Me define o que é choque refratário !

Bassi E, Park M, Azevedo LCP. Therapeutic strategies for high-dose vasopressor dependent shock. Crit Care Res Pract 2013; ID 654708 (online).

Cerca de metade dos pacientes que morrem nas UTIs têm choque refratário, seja por sepse ou outra causa cardiovascular (Kumar et al, Crit Care Med 2010; Mayr et al, Crit Care 2006 - abstract). Porém os artigos são heterogêneos em relação a definição de choque refratário. Algumas definições vigentes estão abaixo:

- noradrenalina (NE) > 15 mcg/min
- NE > 100 mcg/min
- NE > 0,25-2 mcg/kg/min
- dopamina > 20-25 mcg/kg/min
- adrenalina > 100 mcg/min
- necessidade de resgate com vasopressina ou análogo

Eu prefiro a definição de dose maior que 0,5 mcg/kg/min de noradrenalina como melhor definição, já que algumas medidas adicionais são adotadas a partir desta dose.

A mortalidade de pacientes com choque refratário depende então da definição; ela gira em torno de 50-95%. Falta também, ao meu ver, a avaliação de volemia. Monitoração hemodinâmica invasiva, com Swan-Ganz, métodos de medida do débito cardíaco, variação de veia cava inferior e elevação passiva das pernas podem ajudar neste sentido.

Terapias como corticoterapia e vasopressina e análogos (terlipressina) podem resgatar alguns pacientes do choque, mas não reduzem a mortalidade de maneira satisfatória, já que muitos pacientes acabam desenvolvendo disfunção múltipla orgânica. A hemodiálise com altos volumes e a circulação extracorpórea são descritas como medidas extremas, em casos super selecionados.

Os autores deste artigo gratuito na web também colocam um interessante algoritmo na última página, que vale a pena dar uma olhada (link: http://www.anestesiologiausp.com.br/wp-content/uploads/conteudos-restritos/manual-de-condutas/Protocolo-de-manejo-de-choque-refrat%C3%A1rio.pdf OU http://downloads.hindawi.com/journals/ccrp/2013/654708.pdf).

André Japiassú

O declínio do cateter de Swan-Ganz coincide com uma queda da Medicina Intensiva ?

"Understanding chances in established practice: pulmonary artery catheter use in critically ill patients". Gershengorn HB, Wunsch H. Crit Care Med 2013; Dec.

Há pouco mais de 40 anos foi descrito o 1o uso do cateter de Swan-Ganz, em um curto artigo na New England Journal of Medicine. Naquela época, os 2 inventores revolucionaram a monitoração hemodinâmica, com um cateter capaz de passar do ventrículo direito para a artéria pulmonar e estimar a pressão de enchimento de cavidades esquerdas com um balão na ponta do cateter. A chamada pressão de oclusão de artéria pulmonar era estimativa bem fiel de pressão de átrio esquerdo e diastolica final de VE, desde que não houvesse hipertensão arterial pulmonar significativa.

O uso do cateter marcou a diferenciação entre a clínica de pacientes graves e algo específico para a Medicina Intensiva. Diferenciou médicos que passavam pelo CTI daqueles que realmente se esforçavam para entender a fisiologia cardiopulmonar dos pacientes com choque, SARA, insuficiência renal ou sepse grave.

Tudo ia bem até 1995, quando um grande estudo de Gattinoni, também publicado na NEJM, mostrou que buscar índices cardíacos elevados, mais do que era considerado normal, aumentava a mortalidade. Depois Connors publicou outro artigo que associava o cateter à maior mortalidade em pacientes graves (JAMA 1996). A comunidade começava a se perguntar o que estava acontecendo com o cateter, que tanto parecia ajudar o manuseio de balanço hídrico e aminas nos pacientes com choque. Até o PAC trial (Lancet 2006), quando o cateter foi mais uma vez envolvido na avaliação de mortalidade, e não demonstrou benefício.

