeutic issues, such as high doses of sedatives and narcotics that may be deliriogenic.

Medscape: Is sleep deprivation an important factor in ICU delirium?

Dr. Ely: Sleep deprivation in the ICU is a tremendous problem. Most ICU patients get only about 1 to 2 hours of real sleep a day. They may appear unconscious, but that is because we give them sedatives and analgesics such as benzodiazepines, propofol, and fentanyl that render them unconscious, but do not allow them to get normal sleep. In fact, most of the time patients are in stage 1 sleep or are not asleep at all, with multiple arousals per minute. This is a very catabolic state, contrary to sleep, which is an anabolic state. Ultimately, after days of such lack of sleep, the brain is adversely affected and patients are at high risk for developing delirium. Facilitating adequate and quality sleep requires doing things like keeping the lights on during the day and off at night, bathing patients during the day, and reducing noise at night. In addition, we should try to give these patients fewer sedatives and analgesics, which prevent them from getting real sleep.

Medscape: Are there pharmacologic agents that place patients at greater risk than others?

Dr. Ely: Yes, there are medications that may be less deliriogenic. The benzodiazepines across class appear to be the worst offenders. My group has published 2 studies showing that lorazepam and midazolam are the most deliriogenic drugs of the psychoactive agents used to sedate patients.^[8,9] Propofol and fentanyl are not off the hook, however, and can be offenders when given in higher doses. Morphine or fentanyl can sometimes decrease delirium when used to treat pain, but when overused as sedatives we find that they increase delirium.

Two recent randomized, controlled trials, one published in JAMA^[10] and one as yet unpublished, have shown that dexmedetomidine, an alpha-2 agonist like clonidine, resulted in less acute brain dysfunction compared with benzodiazepines. What we do not yet know is whether this is because of the alpha-2 agonist mechanism of action vs the GABA (gamma-aminobutyric acid) agonism of benzodiazepines and propofol, or because of the very short half-life of dexmedetomidine. I need to disclose that I have received grant support and honoraria from Hospira, the manufacturer of dexmedetomidine.

Medscape: Are there tools that nurses and physicians can readily use to assess for and monitor ICU delirium?

Mrs. Strength: In the medical-surgical ICU, we monitor our patients for delirium using the Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS)^[7] and Confusion Assessment Method for the ICU (CAM-ICU) at least twice a shift, sometimes every 4 hours. Nurses also actively participate in multidisciplinary rounds with physicians every morning and report the 4 important components of delirium monitoring: (1) current sedatives and amount/doses, (2) target RASS, (3) actual RASS, and (4) CAM-ICU scores. We also use RASS-targeted or goal-directed sedation, which the nurses report on every morning. We would like to emphasize that there are other viable and well-validated sedation scales and other delirium instruments such as the Intensive Care Delirium Screening Checklist^[11] that ICU clinicians can choose from for their patient monitoring. The important thing is to explore which ones you believe your group supports, implement them with compliance monitoring, and make sure over time to repetitively recalibrate your users (nurses and doctors) so that excellent patient monitoring is achieved.

Medscape: Is the RASS incorporated into a clinical pathway or the electronic medical record?

Mrs. Strength: Yes, RASS-targeted sedation is a physician order and is included in the patient's medication administration record and order set. The CAM-ICU is also incorporated into the computerized ICU flow sheet. In addition, documentation of RASS and CAM-ICU is being tracked as a quality improvement project.

Dr. Ely: The Society of Critical Care Medicine Clinical Practice Guidelines for the Sustained Use of Sedatives and Analgesics in the Critically Ill Adult recommend that a standardized, validated sedation scale and delirium monitoring be used for all ICU patients.^[12] These tools we are using have been translated into at least 14 languages and are being used in thousands of ICUs around the world. We recommend that every ICU use a 2-step approach to neurologic monitoring: (1) a sedation scale to clinically target administration of potent drugs and (2) assessment, early detection, and early treatment of delirium.

Medscape: What has changed since you began routine assessment and standardized monitoring of ICU delirium?

