Incidência de Sepse em Pacientes Cirúrgicos Eletivos

Vogel TR, Dombrovskiy VY, Carson JL, Graham AM, Lowry SF. "Postoperative Sepsis in the United States". ANNALS OF SUGERY 2010, Jun 21 (Epub ahead of print).

Neste estudo americano de coorte realizado entre os anos de 2002 e 2006 foi avaliado a incidência de sepse nos pacientes submetidos a cirurgia eletiva. Em 6.512.921 cirurgias eletivas realizadas, foram incluídas 78.669 (1.21%) casos que evoluíram com sepse no pós-operatório. Os critérios de inclusão eram maiores de 18 anos e submetidos a cirurgia eletiva como principal indicação de internação. Tal procedimento deveria ser realizado no máximo no segundo dia de internação, com hospitalização não maior que quatro dias. O diagnóstico de sepse, infecção ou qualquer estado de imunossupressão (com exceção de câncer) deveria estar ausente na admissão.

Os resultados demonstraram maior predomínio na população mais velha com uma incidência duas vezes maior em maiores de 80 anos quando comparado com a população menor de 50 anos. As taxas também foram maiores em negros, no sexo feminino e nos pacientes com baixa renda. As características hospitalares mais associadas com esta complicação no pós operatório foram hospitais de grande porte quando comparada aos de pequeno porte, localizados em zonas urbanas quando comparadas com zonas rurais, e os hospitais não universitários, quando comparados com instituições de ensino.

O tempo de alta hospitalar e o custo hospitalar total foram respectivamente 3 e 3,3 vezes maior nos pacientes que evoluíram com sepse em relação aos que não tiveram esta complicação. Na Tabela anexa, demonstra-se o custo e o tempo médio de alta hospitalar para cada grupo de cirurgia nos dois braços do estudo.

As cirurgias esofagianas, pancreáticas e gástricas representaram os procedimentos com maior risco de desenvolverem complicações infecciosas. Porém, os pacientes que apresentaram maior risco de morte foram aqueles submetidos a procedimentos torácicos, em supra-renal e fígado. Assim, esta análise revelou que nem sempre o procedimento com maior risco de desenvolver sepse apresenta maior risco de morte.

As complicações nos 30 dias de pós operatório influenciaram mais a mortalidade hospitalar de pacientes com cirurgias grandes, do que o risco pré operatório e fatores do período intra-operatório.

Marcelo Grandi

CUSTO DA TERAPIA DE SUBSTITUIÇÃO RENAL NA TERAPIA INTENSIVA: RESULTADOS DO BEST STUDY

COST OF ACUTE RENAL REPLACEMENT THERAPY IN THE INTENSIVE CARE UNIT: RESULTS FROM THE BEGINNING AND ENDING SUPPORTIVE THERAPY FOR THE KIDNEY (BEST KIDNEY) STUDY.

CRIT CARE. 2010, 14:R46

Este estudo prospectivo observacional multicêntrico realizado em 23 países e publicado recentemente na Critical Care avalia o custo entre a terapia de substituição renal (TSR) continua e intermitente. Já sabemos que aproximadamente de 4-5% dos pacientes dentro das UTIs necessitam de TSR. Entretanto, até o momento não houve nenhum estudo que demonstrasse diminuição na mortalidade entre a TSR intermitente ou contínua. Os resultados deste estudo demonstraram uma diferença estimada de US$ 289.6/dia maior com a TSR contínua quando comparado ao método intermitente. O maior contribuinte para esta diferença é o custo dos fluídos. Quando a taxa de ultra filtração e reposição dos fluidos não excede mais que 25ml/min (aproximadamente 25ml/kg/h) resulta em uma economia de US$ 67,2/dia (23,2%). Alguns estudos como o ATN e o RENAL não mostraram maior taxa de sobrevida quando as taxas de ultra filtração e a reposição eram de 35 ou 40 ml/kg/h. Assim, o valor de 25ml/kg/h parece se prudente e garantido.

Os países participantes foram divididos em áreas geográficas: norte da Europa (Bélgica, Rep. Tcheca, Alemanha, Holanda, Noruega, Suécia, Suíça, Inglaterra e Rússia), sul da Europa (Grécia, Itália, Israel, Portugal e Espanha), América do norte ( Estados Unidos e Canadá) América do sul (Brasil e Uruguai), Ásia (China, Indonésia, Japão e Singapura) e Austrália. O custo de enfermagem demonstrou-se maior no grupo intermitente com exceção da América do sul onde o grupo contínuo foi maior. Na Austrália não foi comparado este tipo de custo. O custo com anticoagulante (heparina) foi similar entre as áreas com exceção do Japão onde 42,03% dos pacientes usaram outro anticoagulante.

