Qual é a dose adequada de enoxaparina para profilaxia de TVP ?

Enoxaparin, effective dosage for intensive care patients: double-blinded, randomised clinical trial

Robinson S, Zincuk A, Strom T, et al. Crit Care 2010

Neste estudo, a dose de enoxaparina para profilaxia de TVP em doentes graves foi avaliada pela atividade anti fator Xa. Esta avaliação geralmente deve ser realizada quando se tem dúvida sobre a eficácia de anticoagulação em pacientes com peso abaixo de 50 ou acima de 100 kg, ou pacientes que desenvolvem TVP em vigência desta medicação.

O tamanho amostral foi de 80 pacientes, para que se verificasse diferenças de 30% na atividade anti-Xa entre os grupos de enoxaparina 40, 50, 60 e 70 mg. A dosagem anti-Xa foi realizada em 4, 12 e 24 horas após administração da heparina.

Após 4 horas, a atividade anti-Xa foi significativamente maior nos grupos com 60 e 70 mg. Após 12 horas, estes 2 grupos com maiores doses se mantiveram com atividade anti-Xa na faixa terapêutica (que é entre 0,1 e 0,3 U/mL). Não houve diferença nos níveis de plaquetas, fibrinogênio, complexo TAT ou TAP/PTT entre os 4 grupos.

Entretanto, na dose de 60 mg de enoxaparina, o risco de sangramento aumenta consideravelmente. Ainda não se pode recomendar esta dose para profilaxia.

Ficam algumas observações:

1. Muitos de nossos doentes não devem estar protegidos contra TVP de modo eficaz.

2. Administrar na posologia de 12/12 horas pode ser melhor ?

3. A dosagem de fator anti-Xa deve ser incorporada a doentes de alto risco de TVP.

4. Nada que tem uma dose igual para todo mundo deve estar certo.

André Japiassú

Dabigatran x Warfarin - NEJM dez 2009

Schulman S, Kearon C, Kakkar AK, et al. Dabigatran versus Warfarin in the Treatment of Acute Venous Thromboembolism. N Engl J Med 2009;361 (online first)

Este estudo foi delineado para confirmar a não-inferioridade do dabigatran versus warfarin para tratamento de TVP por 6 meses. O tratamento com dabigatran foi com 150 mg, 2x por dia. Warfarin foi ajustado para INR entre 2,0 e 3,0.

Como todo estudo de comprovação de segurança, o objetivo principal é verificar se há efeitos adversos e se o novo tratamento não é inferior ao standard.
Os principais resultados foram:
- mais de 1200 pacientes em cada grupo;
- boa randomização (mesma porcentagem de TVP e TEP nos 2 grupos);
- problema: do grupo warfarin, apenas quase 60% permaneceu com INR na faixa programada;
- igual eficácia para recorrência de TVP para dabigatran e warfarin;
- menor risco de sangramento não major (odds 0,63) para quem tomou dabigatran;
- incidência maior de dispepsia no grupo dabigatran, o que tornou maior a taxa de efeitos adversos no grupo intervenção.

Baseado nisto, dabigatran parece seguro em relação ao uso de warfarin, que não é muito fácil de manusear. Vamos observar o efeito de dispepsia em quem recebe dabigatran.

André