Alguém teve sepse; quando a vida voltará ao normal ?

Em setembro, aproveitamos o dia 13 para propagar o combate à Sepse no mundo inteiro. É uma iniciativa da Sociedade Alemã de Medicina Intensiva, apoiada pelo Ministério da Saúde daquele país. A sepse é uma disfunção orgânica (ou disfunções), ameaçadora da vida, causada por resposta desregulada à uma infecção. O tratamento precisa ser rápido para que o paciente tenha maior chance de sobreviver. Há inclusive um guideline que é revisado a cada 4 anos, e todos seguem as recomendações a nível mundial.

Mas a Sepse é uma síndrome que vai além da fase aguda, porque as disfunções orgânicas podem demorar a desaparecer ou melhorar. De 20% a 50% morrem durante a hospitalização índice. Os pacientes que sobrevivem e saem do hospital, precisam ainda de cuidados e reabilitação por tempos variáveis, mas isso ainda é pouco estudado.

Um estudo recente trouxe mais informações sobre o pós-alta dos sobreviventes, com foco a saber se eles retornam ao trabalho prévio ao quadro de Sepse. Foi realizado na Alemanha, retrospectivo, a partir de seleção de 7.370 casos/contas de sobreviventes, a partir da base de dados nacionais com código de CID de sepse associado a infecções e disfunções orgânicas.

Cerca de 60%-70% consegue retornar ao trabalho após 1 ano. É comum que pacientes que retornam ao seu local de trabalho precisem mudança de cargo ou tarefas, redução da remuneração ou da jornada de trabalho. Os fatores que mais afetam este retorno são: idade maior, presença de comorbidades prévias e número e gravidade de  disfunções orgânicas. A internação em UTI (para suporte a alguma ou várias disfunções orgânicas) reduz a chance de retorno ao trabalho à metade.

A temporalidade da observação da coorte foi esclarecedora no tangente ao acompanhamento: as taxas de recuperação são crescentes entre 6 meses e 1 ano, mas discretamente decrescente em 2 anos. Cerca de 60%-65% dos pacientes consegue se recuperar e volta a trabalhar até 6 meses após saída hospitalar. Há um ganho de aproximadamente 10% dos pacientes retornando ao trabalho entre 6 meses e 1 ano. Mas parece haver um declínio de ~ 13% em 2 anos (se afastam do trabalho após retorno).

Após 1 ano, muitos pacientes permanecem com problemas clínicos ativos, que embora estejam compensados, limitam as atividades diárias (35%-41% dos pacientes sobreviventes).

De 4% a 7% apresentam problemas psicológicos (ex. desordem de estresse pós-traumático, ansiedade) isoladamente.

Problemas de cognição são muito limitantes e permanecem em torno de 3%-4% dos sobreviventes que voltam a trabalhar, geralmente associados a desordens clínicas e/ou psicológicas. Mas a cognição está afetada em quase 12% daqueles que não retornam ao trabalho.





Resumindo, o acometimento da sepse perpassa muitas vezes a fase mais aguda que é tratada no hospital, mesmo havendo sucesso com o tratamento precoce: declínios clínico, psicológico e cognitivo são prevalentes e precisam de cuidados após a alta hospitalar. Somente assim, será possível para o paciente retornar ao seu trabalho de maneira eficaz. O ajuste de função pode ser necessário e precisa de muita atenção mesmo após o retorno ao trabalho, porque alguns desistem entre 1 e 2 anos após a alta hospitalar.

Referência:
- Struzek et al, Return to work after sepsis—a German population-based health claims study. Front Med 2023; Published online 2023 May 25. doi: 10.3389/fmed.2023.1187809

Epidemiologia brasileira da Sepse: análise da performance no SUS

"Epidemiology of sepsis in Brazil: incidence, lethality, costs, and other indicators for Brazilian Unified Health System hospitalizations from 2006 to 2015". Quintano-Neira RA, Hamacher S, Japiassu AM. Plos one 2018:13(4):e0195873.