Neste meio tempo, Gershengorn e Wunsch analisaram dados do projeto IMPACT, com informações de UTIs americanas desde 2001. Houve grande declínio no uso de Swan-Ganz entre 2001 e 2008. Este declínio aconteceu em todos os tipos de UTI, seja clínica ou cirúrgica ou mista. Não houve diferença de uso entre pacientes mais novos ou idosos, raça, convênio de saúde ou categorias diagnosticas. Pacientes cirúrgicos foram os que mais receberam o cateter, mas também houve declínio neste grupo. Médicos mais experientes, divididos entre formados antes de 1980, entre 1980 e 1989 e depois de 1989, também diminuíram o uso do cateter da mesma maneira que os mais novos no período entre 2001 e 2008.

O uso do cateter caiu de 10% dos pacientes nas UTIs em 2001 para 4% em 2008. Mesmo pacientes com necessidade de aminas que recebiam cateter em 15% das internações em 2001, receberam menos o cateter em 2008 (5%). A análise multivariada mostrou que mais idosos, em pós-operatório, com diagnóstico cardiovascular ou sepse e falência de múltiplos órgãos tinham maior chance de serem monitorados com o cateter de Swan-Ganz.

Finalmente, fica a dúvida do editorial escrito por Shorr: este declínio seria por conta de menor necessidade, ou outra monitoração invasiva ? Pelo que observo, acho que não é por nenhum dos 2 motivos. Acho que se monitoriza menos os pacientes. Dá certo na maioria das vezes, mas o paciente mais grave, que necessita maior entendimento da sua fisiologia, é prejudicado. Embora outras técnicas de monitorização sejam possíveis, como Vigileo, LIDCO, PICCO, ultra-sonografia transesofagica, elas também não são usadas como troca ao cateter de Swan-Ganz. Há necessidade de realizar estudos que avaliem a monitoração dos pacientes mais graves, até porque posso estar falando algo que não é verdadeiro. Mas, pra terminar: temo que voltemos à pré-história das UTIs, com pacientes graves usando mesma tecnologia que pacientes que não estão graves. Pra isso, basta deixar o paciente numa enfermaria, com boa enfermagem e acesso ocasional a um bom médico. O aumento de leitos de UTI não foi acompanhado do aumento de médicos intensivistas. Afinal, nos Estados Unidos e no Brasil, menos de 50% das UTIs têm chefes com título de especialista. Por esta razão, todas as observações que se fazem ao fracasso de tecnologias como Swan-Ganz e outras podem ser falsas, já que elas simplesmente podem estar sendo usadas de modo errado. Muito cuidado na interpretação deste tipo de artigo. Tempos difíceis...

André Japiassú

Ideias para a UTI do Futuro

Our favorite unproven ideas for future critical care. John J Marini, Jean-Louis Vincent, Paul Wischmeyer, Mervyn Singer, Luciano Gattinoni, Can Ince, Tong J Gan. Crit care 2013;17:S9.

Imaginem juntar 7 intensivistas seniors para discutir novas ideias para as UTIs ? Saiu disto um artigo bacana, como há muito tempo eu não via. Sete especialistas, sete ideias, sete opiniões originais. Vamos a elas:

1. JL Vincent:
ideia: aposentar o estetoscópio
por quê ? não há como saber se todos escutam os mesmos sons e não se grava o que se ouviu; médicos inexperientes não o utilizam bem
implementar: métodos de imagem mais precisos (Rx, principalmente US e TC); a ultrassonografia já vem complementando o exame físico, com vantagens principalmente no tórax e abdome

2. M Singer:
ideia: bloquear atividade beta-adrenérgica
por quê ? muitos dos efeitos desagradáveis e deletérios do choque são por estímulo adrenérgico excessivo
implementar: beta-bloqueadores; reduzir a frequência cardíaca; evitar síndrome de Takotsubo

3. P Wischmeyer:
ideia: aumentar anabolismo no paciente grave
por quê ? para contrapor fraqueza muscular/imobilização que são consequências da estadia do paciente na UTI
implementar: mais exercício (fisioterapia) e alta carga de proteínas

4. JJ Marini:
ideia: respeito às adaptações fisiológicas da doença grave
por quê ? a doença crítica pode ser interpretada como exercício físico extenuante; os pacientes ficam acomodados com repouso exagerado
implementar: desafios intermitentes com estresse = condicionamento; exercícios motores e redução de aporte de O2