Mrs. Strength: Awareness of the problem has increased and communication among the members of the clinical team has improved, helping to achieve early detection of delirium. This model is now being incorporated into all ICUs at Vanderbilt University Medical Center.

Medscape: In your opinion, what mindset do clinicians need to change to provide better care for patients at risk for ICU delirium?

Mrs. Strength: Clinicians need to seriously think about the long-term impairments that patients can have as a result of ICU delirium. I realize that sometimes the focus is on issues that are more acute and clinically apparent. However, when a patient's critical illness has resolved, we don't want them to leave the ICU with serious cognitive impairment that might have been prevented by addressing the presence of delirium.

Dr. Ely: ICU delirium is a form of organ dysfunction. We attend to patients who have hypoxemia and who are in shock by focusing on the organs (ie, heart and lungs) that are not functioning normally. ICU delirium is another example of an organ (the brain) that is not working normally -- it is as simple as that -- and we need to treat it likewise, especially since we know that brain dysfunction has an adverse effect on length of stay, long-term cognitive function, and mortality. The problem is that this type of organ dysfunction is invisible unless you actively monitor for it. It is known that 80% to 90% of ICU delirium is hypoactive or mixed delirium.^[13] Hypoactive delirium is manifested by negative symptoms (vs positive symptoms such as pulling out intravenous lines or tubes that occur with hyperactive delirium); these patients sit or lie in bed with their brains turned off. You have to actually test the brain to see if the brain is on or not, which brings us back to the CAM-ICU. Clinicians also need to change their idea about what we can do about ICU delirium once it is diagnosed. A lot of things that cause it are iatrogenic and may be modifiable. Some of these modifiable causes include overuse of sedatives, unnecessarily restraining the patient, not getting patients out of bed, not letting patients sleep at night because of night shift routines (ie, baths are given at night), or not recognizing sepsis or congestive heart failure early enough. All of these things are manageable. I will close with the concept that the glass is half full, not half empty, meaning that while we do not have all the answers, we have a lot of answers. You cannot prevent or treat what you do not recognize in the first place.

Pesquisa Nacional de Sedação e Delirium em UTI: Clique nesse título para participar!

Prezado Colega,

Em uma parceria com a AMIB - Associação de Medicina Intensiva Brasileira, através do Fundo AMIB, a BRICNet está realizando um survey nacional sobre delirium e práticas de sedação e analgesia em UTI.

Recentemente, tem se dado maior importância no impacto do delirium na morbi-mortalidade do paciente criticamente enfermo. Em paralelo, as recomendações para a sedação de pacientes críticos sofreram grandes modificações nos últimos anos com o surgimento de conceitos novos tais como “interrupção diária”, “sedação guiada por metas”, “sedação baseada em analgesia”, além do surgimento de novos fármacos. Portanto, consideramos extremamente oportuno traçar um panorama das práticas de sedação e da visão e relevância de delirium por profissionais que atuam em medicina intensiva no Brasil.

O survey já está disponibilizado por via eletrônica na internet e é totalmente anônimo, de modo a não permitir a sua identificação. Ele é composto de três seções e você levará cerca de 10-15 minutos para respondê-lo. As instruções para o seu preenchimento são dadas na página inicial.

O survey ficará disponível para participação até o dia 31 de maio. Para participar, clique AQUI.

Caso não consiga o acesso, copie e cole na barra de endereços do seu browser o seguinte endereço:
http://www.surveymonkey.com/s.aspx?sm=wrGRDlhVMszbrRtrsomI_2fw_3d_3d

Ajude-nos a divulgá-lo. Quanto mais profissionais participarem, maior será a sua representatividade e melhor será a nossa capacidade de desenhar estudos futuros sobre estes temas que estejam de acordo com a realidade e as necessidades dos pacientes cuidados em UTIs brasileiras.

Muito obrigado pela sua participação.

Atenciosamente,

Comitê Coordenador
BRICNet – Brazilian Research in Intensive Care Network

Participe do Survey de Sedação e Delirium em UTI

Prezado Colega,

Em uma parceria com a AMIB - Associação de Medicina Intensiva Brasileira, através do Fundo AMIB, a BRICNet está realizando um survey nacional sobre delirium e práticas de sedação e analgesia em UTI.

