Antimicrobianos no final de vida - oportunidade de melhora em cuidados paliativos

"Antimicrobials at the end of life: an opportunity to improve palliative care and infection management". Mehta MJ, Malani PN, Mitchell SL. JAMA 2015, online October 1st.

Noventa por cento dos pacientes com doenças crônicas graves, que são hospitalizados, recebem antibióticos para tratar infecções na última semana antes de morrer (Thompson et al, Am J Hosp Palliat Care 2012). É muito comum que pacientes com demência avançada são tratados para infecções nos seus últimos dias de vida.

Dar antibióticos parece ser menos invasivo e menos prejudicial que fazer outras intervenções nos pacientes graves, como por exemplo instituir terapia de suporte renal, ventilação mecânica ou aminas vasoativas. Eu nem digo que "dar antibióticos" significa "tratar infecções", porque sintomas como febre e dispneia são comuns em pacientes em estágios finais de doenças e não estão ligados a presença de infecções em grande parte dos pacientes.

Existem benefícios em dar antibióticos a pacientes terminais ? O primeiro racional seria reduzir sintomas. Não há estudos randomizados avaliando alívio de sintomas com antibióticos neste tipo de pacientes. O uso de antibióticos reduziu sintomas em população com demência avançada e suspeita de pneumonia, porém com menor sobrevida (Givens et al, Arch Intern Med 2010). O segundo racional é obviamente aumentar a sobrevida, entretanto o benefício de tratar estes doentes com demência foi nulo no mesmo estudo; houve até mais desconforto quando se optou em internar e dar antibióticos por via intravenosa.

Existem malefícios em dar antibióticos para pacientes terminais ? Provavelmente sim: coleta de exames, hospitalização, interações medicamentosas, colonização/infecção por C difficile e aquisição de germes multirresistentes.

Como agir então se não há benefícios e possivelmente há malefícios em dar antibióticos a pacientes terminais ? A diretriz avançada de fim de vida deve ser discutida, com inclusão desse assunto. Pacientes e familiares podem ter a noção errônea que antibioticoterapia é inofensiva em estágios avançados da doença. Além de discutir o que há na literatura, deve-se explicar que eventos infecciosos são comumente o evento final na vida de um paciente terminal, e espera-se que não haja aumento da sobrevida com alguma qualidade aceitável.

Espera-se que estudos randomizados de boa qualidade avaliem este problema e dite o que é desejável e em que tipo de doença terminal o uso de antibióticos pode ser relevante.

André Japiassú

A Prática no Cuidado Paliativo

Defining the practice of "no escalation of care" in the ICU.

Morgan CK1, Varas GM, Pedroza C, Almoosa KF. Crit Care Med. 2014 Feb;42(2):357-61.

Não é raro nós nos depararmos dentro das unidades de terapia intensiva com a discussão sobre cuidados paliativos. Sempre estamos diante de uma temática difícil, uma vez que envolve questões jurídicas, éticas e técnicas. Este último aspecto apresenta ainda maior importância, já que não possuímos guidelines ou condutas padronizadas que orientem a terapêutica nesses pacientes. Neste contexto, Morgan et al faz um estudo retrospectivo para identificar quais são as condutas mais frequentes quando se opta por cuidados paliativos. Nesse estudo retrospectivo de 25 meses com 95 pacientes, as condutas foram divididas entre retirada de um método terapêutico ou início de um método terapêutico.

Nos resultados foram identificados que a nutrição oral ou parenteral nunca foram retiradas enquanto que hemodiálise e drogas vasoativas nunca foram iniciadas, após decisão por cuidados paliativos. Apesar de continuar usando drogas vasoativas, não houve aumento de doses ou adicionado outra droga com a mesma finalidade. Talvez por uma mostra muito pequena, a maior limitação do estudo, não houve correlação entre o tempo até o óbito e as variáveis estudadas. Contudo, a decisão por não reanimação cardio-pulmonar precedeu o óbito em 1-2 dias, como já demonstrado em estudos prévios.

A principal variável que tardou a decisão foi a espera pela família (40%) seguida por mudança da opinião familiar quanto aos cuidados paliativos (12%). A média de tempo entra a admissão na unidade intensiva e a decisão pela terapia paliativa foi de 6 dias e entre esta decisão e o óbito de 0.8 dias.

O uso da ventilação mecânico e antibiótico foi mantido em quase 80% dos casos. Esses dados vão, ao contrário ao estudo de Christakis e Asch, o qual demostrou que as condutas mais familiares são as mais frequentemente retiradas. Sobre a infusão de fluidos há dois aspectos importantes. Ela foi mantida em quase 40% dos casos e foi à intervenção mais iniciada seguida pelo uso de dieta oral/parenteral. O interessante nesses dados é que apesar da ventilação mecânica foi mantida na maior parte dos casos, apesar de ser uma das terapêuticas com maior impacto no custo de internação.

Dr. Marcelo Grandi

Relação entre germes multirresistentes e tratamento paliativo

Phillip D. Levin, Andrew E. Simor, Allon E. Moses et al. END OF LIFE TREATMENT AND BACTERIAL ANTIBIOTIC RESISTENCE. Chest 2010; 138(3):588–594.

Mais de 20% dos pacientes internados nas UTIs desenvolverão infecções nosocomiais. Destes, muitos evoluirão a óbito causado por germes multirresistentes sem terapia antimicrobiana eficaz.

Neste estudo realizado no Canadá e em Israel foram avaliados quais seriam os fatores determinantes para o surgimento de tais germes nos pacientes com tratamento paliativo. Todos os pacientes foram selecionados na admissão, com exclusão daqueles com qualquer infecção ou colonização por germe resistente. Os pacientes foram avaliados de acordo com as seguintes variáveis: indicação da admissão, escore de gravidade, doenças prévias, dias de internação, ventilação mecânica, cateteres venoso central e uso de antibióticos. Entre os pacientes com altas incidências de multirresistentes encontram-se os diabéticos, os provenientes de outra UTI, aqueles que receberam mais tempo de antibioticoterapia, de ventilação mecânica e de cateter venoso central.

Entretanto, somente a ausência de limitação de suporte (ordem de não ressuscitação, suspensão ou retirada de terapias) foi associada ao risco de multirresistência (OR 2,62 IC 95% 1,21-5,68) (Tabela 1). Isto pode ser explicado pelo fato de que os pacientes que evoluíram a óbito, e não tiveram alguma limitação de tratamento, foram submetidos ao maior uso de antibióticos e maiores taxas de intervenções, principalmente devido à gravidade.

O estudo Ethicus (2003) sugeria este resultado, porém este estudo de Levin et al foi o primeiro a identificar que as escolhas (retirada ou não do suporte) nos pacientes terminais podem influenciar o surgimento de bactérias multirresistentes. Como qualquer estudo retrospectivo, certas limitações estão presentes. É difícil avaliar se uma possível obstinação terapêutica (tratar sem limitar terapia em pacientes com doenças rapidamente fatais e irreversíveis) pode levar a maior incidência de multirresistência, porque este estudo não foi concorrente e se limitou apenas à observação. Não houve também distinção entre colonização e infecção propriamente dita, nem as indicações para pedir culturas em pacientes possivelmente infectados.

Independentemente das limitações, estamos atentos para esta observação de que pacientes com possível indicação de limitação terapêutica podem ser fonte de colonização ou infecção por germes multirresistentes.

Marcelo Grandi