5. L Gattinoni:
ideia: avaliar heterogeneidade na SARA
por quê ? ocorre dano por stress-index (abertura + fechamento de alvéolos intermitente)
implementar: manter áreas recrutáveis abertas através de avaliação por imagem (US, tomo por impedância, TC)

6. C Ince:
ideia: terapias orientadas à abertura da microcirculação
por quê ? parâmetros macrodinâmicos frequentemente não revertem hipoxia tecidual; o choque afeta órgãos e tecidos de maneira heterogênea
implementar: reposição de líquidos e sangue e vasodilatação orientadas por método de imagem para microcirculação (OPS, por exemplo) e preservação de glicocálix

7. TJ Gan:
ideia: bem-estar do paciente = medidas alternativas e complementares
por quê ? a UTI é ambiente hostil para quem nunca ficou lá; a incidência de desordem de estresse pós-traumático é grande (~ 50-60% em pacientes em ventilação invasiva); medidas secundárias podem minimizar desconforto e humanizar o cuidado intensivo
implementar: dieta, exercício, relaxamento, música, massoterapia, proximidade com família; evitar sedação profunda e delirium

André Japiassú

Noradrenalina x Dopamina em Pacientes com Choque

De Backer D, Biston P, Devriendt J, Madl C, Chochrad D, Aldecoa C, Brasseur A, Defrance P, Gottignies P, Vincent JL. Comparison of Dopamine and Norepinephrine in the Treatment of Shock. New England Journal of Medicine 2010; 362:779-789.

O uso de aminas vasopressoras em pacientes com choque são motivo de controvérsia na Medicina Intensiva. A redução do uso de dopamina desde a metade da década de 90 ocorreu por conta de trabalhos que mostraram a falta de benefício desta amina em dose baixa para prevenção de disfunção renal, o aumento de arritmias cardíacas e até algum grau de imunossupressão. No estudo SOAP (observacional), o uso de noradrenalina foi associado com 15% de redução de morte em pacientes sépticos.

Neste estudo randomizado controlado com 1679 pacientes, noradrenalina (dose 0,19 mcg/kg/min) ou dopamina (dose 20 mcg/kg/min) foram administradas nas primeiras 4 horas após o diagnóstico de choque. A maior parte tinha choque séptico (62%); outros pacientes apresentavam choque cardiogênico (17%), hipovolêmico (16%) e outros (5%). Pacientes em uso de dopamina precisaram uso aberto de noradrenalina frequentemente. Estes pacientes também apresentaram maior frequencia de arritmia cardíaca, principalmente fibrilação atrial. Maior número de dias SEM aminas foi maior no grupo noradrenalina, enquanto morte por choque refratário foi mais frequente no grupo dopamina.

No entanto, a mortalidade em 28 dias foi semelhante nos 2 grupos (curva de sobrevida; p=0,07 log-rank test). Apenas no subgrupo de choque cardiogênico houve redução de morte quando se usou noradrenalina (p=0,03).

Limitações apontadas no editorial por JH Levy (NEJM, 2010) foram a reposição volêmica de pequena monta (1 litro de cristalóide ou 0,5 l de colóide) e a escolha pouco clara de doses "equipotentes" das 2 aminas.

Embora não se mostre superioridade entre noradrenalina e dopamina de maneira geral, parece haver preferência para a primeira por conta da menor incidência de arritmias. Em pacientes com disfunção cardíaca, deve-se evitar dopamina.

André Japiassú

A APOPTOSE CONTRIBUI PARA A CARDIOMIOPATIA SÉPTICA - PAPEL PROTETOR DA SIMVASTATINA

Buerke et al.

Shock 2008; 29:497-503

A cardiomiopatia séptica é uma complicação bem definida da sepse grave e choque séptico cujo mecanismo ainda não é bem conhecido. Diversos trabalhos tem demonstrado que a apoptose do cardiomiócito desempenha um papel importante na fisiopatologia da disfunção miocárdica e que a inibição da apoptose do cardiomiócito teria papel protetor. Buerke et al estudaram corações isolados de ratos expostos à toxina bacteriana dividos em 2 grupos e observaram que os corações pré-tratados com simvastatina apresentaram menos necrose e apoptose do que os corações não pré-tratados. Os autores segerem que as estatinas apresentem atividade anti-apoptótica e que podem ter um papel protetor importante no coração de pacientes com sepse grave e choque séptico.