A mortalidade por Sepse no mundo vem caindo ao longo dos últimos 20 anos: saiu do patamar de 40%-50% para em torno de 20%-25% em países como Estados Unidos, Austrália, França e Alemanha. Ainda é alta (30%-40%) em outros países, como Argentina, China e Colômbia. Mas o Brasil parece não sair do mesmo patamar no mesmo período... Já se sabe que a mortalidade por sepse no Brasil é em torno de 50%, e não muda há pelo menos 15 anos. Os estudos BASES (2004), Sepse Brasil (2006), COSTS (2008) e SPREAD (2017) demonstraram este nível de mortalidade pela Sepse em UTIs brasileiras. A pergunta que ficou é se a mortalidade por Sepse no Brasil está restrita à análise de pacientes nas UTIs, e por isso se mantém mais elevada que outros países. Por exemplo, a taxa de mortalidade norte-americana é de ~ 20%, incluindo todos os casos internados em hospitais; é de se supor que os casos menos graves, com menor mortalidade, não internem necessariamente em UTIs em hospitais de demanda elevada por vagas em UTIs. Por isso, no "mix" de todos os casos a mortalidade se mantém em patamar de 20%.

Tanigushi e cols já haviam demonstraram que a sepse contribui significativamente para mortes no Brasil, com análise de declarações de óbitos entre 2002 e 2010, com progressão da taxa quanto maior a idade. O estudo COSTS também demonstrou que o custo de internação por sepse em 21 hospitais selecionados (boa parte eram privados) se assemelha a de outros países como China e França, mas é bem menor que nos Estados Unidos; os custos foram semelhantes em hospitais privados e públicos, e maiores em pacientes que não sobreviveram.

Mas ainda permanecia lacuna de conhecimento mais profundo sobre análise da Sepse no Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil. Os pacientes brasileiros podem ter acesso a hospitais públicos e privados conveniados ao SUS, criando duplicidade de atendimento. Esta duplicidade ocorre em grandes cidades e capitais; mas não ocorre em cidades menores, onde existem poucos hospitais, públicos ou privados, e há necessidade de convênio com SUS.

Neste estudo epidemiológico, os autores analisaram a base de dados do DATASUS: a SIHSUS contém dados das fichas de Autorização de Internação Hospitalar (AIH) e o Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES) apresenta as características dos todos hospitais brasileiros. O período selecionado foi de 10 anos: 2006 a 2015. Os códigos associados à Sepse foram usados a partir do modelo do Instituto Canadense de Informação de Saúde para análise do CID-10.

Das mais de 115 milhões de internações hospitalares no período, 724 mil (~ 0,6%) foram associadas a códigos de Sepse. A incidência de Sepse aumentou do patamar de 31/100.000 habitantes para 47/100.000 (aumento de 50%). Desde biênio de 2006-2007 até biênio de 2014-2015, a taxa de Sepse como hospitalização aumentou de 0,6% para 1%. Há prevalência discretamente maior em homens (52% de todos casos). A raça não foi discriminada em quase 33% das internações, mas houve aumento em quase todas elas - se bem que o Brasil apresenta incrível miscigenação de raças, e talvez este dado não tenha relevância clínica.

O grupo etário com maior aumento de casos de sepse foi de pacientes muito idosos (> 85 anos): 87%; pacientes entre 65-84 anos tiveram aumento de 72%, enquanto adultos não-idosos tiveram 47%. Crianças e jovens com menos de 18 anos apresentaram incidência quase nula (0,5%). Veja abaixo a figura de incidência e letalidade por extrato de 5 anos de idade.

A mortalidade por 100.000 habitantes aumentou de 13,4 para 23,3 em 10 anos. A letalidade (mortes por casos de Sepse) foi em média 46% no período, aumentando de 42,7% a 51,1% ! A letalidade específica para pacientes internados em UTI foi maior ainda: média de 64%, com aumento de 1,5%-2% a cada 2 anos analisados. Não houve acesso à gravidade dos casos, que seria analisada pelos escores SOFA ou SAPS ou APACHE, o que constitui limitação à esta análise; no entanto, supõe-se que casos mais graves tenham internado em UTI.