Recentemente, tem se dado maior importância no impacto do delirium na morbi-mortalidade do paciente criticamente enfermo. Em paralelo, as recomendações para a sedação de pacientes críticos sofreram grandes modificações nos últimos anos com o surgimento de conceitos novos tais como “interrupção diária”, “sedação guiada por metas”, “sedação baseada em analgesia”, além do surgimento de novos fármacos. Portanto, consideramos extremamente oportuno traçar um panorama das práticas de sedação e da visão e relevância de delirium por profissionais que atuam em medicina intensiva no Brasil.

O survey já está disponibilizado por via eletrônica na internet e é totalmente anônimo, de modo a não permitir a sua identificação. Ele é composto de três seções e você levará cerca de 10-15 minutos para respondê-lo. As instruções para o seu preenchimento são dadas na página inicial.

O survey ficará disponível para participação até o dia 31 de maio. Para participar, clique AQUI.

Caso não consiga o acesso, copie e cole na barra de endereços do seu browser o seguinte endereço:
http://www.surveymonkey.com/s.aspx?sm=wrGRDlhVMszbrRtrsomI_2fw_3d_3d

ou acesse através do www.bricnet.org

Ajude-nos a divulgá-lo. Quanto mais profissionais participarem, maior será a sua representatividade e melhor será a nossa capacidade de desenhar estudos futuros sobre estes temas que estejam de acordo com a realidade e as necessidades dos pacientes cuidados em UTIs brasileiras.

Muito obrigado pela sua participação.

Atenciosamente,

Comitê Coordenador
BRICNet – Brazilian Research in Intensive Care Network

Visite o nosso site: www.bricnet.org

Delirium e práticas de sedação: Um survey Brasileiro

Em uma parceria com a AMIB - Associação de Medicina Intensiva Brasileira, através do Fundo AMIB, a BRICNet realizará um survey sobre o tema durante o XIII Congresso Brasileiro de Medicina Intensiva em Salvador em maio de 2008.

veja em www.bricnet.org

Delírium é caracterizado por uma mudança aguda e flutuante no estado mental, desatenção, pensamento desorganizado e alteração do nível de consciência que podem ou não ser acompanhados de agitação. Apesar de o Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders IV (DSM-IV) apresentar critérios para o diagnóstico de delirium um grande número de questões existem sobre o diagnóstico de delirium no paciente criticamente enfermo. Recentemente tem se dado maior importância no impacto do delirium na morbi-mortalidade do paciente criticamente enfermo. A ocorrência de delirium é associada a maior mortalidade, maior permanência na UTI e maiores gastos com saúde. A disfunção cognitiva associada ao delirium pode persistir por um longo tempo após a alta da UTI, tendo impacto significativo na funcionalidade e na qualidade de vida do paciente. Dentre os fatores de risco de desenvolvimento de delirium descritos destaca-se o uso de sedativos, em especial da classe dos benzodiazepínicos. As recomendações para a sedação de pacientes críticos sofreram grandes modificações nos últimos anos com o surgimento de conceitos novos tais como “interrupção diária”, “sedação guiada por metas”, “sedação baseada em analgesia”, além do surgimento de novos fármacos.Desta forma é oportuno traçar um panorama das práticas de sedação e da visão e relevância de delirium por profissionais que atuam em medicina intensiva no Brasil.

O survey será coordenado pelo Dr. Jorge Salluh e pelo Prof. Felipe Dal Pizzol.

Convidamos desde já todos os participantes do congresso a responder o questionário. O survey deverá ser disponibilizado por via eletronica.

Disponibilizaremos as informações em breve!

Lorazepam x Dexmedetomedina no Tratamento do Delirium

Artigo publicado no JAMA mostrando redução da incidência de delirium nos pacientes sedados com dexmedetomidina.

Clicar no título para visualizar o abstract do artigo.

"Patients receiving mechanical ventilation in an intensive care unit (ICU) who were given dexmedetomidine for sedation had more days without delirium or coma and significantly more time at the desired level of sedation vs similar patients who received the standard sedative lorazepam, according to a study in the December 12 issue of the Journal of the American Medical Association.