Flávio E. Nácul

Corticosteróides em pneumonia adquirida na comunidade - Clique no link para a versao integral do artigo!

Aproveitando o post (enquete) do mês, segue um artigo recém-publicado na Critical Care (em junho 2008) onde abordamos o tema.

Nos parece, a despeito dos guidelines uma área de intensa controvérsia onde novas evidências são bemvindas antes de uma ampla recomendação para o uso de corticosteróides.

Jorge Salluh


The role of corticosteroids in severe community-acquired pneumonia: a systematic review
Jorge IF Salluh1,, Pedro Póvoa, Márcio Soares , Hugo C Castro-Faria-Neto, Fernando A Bozza and Patrícia T Bozza

Introduction

The purpose of this review was to evaluate the impact of corticosteroids on the outcomes of patients with severe community-acquired pneumonia (CAP).

Methods

We performed a systematic MEDLINE, Cochrane database, and CINAHL search (1966 to November 2007) to identify full-text publications that evaluated the use of corticosteroids in CAP.

Results

An initial literature search yielded 109 articles, and 105 studies were excluded after the first analysis. We found four studies eligible for analysis. On the basis of their results, the use of corticosteroids as adjunctive therapy in severe CAP should be categorized as a weak recommendation (two studies) and a strong recommendation (two studies) with either low- or moderate-quality evidence. However, no evidence of adverse outcomes or harm is present in the evaluated studies.

Conclusion

According to the GRADE system, available studies do not support the recommendation of corticosteroids as a standard of care for patients with severe CAP. Further randomized controlled trials with this aim should enroll a larger number of severely ill patients. However, in patients needing corticosteroids, it may be reasonable to conclude that corticosteroid administration is safe in patients with severe infections receiving antimicrobial therapy.

Hemoculturas : 2, 3 ou...4 ?

Embora tradicionalmente tenhamos a prática de solicitar 2 ou 3 amostras de sangue para hemocultura, talvez a sensibilidade do método [ossa melhorar com a coleta de mais material.
Esta hipotese foi testada por Lee et al da Robert Wood Johnson Medical School, New Brunswick, NJ e recem publicada.
A coleta de 4 amostras pode auemntar nossa capacidade de diagnóstico. Tal fato além de modificar nossa prática em um tema tão importante deve nos fazer sempre re-pensar e questionar a validade de axiomas em medicina.
Devemos e exercer a crítica e testar e re-testar as hipóteses para a constante evolução.

Detection of bloodstream infections in adults: how many blood cultures are needed?


J Clin Microbiol. 2007; 45(11):3546-8

Lee A; Mirrett S; Reller LB; Weinstein MP
Department of Medicine, MEB 364, Robert Wood Johnson Medical School, New Brunswick, NJ 08901-0019, USA.

Although several reports have shown that two to three 20-ml blood cultures are adequate for the detection of bacteremia and fungemia in adults, a recent study (F. R. Cockerill et al., Clin. Infect. Dis. 38:1724-1730, 2004) found that two blood cultures detected only 80% of bloodstream infections and that three blood cultures detected 96% of episodes. We reviewed data at two university hospitals to determine whether the recent observations by Cockerill et al. are applicable more widely. We assessed all blood cultures obtained from adult inpatients from 1 January 2004 through 31 December 2005 at Robert Wood Johnson University Hospital and Duke University Medical Center. All instances in which > or =3 blood cultures per patient were obtained during a 24-h period were included. The medical records of patients who met the inclusion criteria were reviewed retrospectively to determine the clinical significance of the positive blood culture (true infection versus contamination). Data were analyzed to determine the cumulative sensitivity of blood cultures obtained sequentially during the 24-h time period. Of 629 unimicrobial episodes with > or =3 blood cultures obtained during the 24-h period, 460 (73.1%) were detected with the first blood culture, 564 (89.7%) were detected with the first two blood cultures, 618 (98.2%) were detected with the first three blood cultures, and 628 (99.8%) were detected with the first four blood cultures. Of 351 unimicrobial episodes with > or =4 blood cultures obtained during the 24-h period, 257 (73.2%) were detected with the first blood culture, 308 (93.9%) were detected with the first two blood cultures, 340 (96.9%) were detected with the first three blood cultures, and 350 (99.7%) were detected with the first four blood cultures. Among unimicrobial episodes, Staphylococcus aureus was more likely to be detected with the first blood culture (approximately 90% detected with the first blood culture). There were 58 polymicrobial episodes in which > or =3 blood cultures were obtained. Forty-seven (81.0%) were detected with the first blood culture, 54 (93.1%) were detected with the first two blood cultures, and 58 (100%) were detected with the first three blood cultures. The results of this study indicate that two blood cultures in a 24-h period will detect approximately 90% of bloodstream infections in adults. To achieve a detection rate of >99%, as many as four blood cultures may be needed. The previously held axiom that virtually all bloodstream infections can be detected with two to three blood cultures may no longer be valid but may also depend on the definition of the "first" blood culture obtained

