Os inibidores de SGLT-2 (cotransportador de sódio-glicose 2) são medicações para tratar a diabetes melitus, principalmente a nível ambulatorial, que apresentaram benefícios cardiovasculares e renais nos últimos anos. Eles têm sido usados até em pacientes não diabéticos diante dos benefícios para cardio e nefropatas.
Porém há riscos também, como cetoacidose sem hiperglicemia, aumento de incidência de infecção urinária e distúrbios eletrolíticos (como hipernatremia).
Este tipo de medicamento já foi testado para pacientes hospitalizados, mas não na UTI. Sua reconciliação é recomendada tão logo a causa de internação de base seja cnotrolada, porque os iSGLT-2 ajudam rapidamente a controlar quadros hiperglicêmicos.
Os pacientes com diabetes, principalmente do tipo 2, sofrem com descompensação da hiperglicemia quando são internados com doença aguda, seja clínica ou cirúrgica. É frequente o uso de insulina subcutânea ou venosa para controlar aumentos importantes da glicemia.
Então, por que não usar os iSGLT-2 em pacientes mais graves ? A segurança ainda é incerta, porém há prós e contras para isto. Os autores do artigo (oriundos de Melbourne, Austrália) testaram a empaglifozina (um dos iSGLT-2) num estudo piloto, para pacientes com DM tipo 2, que precisaram de insulina venosa (protocolo com glicemias acima de 250 mg/dl) até 48 horas de permanência em UTI. A dose foi de 10 mg por dia, até a alta da UTI.
A partir de um estudo de coorte prévio, escolheu-se 4 controles para cada paciente recebendo empaglifozina, pareados por idade, nível de HbA1c e tempo de permanência na UTI.
Foram 18 pacientes com empaglifozina versus 72 sem a medicação. Doentes usando empaglifozina tinham maior prevalência de cardio, pneumo ou nefropatias e sua origem era mais frequentemente do setor de emergência (possivelmente mais graves). A administração de empa começou com ~ 34 horas de UTI e durou por 5 dias.
Hipoglicemia foi rara, e semelhante nos 2 grupos. Pacientes com empaglifozina apresentaram tendência a maior aumento de natremia e cloremia (p valores de 0,05 e 0,06, respectivamente). Mediu-se beta-hidroxibutirato como marcador de cetose, e cerca de metade dos pacientes apresentaram elevações desta substância, embora cetoacidose clínica tenha sido rara. Dá para ter mais segurança no uso desta medicação em relação a efeitos colaterais imediatos de eletrólitos e equilíbrio ácido-base.
A necessidade inicial de insulina venosa contínua foi maior no grupo com iSGLT-2 (80% vs 30%), mas foi evolutivamente menor nos primeiros 5 dias de UTI, descendo para 50% no grupo com empa e permanecendo em torno de 40% no grupo controle. É uma evidência parcial de melhor controle glicêmico com empaglifozina adjuvante.
Outros desfechos foram igualmente semelhantes, como piora de função renal (18% com empa vs 29% sem empa), urinoculturas positivas (22% vs 13%) e mortaldiade (17% vs 19%). Mas o tamanho amostral é muito pequeno para realmente dizer que há diferença ou não nestes desfechos. Não considerei útil estes resultados para a prática clínica, somente para sugerir um estudo com população maior.
Um resultado interessante é a maior diurese nos pacientes com empaglifozina, como era de se esperar do aumento de glicosúria e natriurese. Havia também maior resposta ao uso de furosemide no grupo com medicação.
Minha análise:
1) Não há como ter segurança plena ainda para usar empaglifozina em pacientes graves: se por um lado pode melhorar débito urinário e ajudar no controle glicêmico, por outro pode aumentar risco de elevações de Na+ e cloro e infecções urinárias.
2) Mas é inegável que existe tendência (eu diria até ambição ou excitação) para usar os iSGLT-2 em pacientes internados; minha opinião é que possa se usar como medicação coadjuvante em pacientes menos graves, sem sepse ou fora de ventilação mecânica, e com cardiopatia concomitante. Para os mais graves, a boa e velha insulina (associada à precaução com drogas novas) ainda é insuperável.
Referência: Sodium-glucose co‑transporter‑2 inhibitors in intensive care unit patients with type 2 diabetes: a pilot case-control study. Martensson J, Cutuli SL, Osawa EA, et al. Crit Care 2023; 27:189.