A análise dos casos por tipo de hospital revelou que a incidência aumentou em hospitais pequenos, médios ou grandes, e também em públicos e privados. A letalidade foi maior em hospitais de maior porte (51%-63%), que provavelmente atendem a pacientes com maior número de comorbidades ou complicações; porém o aumento da letalidade foi maior em hospitais de menor porte (38%) comparada a de médio porte (29%) e grande porte (16%). Será que hospitais de menor porte também estão internando pacientes de maior complexidade ao longo do tempo ?

O tempo de permanência no hospital foi em média de 9 dias. Quando houve passagem pela UTI (apenas 29% de todos os casos), o tempo de UTI foi de 8 dias. Este tempo de permanência caiu levemente ao longo de 10 anos (2%), mas o tempo de UTI aumentou 5% no mesmo período.

Em relação aos custos, o SUS atribui média de 624 dólares por internação hospitalar de Sepse, com relativa queda nos últimos 4 anos de observação. Admissões que usaram internação em UTI custaram em torno de 1708 dólares. Estes valores estão muito abaixo de outros países, principalmente do 1o mundo.

Por último, os autores fizeram análise de eficiência (tempo de permanência versus letalidade) dos hospitais por porte e tipo público/privado: menor porte apresentou maior eficiência (será que continham casos menos graves ?), enquanto hospitais privados que atendem SUS tinham maior eficiência também, independente do porte. Hospitais de pequeno e médio porte tiveram tempo de internação em torno de 6 a 8 dias, enquanto maior porte tiveram 10-12 dias. Hospitais públicos apresentaram tempo de hospitalização maior (35%) e maior custo por hospitalização (12%). Embora a diária tenha sido maior em hospitais privados (U$ 94) que públicos (U$ 90), a diferença de custo parece estar relacionada basicamente ao maior tempo de hospitalização em hospitais públicos (a relação entre tempo de permanência no hospital e na UTI com custos apresentou forte correlação estatística). A mortalidade foi 55% em públicos e 37% em privados. Esta diferença não se explicou pela idade dos pacientes, que era similar entre os 2 tipos de hospitais (44,8 vs 45,7 anos). Assim como a disponibilidade de leitos de UTI foi similar entre os 2 tipos também (6% vs 5,5%).

Concluindo, a incidência de sepse no Sistema Único de Saúde no Brasil aumentou 50% em 10 anos. A letalidade foi em média de 46%, muito maior nos idosos, e com aumento relativo no período de 2006 a 2015. Os custos da internações por Sepse no SUS é muito menor que outros países com maior eficiência no manuseio de pacientes com Sepse.

Torçamos por melhores dias e por política de Saúde para Sepse para nosso país.

André Japiassú

Sem ordem e sem progresso: Mortalidade da Sepse nas UTIs do Brasil

"The epidemiology of sepsis in Brazilian intensive care units (Sepsis Prevalence Assessment Database, SPREAD): an observational study. Machado FR, Cavalcanti AB, Bozza FA, et al. Lancet Infect Dis 2017; online Aug 17th.

Existem poucos estudos sobre epidemiologia e fatores organizacionais de pacientes sépticos em nações com menor grau de desenvolvimento. Frequentemente aplicamos ou extrapolamos números e chances de casos e sobrevivência com base em estudos americanos ou europeus. Por exemplo, calcula-se cerca de 750.000 casos de sepse nos Estados Unidos em estudo publicado em 2001 (população com sepse entre 1996 e 2000); a população americana era de cerca de 300 milhões na época. Hoje em dia, a população americana está em torno de 400 milhões de habitantes, e extrapolamos para ~ 1 milhão de casos de sepse por ano. É difícil extrapolar para o Brasil: temos a metade da população de habitantes, mas estimamos que há maior número de casos de sepse proporcionalmente (talvez o chamado "risco Brasil").

Por isso, precisamos de estimativas nacionais, com qualidade. O estudo SPREAD foi transversal, em UTIs de todas as regiões brasileiras, com equilíbrio entre extratos populacionais de capitais e cidades interioranas, hospitais públicos e privados, tamanho das UTIs (com menos ou mais de 10 leitos). A abrangência foi de 1690 UTIs de pacientes adultos, com cerca de 19 mil leitos de UTIs.