CORTICÓIDE NO CHOQUE SÉPTICO - 100 ANOS DE CONTROVÉRSIA

“It is only a knowledge of pathophysiology that enable us to devise rational therapy that can best heal the patient.” – Giovanni Battista Morgagni – Padua, 1761

No último mês, a enquete do blog foi sobre a corticoterapia no choque séptico após a publicação do CORTICUS. A maioria das pessoas que responderam afirmam que só usam corticóides no choque refratário, seguido de casos selecionados de choque séptico. A partir desses resultados, é interessante tecer alguns comentários.
A controvérsia sobre o uso de corticosteróides na sepse data da década de 30, quando uma série de relatos clínicos e histológicos mostrou que a córtex adrenal era importante na resposta a uma série de insultos infecciosos e não-infecciosos. Em 1936, Seyle descreveu a reação de alarme como uma resposta inicial, não específica aos mecanismos de defesa do organismo, e que estava associada a um aumento da secreção da hipófise anterior e da córtex adrenal. Mais tarde, esse mesmo autor reconheceu que havia uma grande homogeneidade entre a resposta aguda e crônica ao estresse, propondo, então, a síndrome geral de adaptação. Dessa forma, Seyle argumentou que, com a continuação do estímulo nocivo, haveria uma exaustão do sistema endócrino, o que levaria as manifestações não-específicas da doença crônica.
Entre 1930 e 1950, vários estudos utilizando extratos de adrenais em pacientes com os mais diversos quadros infecciosos (sinusite, febre tifóide, pneumonia) foram publicados, com resultados encorajadores, mostrando redução do colapso circulatório e menor tempo de doença.
Com a descoberta da cortisona em 1940, o tratamento com ACTH/cortisona foi considerado “o avanço mais notável na área das doenças infecciosas”. Por essa época, entretanto, foi introduzida a produção em grande escala da penicilina, que transformou a história natural das doenças bacterianas e tornou obsoleto o uso de corticóides em pacientes sem infecções graves.
A partir dos anos 50, com o uso indiscriminado de cortisona para o tratamento dos quadros infecciosos , começaram a ser reconhecidas as principais complicações associadas ao seu uso, sendo que a principal delas se referia ao efeito imunossupressor da corticoterapia, temor esse que foi reforçado por experimentos em cobaias. Em 1957, duas revisões feitas baseadas nos estudos publicados até então concordaram que não havia evidência para o tratamento de infecções leves com corticóide e que os dados não eram conclusivos para o tratamento do choque com corticoterapia sem ser devido a meningococcemia ou insuficiência adrenal.
Nos anos 60, alguns estudos experimentais conduzidos por Melby contestaram o paradigma da insuficiência adrenal na sepse – eles mostraram que, em pacientes com choque séptico que não sobrevivem, os níveis séricos de cortisol eram mais elevados do que os que sobreviviam e não havia resposta ao ACTH. Na década de 60, também foram iniciados os estudos que mostraram o papel da inflamação no choque séptico. Neste contexto, o uso de doses “supra-fisiológicas” de corticóide passou a ser defendido para modular a resposta inflamatória.
A partir dos anos 70, estudos publicados por Motsay, Lillehei e Schumer utilizando corticosteróides na dose de 30 mg/kg de metilprednisolona ou 3mg/kg de dexametasona mostraram redução do tempo de choque e da mortalidade. Apesar de sujeito a várias críticas, esses estudos formaram a base da prática do uso de corticóides nos anos subseqüentes. Estes ensaios foram posteriormente contestados pelos trabalhos de Sprung, Bone e o Veterans Administration Trial, que não apenas não mostraram benefício como apresentaram aumento da mortalidade. Por conta desses trabalhos, o uso de corticosteróides voltou novamente a cair em desgraça.
No final dos anos 90, houve um novo interesse no uso dos corticosteróides em baixa dose (chamadas “fisiológicas”), principalmente no contexto de insuficiência adrenal. Dois estudos, de Briegel e Boullaert, foram promissores ao relatar maior reversão do choque e uma tendência em melhora da disfunção orgânica. Entretanto, ambos foram estudos pequenos, sem poder suficiente para detectar uma diferença na mortalidade.
O estudo de Annane, publicado em 2002, foi um estudo multicêntrico que mostrou diminuição de mortalidade com o uso de hidrocortisona em dose baixa associada a fludrocortisona nos pacientes caracterizados como portadores de insuficiência adrenal relativa. Este estudo promoveu a reabilitação da corticoterapia no choque séptico; entretanto, várias perguntas permaneceram sem resposta adequada: Qual a melhor definição de insuficiência adrenal relativa em pacientes com choque séptico? Qual o malefício associado ao uso de corticóide em pacientes sem insuficiência adrenal? Por quanto tempo deve ser feita a corticoterapia, qual é a melhor dose e qual o regime de descalonamento? Por conta de tantas dúvidas, programou-se o estudo CORTICUS, um grande ensaio multicêntrico, randomizado, que seria definitivo para esclarecer os grandes enigmas da corticoterapia.
Infelizmente, o CORTICUS foi interrompido por baixo recrutamento de pacientes. Várias questões como, por exemplo, a diferença da definição de choque séptico entre o mesmo e o estudo do Annane, fazem com que o CORTICUS ainda não seja o ensaio que veio nos ajudar a responder todas as questões do corticóide no paciente séptico. Entretanto, outro estudo multicêntrico, desta vez de resultado negativo, mais uma vez desviou a balança contra a corticoterapia. Entre tantas idas e vindas, ainda precisamos aprender a estratificar melhor os pacientes e aprender qual o subgrupo que mais se beneficiaria da imunomodulação oferecida pelos corticóides.

