Controle glicêmico na UTI: para onde vamos ? A matemática explica...

Mackenzie IM, Whitehouse T, Nightingale PG. The metrics of glycaemic control in critical care. Intensive Care Med 2011 Mar;37(3):435-43.

Há quase 10 anos van den Berghe e seu grupo publicaram um artigo na New England J Med no qual o controle glicêmico estrito (glicemia 80-110 mg/dl) reduzia morbi-mortalidade em pacientes cirúrgicos graves. Vários intensivistas tentaram replicar o esquema de controle com insulina e a redução de complicações, mas nem sempre foi possível. Outros estudos visaram intervalos mais amplos de glicemia (até 140-150 mg/dl), ou tentaram reproduzir os resultados em populações específicas. Pacientes neurológicos, por exemplo, exibiram pior prognóstico, principalmente por conta do risco e ocorrência de hipoglicemia. Até que o NICE-SUGAR, estudo também publicado na NEJM, mostrou que em mais de 6 mil pacientes o controle estrito aumentou a mortalidade.

Mas parece também que a análise da glicemia em cada estudo varia, com alguns enfatizando a hipoglicemia, ou o intervalo de mínimo e máximo de glicemia por dia, ou índice hiperglicêmico. Análises com média, mediana e desvio-padrão também foram demonstrados. Mas qual é a medida principal ?

Estes autores realizaram um estudo complexo e interessante: em apenas 1 hospital, estudaram a glicemia medida da mesma maneira (processo informatizado), eles utilizaram todos os métodos de medida e avaliação de glicemia. Este hospital contém 4 UTIs, a saber - neuro, cirúrgica, cardíaca e clínica geral. Eles também analisaram o comportamento das glicemias em cada UTI e dividiram as medidas em aquelas de tendência central (média e mediana) e de dispersão (coeficiente de variação, desvio-padrão, limites mínimo e máximo, somatório do índice hiperglicêmico, etc).

Os resultados se aplicam ao que vimos até agora na literatura:
1. a hipoglicemia é isoladamente um fator prognóstico independente;
2. as medidas de dispersão estão mais associadas ao prognóstico que as de tendência central;
3. a relação com a mortalidade é maior quando se soma os efeitos de todos os tipos de tendência;
4. parece haver um efeito dose-resposta em relação ao grau de descontrole glicêmico encontrado nas populações das UTIs;
5. a população de cada UTI se comportou de forma diferente, sendo que a neurológica foi mais sensível a hipoglicemia, enquanto isto não foi impactante nos doentes cirúrgicos ou cardíacos (tal como visto em van den Berghe et al - 2001 e 2006).

A análise de sensibilidade e especificidade de todos os métodos de métrica não foram tão bons, o que mostra que eles não são bons preditores isoladamente. O controle glicêmico pode valer a pena em alguns pacientes, enquanto é perigoso em outros.

André Japiassú

Variabilidade Controle Glicêmico em Pacientes com Sepse

Ali NA, O'Brian Jr. JM, Dingan K, et al.

Glucose variability and mortality in patients with sepsis.

Crit Care Med; 2008: (published ahead of print)

A hiperglicemia tem se mostrado, em diversos trabalhos, um fator de risco independente para mortalidade em uma miríade de pacientes, incluindo pacientes coronarianos agudos, cirúrgicos de alto risco, sépticos e neurocríticos. O controle glicêmico estrito, por outro lado, embora bastante bem sucedido em pacientes cirúrgicos (principalmente após revascularização miocárdica) e pacientes coronarianos agudos, tem sido criticado principalmente por seu potencial de induzir hipoglicemia, estando este último fator também associado a maior mortalidade.

Outros marcadores de controle glicêmico (além da glicemia média) vem sendo estudados como marcadores de mau prognóstico no paciente crítico - entre eles, a variabilidade da glicemia. Enquanto a variabilidade está associada a pior prognóstico nos pacientes diabéticos ambulatoriais, sendo recentemente proposto como índice gold-standard para o controle glicêmico, seu papel ainda não está bem definido em pacientes gravemente enfermos.

Neste estudo realizado em 1246 pacientes sépticos, os autores reportam que a variabilidade da glicemia é um fator de risco independentemente associado a mortalidade, mesmo quando a glicemia média se mantém em níveis adequados.

Estudos in vitro já demonstraram que grandes oscilações da glicemia podem induzir lesão endotelial e apoptose. Resta, ainda, testar em estudos prospectivos e randomizados se a redução da variabilidade glicêmica, em adição ao controle glicêmico estrito, pode diminuir a mortalidade nos pacientes críticos.

Cássia Righy