The study also reported less mortality among patients receiving dexmedetomidine vs those receiving lorazepam, although this result was not statistically significant.

Lorazepam, a benzodiazepine drug, is routinely given to patients in ICU to reduce pain and anxiety and to allow them to tolerate invasive procedures, but these study results may change that treatment approach. "I think these data suggest that changing sedation paradigms is something that we need to do," said Pratik P. Pandharipande, MD, MSCI, assistant professor of anesthesiology and critical care, Vanderbilt University Medical Center in Nashville, Tennessee, who was lead author for the study."

In previous research, investigators had noted that delirium occurs in up to 80% of patients on a respirator in the ICU, said Dr. Pandharipande. They also observed that lorazepam may contribute to an increased risk for delirium and coma. Lorazepam may cause such brain dysfunction by activating γ-aminobutyric acid central nervous system receptors that alter levels of neurotransmitters such as dopamine and serotonin. Benzodiazepine drugs also impair the quality of sleep by suppressing slow-wave (deep non–rapid eye movement) sleep, thereby perhaps contributing to delirium, said the authors.

Dexmedetomidine works on different receptors — alpha-2 receptors — and preserves slow-wave sleep.

This double-blind trial enrolled 106 adult patients in an ICU who needed mechanical ventilation between August 2004 and April 2006. They were randomized to receive sedation with either dexmedetomidine (52 patients) or lorazepam (51 patients) for as long as 120 hours at Washington Hospital Center or Vanderbilt University Medical Center (3 patients were withdrawn after randomization). Nurses treated pain with doses of fentanyl based on physiological parameters including blood pressure, heart and respiratory rates, facial expression, and limb movement.

Delirium was measured with use of the Confusion Assessment Method for the ICU (CAM-ICU). Patients were categorized as having delirium if they had a Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS) score of –3 or greater. Coma was defined as a RASS score of –4 (responsive only to physical touch) or –5 (unresponsive to physical stimulus).

More Days Without Delirium

The researchers found that approximately 30% fewer patients experienced coma in the dexmedetomidine vs the lorazepam group (63% vs 92%) and that the patients receiving dexmedetomidine had more days alive without delirium or coma (median, 7 vs 3).

"We found that in a 12-day evaluation period . . . even though the groups were balanced as far as their age, demographics, etc, were concerned, patients on dexmedetomidine had a median or an average duration of being free of delirium and coma about 4 days more than the lorazepam group," commented Dr. Pandharipande.

As well, patients sedated with dexmedetomidine spent more time at the level of sedation targeted by both nurses and physicians, and although this was not statistically significant, they had more ventilator-free days than patients receiving the standard drug (22 vs 18 days).

As for pain control, patients treated with dexmedetomidine received more fentanyl than those treated with lorazepam. This could be because they were less likely to be delirious or in a coma and thus were more able to communicate their need for an analgesic, or because the pain drug was being used for its sedating properties, said the study authors.

Patients in the study who were not delirious or in a coma underwent neuropsychological testing within 72 hours of discharge from ICU. In the dexmedetomidine group, 42% of patients could be tested but only 31% in the lorazepam group, noted Dr. Pandharipande.

Changing Sedation May Improve Mortality Rate

The investigators also looked at 28-day mortality and reported a 10% reduction in the dexmedetomidine group (17% vs 27% in the lorazopam group). "We were not powered to study mortality so from a statistical standpoint, it was not significant, but I think if we had more patients in the study group, that would have been a very significant result," said Dr. Pandharipande. He added that researchers are planning a larger study "to look at whether changing sedation paradigms actually improves mortality."

Although there was a higher cost of care associated with patients in the dexmedetomidine group before their enrolment in the study, the total cost of care in the ICU was comparable for the 2 groups. "If you look at ICU costs, if you look at pharmacy bills, if you look at respiratory care costs, they were comparable in the 2 groups because those factor in only after a patient hits the ICU," Dr. Pandharipande told Medscape Neurology and Neurosurgery. So although dexmedetomidine is a more expensive drug than lorazepam, "the other costs were reduced and therefore they balanced out," he said.