Não houve diferença entre os grupos quando foi analisado o custo dos circuitos extra corporais. A maior diferença foi encontrada na Ásia seguida pela América do norte.

Marcelo Grandi

Alguém é capaz de segurar os custos da Terapia Intensiva ?

Can the costs of critical care be controlled ? Halpern NA, Curr Op Crit Care 2009; 15:591-596

Li este artigo inicialmente por causa do título: os custos da UTI podem ser controlados ? Não, acho que não. Os pacientes são cada vez mais complexos. Os tratamentos estão mais sofisticados. As UTIs adquirem mais tecnologias modernas. Adia-se a morte dos pacientes ao máximo, porque os intensivistas são competentes e têm material muito eficaz nas suas mãos.

Mas os resultados também são satisfatórios ? Os pacientes têm alta hospitalar e retornam em pouco tempo às suas atividades usuais ? Não. Muitos pacientes ficam cronicamente hospitalizados e poucos destes têm alta em boas condições. Ainda existe a preocupação hoje em dia com transtornos psicológicos, como a desordem de estresse pós-traumática.

Alguns defensores da expansão das UTIs podem dizer que hospitais de altos volumes de pacientes produzem melhores resultados, e têm razão. Isto já se provou para pacientes em pós-operatório de grandes cirurgias e pacientes com ventilação mecânica. Os intensivistas caminham para cuidar de pacientes também em enfermarias de hospitais, se tornando "hospitalistas". É possível que a maioria dos leitos hospitalares seja para doentes graves no futuro, e que pacientes menos graves sejam direcionados para consultórios ou "Home-Care".

Uma questão a ser considerada é que as fontes pagadoras das UTIs e dos hospitais estão preocupadas com o aumento dos custos por conta do desenvolvimento da Terapia Intensiva. O governo americano divulga que as UTIs custam 13% dos custos hospitalares, 4% dos gastos com Saúde no país e 0,66% do PIB americano. O governo Obama se comprometeu a negociar a redução dos gastos da população com planos de saúde, mas precisa financiar parte destes custos também. Para isto, algumas soluções são necessárias. Entre elas, a Terapia Intensiva precisa trabalhar melhor com redução de custos. Como fazer isto ? Não se pode reduzir salários ou o bom tratamento dado aos pacientes; isto não é ético. Existe uma enorme defasagem prevista de médicos intensivistas para 2020 nos EUA, e o mesmo deve acontecer no Brasil.

Halpern discute no artigo algumas perspectivas para a redução de custos da Terapia Intensiva. Enumero aqui algumas proposições:

1. Racionalizar custos

Otimizar a relação custo-benefício da ocupação de leitos de UTI. Pacientes de baixa complexidade podem ficar internados em enfermarias ou unidades intermediárias. Já aqueles de extrema gravidade ou de prognóstico ruim (doença base incurável, por exemplo) também não iriam inicialmente para a UTI. Para isto, falta aplicar escores prognósticos de alta acurácia, embora tenha-se APACHE, SAPS e MPM, eles não têm excelente desempenho.

2. Procedimentos fora da UTI

O melhor exemplo de que pode-se aplicar intervenções fora das UTIs é a ventilação não-invasiva. Reverte com excelente eficiência quadros de disfunção respiratória em emergências e enfermarias. Aliada ao tratamento medicamentoso, pode evitar a necessidade de admissão na UTI.

3. Regionalização dos cuidados intensivos

Aqui está uma faca de dois gumes. Se por um lado deve-se treinar profissionais fora dos eixos dos grandes centros do país, para fornecer bons cuidados, os hospitais de grande volume de pacientes têm melhor desempenho. A decisão de referência e contra-referência é difícil e pode decidir o prognóstico de pacientes.

4. Equipe e Protocolos

Treinar a equipe multiprofissional com protocolos e educação continuada pode reduzir a necessidade de tantos médicos intensivistas. Enfermeiros, fisioterapeutas e farmacêuticos podem auxiliar muito médicos intensivistas líderes e fornecer cuidados intensivos de boa qualidade.

5. Quebra de paradigmas/tradições

Paciente na UTI tem sangue coletado para exames laboratoriais quase todos os dias. Mesmo que não esteja mais tão grave. Isto aumenta custos em proporção significativa. Deambulação precoce e exames de imagem à beira do leito também podem abreviar custos, porque reduzem tempo de internação e transferências para o setor de imagem para exames complexos.

6. Telemedicina

Cidades distantes, com UTIs com poucos profissionais intensivistas, podem se beneficiar de conferências de Telemedicina, e melhorar sua eficiência. Pode-se ao menos evitar transferências para grandes centros, de pacientes com problemas mais simples.

Vamos refletir.

André