Conflitos são inevitáveis, mas também oportunidade de melhoria

"The essentials of conflict management". Pauldine R & Dorman T. ICU Management 2005; vol 5(3).

Conflitos na equipe da UTI são comuns e podem levar a perda de eficiência. Podem gerar impacto para segurança do paciente. Algumas fontes são: necessidades individuais, preferências e valores que diferem do grupo. Outras causas: redução do número de especialistas; diversidades culturais e de gêneros; fadiga, deprivação de sono, estresse. Conflitos ocorrem comumente nas UTIs talvez porque há rotatividade aumentada de equipe, pacientes e familiares. Outra fonte mais "moderna" atualmente é a comunicação por tecnologia (ausência de contato humano, ex. email e celulares).

Os autores listam as técnicas de manuseio de conflitos, do ponto de vista de gestão:

André Japiassú

TRALI - palestra SOTIERJ 27-maio-2008

Disponibilizo a palestra sobre Transfusion-related acute lung injury (TRALI), da sessão clínica da SOTIERJ de maio de 2008.
Quem quiser o material didático sobre o assunto, mande email para mim: andrejapi@gmail.com

André Japiassú

Internação na UTI pode causar desordem de estresse pós-traumático ?

Post-traumatic stress disorder and post-traumatic stress symptoms following critical illness in medical intensive care unit patients: assessing the magnitude of the problem
James C Jackson, Robert P Hart, Sharon M Gordon, Ramona O Hopkins, Timothy D Girard e E Wesley Ely
Critical Care 2007, 11:R27

Recently, investigators have reported that the experience of critical illness can also lead to PTSD, although details of the association between critical illness and PTSD remain unclear. Sixteen studies (representing 15 cohorts) and approximately 920 medical ICU patients met inclusion criteria. A total of 10 investigations used brief PTSD screening tools exclusively as opposed to more comprehensive diagnostic methods. Reported PTSD prevalence rates varied from 5% to 63%, with the three highest prevalence estimates occurring in studies with fewer than 30 patients.

A desordem de estresse pós-traumática (PTSD) ocorre em sobreviventes de desastres ou tragédias, como guerras, terremotos e acidentes. Ocorre distúrbio de ansiedade e medo de morrer, durante um período indeterminado. Esta desordem psiquiátrica afasta o paciente da sua vida social e hábitos comuns.
A PTSD tem sido reconhecida como mais 1 complicação da internação em unidades de tratamento intensivo (UTI). Sua frequência é variável entre os diversos estudos. Sabe-se que ela é mais alta que anteriormente suposta. Este estudo estima sua prevalência e compara outros eventos traumáticos à internação em UTI.

Traumatic event; No. of studies; Range of prevalence estimates;
Rape; >50; 14%–80%
Man-made disaster; 106; 25%–75%
ICU; 16; 5%–63%
Natural disaster; 86; 5%–60%
Political refugee experience; 22; 4%–44%
Cancer survivors; >100; 1.9%–39%
Combat in Vietnam; >100; 1.8%–15%

A internação prolongada na UTI pode gerar PTSD em um número maior de pessoas que alguns desastres e guerras, o que é surpreendente (veja a comparação com sobrevientes da guerra do Vietnã).
A alta prevalência da PTSD em doentes graves não se explica somente pelo uso de ventilação mecânica ou duração da internação prolongada. Pacientes sem nenhuma memória de eventos ruins geralmente não apresentam a síndrome. No entanto, poucos estudos apontaram alguns fatores de risco. Os fatores esperados foram idade jovem, tempo prolongado de internação e doença psiquiátrica prévia. Mas sedação profunda e memórias distorcidas foram também de risco para PTSD. Parece que o uso de sedativos parece deletério se for prolongado e intenso. E estas mesmas drogas podem aumentar a ocorrência de memórias distorcidas (Samuelson et al, CCM 2006).

André

tópicos sobre o XIII CBMI - 1

Caros colegas
Passo a relatar algumas observações sobre o último congresso de Medicina Intensiva ocorrido em Salvador na última semana.
Um dos pontos altos do encontro foi a palestra sobre paciente terminal e conflitos de decisões sobre retirada e/ou recusa de tratamento em pacientes fora de possibilidades terapêuticas, com Mitchell Levy (EEUU).
Primeiramente, muitos dos conflitos que surgem por causa da falta de comunicação entre profissionais e pacientes/familiares. Quanto maior a proximidade da equipe do CTI com a família, menor a quantidade de conflitos. Levy demonstrou inúmeros estudos sobre o tema, e um deles chamou a atenção: o médico peca por falar demais. Em entrevistas com a sfamílias gravadas por um observador, o médico fala mais de 70% do tempo. O paciente e familiares têm apenas 20-30% do tempo para expressar seus pensamentos e dúvidas. O americano falou que em nenhum relacionamento de casais, por exemplo, isto pode ser igual; daria confusão e separação na certa.
Outro fato: conversas entre familiares e equipe médica geralmente excluem outros profissionais, como enfermeiros e psicólogos. Se não há participação destes, uma informação pode ser tomada e ao chegar no interior do box do paciente no CTI, alguém pode falar justamente o contrário, o que certamente causa ansiedade na família. Temos que acertar os ponteiros em relação à equipe multiprofissional e pacientes e famílias. Levy disse que nunca deixa de chamar a enfermagem para conversas mais importantes com pacientes e familiares.
Finalmente, ele deu dicas para as conversas com pacientes e familiares, principalmente para decisões de fim-de-vida. Aí vão algumas:
- participação de vários profissionais da equipe do CTI;
- bom conhecimento da história e complicações do caso;
- ambiente siliencioso e reservado;
- suporte psicológico para pacientes, familiares e equipe do CTI (a desordem de estresse pós-traumático ocorre em todos estes grupos, e é subestimado principalmente na equipe de saúde);
- reservar tempo para a conversa: deixe paciente/família falarem com tranquilidade sobre percepções, preocupações e dúvidas;
- explicar em termos laicos sobre o caso e perguntar mais de 1 vez se existem dúvidas; é frequente que as pessoas atordoadas ouçam mas não compreendam o que foi dito.
A pergunta do Juan Verdeal (Rio de Janeiro) foi sobre a falência da relação entre equipe e família: o que fazer quando a crise é intensa e você sente que não existe mais nenhuma cumplicidade. Levy reiterou que 90% dos problemas são contornados com atenção e diálogo. No entanto, se ele sente esta falência total, procura resolver o paciente (gastrostomia, traqueostomia, desmame ventilatório, etc) e transfere o paciente para unidades de menor complexidade e talvez outro CTI.
Eu perguntei sobre um time de detecção precoce de conflitos: ele disse que psicólogos conseguem procurar ativamente estes problemas e podem participá-los rapidamente à equipe do CTI e equacioná-los. Mais uma vez, a prevenção parece ser bem mais eficaz.

André Japiassú