Cássia Righy

Vasopressina vs noradrenalina no choque séptico: Comentário sobre o estudo VAAST

VASOPRESSIN VERSUS NOREPINEPHRINE INFUSION IN PATIENTS WITH SEPTIC SHOCK .

James A. Russell, M.D., Keith R. Walley, M.D., et al.

N Engl J Med. 2008 Feb 28;358(9):877-87

Estudo multicêntrico e randomizado onde pacientes em choque séptico que recebiam pelo menos 5 microgramas por minuto de noraderenalina foram randomizados a receber uma dose adicional de vasopressina (0,01 to 0,03 U por minuto) ou noradrenalina (5 to 15 microgarmas por minuto) segundo um protocolo estabelecido. O desfecho primário foi a mortalidade de 28 dias. Foram incluídos no estudo 778 pacientes, sendo 396 no grupo da vasopressina e 382 da noradrenalina. Não houve diferença significativa na mortalidade de 28 dias entre os grupos da vasopressina e noradrenalina (35,4% e 39,3% respectivamente, P= 0,26). Também não houve diferença significativa na mortalidade de 90 dias e na incidência de eventos adversos. No subgrupo de pacientes com choque menos grave (5 ao 14 µg de noradrenalina ou equivalente por minuto), a mortalidade de 28 dias foi menor no grupo da vasopressina comparado ao da noradrenalina (26,5% vs. 35,7%, P= 0,05). No grupo de pacientes mais graves, não houve diferença (44,0% e 42,5%, respectivamente P= 0,76). Segundo este estudo, doses baixas de vasopressina não reduziram a mortalidade quando comparadas com noradrenalina em pacientes com choque séptico já tratados com doses convencionais de aminas vasopressoras. Este é mais um estudo que tenta identificar qual a amina vasopressora mais adequada para o tratamento do choque séptico. Os profissionais que trabalham com doentes graves ainda aguardam por esta resposta.