As UTIs randomizadas para participar do estudo foram escolhidas a partir do censo de UTIs feito pela AMIB em 2010. Elas foram contactadas (N=368) e no final 277 foram incluídas. 227 UTIs enviaram dados de 2632 pacientes internados no dia do estudo nas UTIs. E 794 pacientes tinham sepse e foram acompanhados até o desfecho hospitalar.

As principais diferenças entre sobreviventes e não-sobreviventes foram:

- Menor disponibilidade de recursos (ventiladores, cateteres venosos e arteriais, bombas infusoras, etc): 66% vs 53%;

- Idade: 61 vs 68 anos;

- Choque séptico: 60% de mortalidade (lembrando que foi 65% no Sepse Brasil publicado em 2006);

- Infecções hospitalares: 61% vs 41% comunitárias

- Procedência do andar ou UTI;

- Tempo maior que 6 horas do diagnóstico da sepse até internação na UTI;

- Controle inadequado do foco: 71% mortalidade;

- Antibiótico após 1 hora ou sem aderência ao pacote de 6 horas: 62% mortalidade.

Os destaques do estudo são:

- Trabalho com georreferência: afasta o viés de seleção que houve em outros estudos com centros de estudo voluntários;

- 30% dos leitos desta amostra representativa de UTIs brasileiras estavam ocupados por pacientes com sepse;

- A mortalidade foi igual em hospitais públicos e privados; a disponibilidade de recursos e a aderência ao pacote de 6 horas foram mais determinantes para o desfecho;

- A aderência ao pacote de 6 horas é péssimo (20%) - estudo espanhol de Ferrer et al tinha 40% em 2008 e outro estudo de rede de hospitais brasileiros tinha 55% de aderência - e isso parece influenciar a chance de se viver ou não;

- Há pouca diferença de mortalidade entre pacientes com aderência a antibióticos em até 1 hora e o pacote completo de 6 horas;

- Finalmente, a incidência de infecções hospitalares foi enorme (290 por 100 mil habitantes), com 60% das sepses sendo originárias na própria UTI.

Concluindo, temos um cenário assustador para a sepse no Brasil. Independente da natureza do hospital, a escassez de recursos e a falta de aderência ao pacote de tratamento (principalmente antibioticoterapia precoce) estão associados à mortalidade de 56%. Não há ordem nos nossos hospitais para melhorar a aderência aos protocolos e a segurança do paciente. Este resultado é semelhante aos estudos de mais de 10 anos atrás (BASES e Sepse Brasil), traduzindo a falta de progresso na síndrome infecciosa que é responsável pela ocupação de 30% das UTIs brasileiras. Ou seja, sem ordem, nem progresso.

André Japiassú

O drama Shakesperiano dos Beta-bloqueadores pós-IAM: ser ou não ser ?

Dondo TB, et al. β-Blockers and Mortality After Acute Myocardial Infarction in Patients Without Heart Failure or Ventricular Dysfunction. J Am Coll Cardiology 2017; 69(22):2710-20.

O uso de beta-bloqueadores (BB) está recomendado após casos de infarto agudo do miocárdio (IAM), a fim de reduzir o consumo de O2 cardíaco. Esta indicação parece ser melhor em pacientes com disfunção ventricular esquerda após IAM e insuficiência cardíaca clínica. No entanto, estudo francês recente - FAST-MI - demonstrou que o uso precoce estava associado com mortalidade em 30 dias.

Pesquisadores da Universidade de Leeds, Reino Unido, estudaram coorte de mais de meio milhão de pacientes internados com IAM entre 2007 e 2013, em 247 hospitais britânicos. Excluíram pacientes com uso prévio ou contraindicação de BB, uso de diuréticos de alça, com insuf cardíaca prévia, idosos acima de 100 anos e mortos durante a hospitalização. Ficaram 179.810 pacientes sobreviventes de IAM.