Flávio E. Nácul

MAIS ALGUNS PENSAMENTOS SOBRE O CORTICUS...

- Estudo sem poder para atingir os resultados a que se propõe, apesar de ser o maior estudo publicado em insuficiência adrenal até hoje;
- Maior parte dos pacientes incluídos eram pós-operatórios de emergência;
- Na análise de subgrupo, entre os pacientes que permaneceram hipotensos nas primeiras 30 horas após a entrada no estudo, houve uma redução de cerca de 20% na mortalidade - 11,2% de diferença absoluta (conclusão gerada com um n pequeno, claro, o que faz pensar o que poderia ter acontecido se o estudo tivesse concluído seu planejamento amostral);
- O grupo que recebeu hidrocortisona também teve uma proporção menor de pacientes com antibioticoterapia adequada que o grupo placebo (72,8 x 78,8%, respectivamente, embora, neste estudo, a eficácia da antibioticoterapia não tenha influenciado o desfecho (?!)).

Ou seja, na minha opinião, o Corticus ainda deixou várias perguntas sem resposta sobre a questão da insuficiência adrenal no paciente crítico.

Cássia Righy

CORTICUS

CORTICUS - não demonstrou benefício na mortalidade por choque septico com o uso de corticóide. Porém, algumas observações: o uso é sempre por 11 dias necessariamente (mesmo que tenha suspendido aminas nos primeiros dias), e talvez por isso haja tendência a mais infecções e hiperglicemia; o início do tratamento foi mais tardio (até 72 h); o grupo placebo foi de menor gravidade em relaçao ao estudo de Annane 2002 (mortalidade 34 vs 60%). E este fato é importante: o cálculo do tamanho amostral foi baseado nos doentes não-respondedores ao teste de cortrosina, que no trabalho de Annane de 2002 foi em torno de 75% ! O estudo foi bem equilibrado em respondedores e não-respondedores ao ACTH.
Ainda acho que o estudo não fecha a questão, como o próprio editorial concorda (Finfer, 10 de janeiro de 2008). O estudo ideal deveria ter 2600 pacientes e deveria ter um protocolo que não alongasse demais o tempo de hidrocortisona, como no CORTICUS, de 11 dias. Muitos pacientes desenvolveram segundo choque séptico após o início de corticóide, provavelmente devido a superinfecções.
Agora, embora estejamos mais livres para fazer corticóide seletivamente para alguns doentes com choque séptico, quem vai acusar alguém de não usá-lo se não quiser ?
Vamos aguardar outras evidências.

André Japiassú


Hydrocortisone Therapy for Patients with Septic Shock

Charles L. Sprung, Djillali Annane, Didier Keh, et al.

Background
Hydrocortisone is widely used in patients with septic shock even though a survival
benefit has been reported only in patients who remained hypotensive after fluid
and vasopressor resuscitation and whose plasma cortisol levels did not rise appropriately after the administration of corticotropin.
Methods
In this multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled trial, we assigned
251 patients to receive 50 mg of intravenous hydrocortisone and 248 patients to
receive placebo every 6 hours for 5 days; the dose was then tapered during a 6-day
period. At 28 days, the primary outcome was death among patients who did not
have a response to a corticotropin test.
Results
Of the 499 patients in the study, 233 (46.7%) did not have a response to corticotropin (125 in the hydrocortisone group and 108 in the placebo group). At 28 days, there was no significant difference in mortality between patients in the two study groups who did not have a response to corticotropin (39.2% in the hydrocortisone group and 36.1% in the placebo group, P = 0.69) or between those who had a response to corticotropin (28.8% in the hydrocortisone group and 28.7% in the placebo group, P = 1.00). At 28 days, 86 of 251 patients in the hydrocortisone group (34.3%) and 78 of 248 patients in the placebo group (31.5%) had died (P = 0.51). In the hydrocortisone group, shock was reversed more quickly than in the placebo group. However, there were more episodes of superinfection, including new sepsis and septic shock.
Conclusions
Hydrocortisone did not improve survival or reversal of shock in patients with septic
shock, either overall or in patients who did not have a response to corticotropin,
although hydrocortisone hastened reversal of shock in patients in whom shock
was reversed. (ClinicalTrials.gov number, NCT00147004.)
N Engl J Med 2008;358:111-24