A análise de usuários de BB (95% de toda população) versus não-usuários (5% da população) demonstrou uma série de diferenças. O grupo sem BB teve mortalidade de 11% em 1 ano, enquanto o grupo com BB teve 5% de mortalidade. Mas esta simples análise leva a muitos vieses: menor idade, mais homens, menos comorbidades e mais procedimentos intra-hospitalares (ex. angioplastia) e reabilitação cardíaca no grupo com BB. Logo, estes 2 grupos não são comparáveis.

Os autores fizeram então um balanceamento entre os 2 grupos com escore de propensão (caso-controle mais detalhado), escolhendo 16.683 pacientes em pares (30% IAM com supra ST e 70% com IAM sem supra). Eles equilibraram fatores socio-demográficos, comorbidades e medicações na alta hospitalar e consultas com cardiologista para o escore.

A mortalidade em 30 dias, 6 meses e 1 ano não foi diferente entre os pares com ou sem BB. O efeito do tratamento médio foi 0.47, com intervalo de confiança -2.99 a 3.94.

A limitação deste estudo é que o grupo sem BB já se constitui diferente a partir do 1o momento, já que a conduta tradicional entre 2007 e 2013 foi de administrar BB no pós-IAM (recomendação de guidelines). Logo, mesmo com escore de propensão, pode haver viés de seleção intrínseco.

Conclusão: o uso de BB só deve ser obrigatório em pacientes após IAM com manutenção de disfunção cardíaca; estes dados devem ser vistos com precaução até que estudo clínico específico seja conduzido de forma prospectiva para avaliar este tratamento.

André Japiassú

Quando iniciar hemodiálise na falência renal aguda ? Precoce versus Tardia

“Effect of early vs delayed initiation of renal replacement therapy on mortality of critically ill patients with acute kidney injury – ELAIN randomized clinical trial”. Zarbock et al, JAMA 2016; 315(20):2190-9.

“Initiation strategies for renal-replacement therapy in the intensive care unit – AKIKI study”. Gaudry et al, N Engl J Med 2016; online May 15th.

Há 4 anos um consenso sobre classificação e manuseio de insuficiência renal aguda foi publicado – KDIGO Guideline (Kellum et al, Kidney Int 2012). A disfunção renal foi dividida em 3 níveis, de acordo com a creatinina sérica e o débito urinário. O nível mais avançado (3) é alcançado quando a creatinina aumenta 3 vezes o nível inicial ou creatinina maior que 4,0mg/dl ou ocorre oligúria (menor que 0,3 ml/kg/h por 24 horas ou anúria por 12 horas). Neste nível, já há falência renal e a necessidade de terapia substitutiva (geralmente hemodiálise) é iminente. No entanto, é incerto como iniciar diálise precocemente (alcançando estágios KDIGO 2 ou 3) ou tardiamente (com indicações clássicas – oligoanúria, hipercalemia refratária, acidose metabólica grave ou síndrome urêmica).

Estudos observacionais antes de 2010 apontavam para o benefício de se iniciar precocemente a diálise, porém um estudo observacional de Elseviers e colaboradores conferiu que pacientes com insuficiência renal aguda que são dialisados têm maior mortalidade, o que parece óbvio; porém a diferença de mortalidade se manteve mesmo após ajuste pela gravidade inicial dos pacientes (idade, APACHE II, SOFA e tipo de insuficiência renal).

Embora o início de diálise apenas com indicações clássicas esteja associado com pior prognóstico (Vaara et al, 2014), não parece haver muita influência da diálise mais precoce em estudos observacionais (Clark et al, 2012). Diante destas evidências, 2 estudos clínicos randomizados foram recentemente publicados, com diferença de menos de 7 dias. A randomização separou grupo de pacientes que iniciaram diálise com o alcance de níveis mais avançados de insuficiência renal aguda (KDIGO 2 ou 3) versus outro grupo que só começou diálise com a presença de indicações clássicas. Mas ao invés de fechar a questão, os resultados foram antagônicos, e a dúvida pode persistir.

Quais foram as diferenças entre os 2 estudos?

	AKIKI study	ELAIN study
Seleção de pacientes	KDIGO 3, com ventilação mecânica e/ou vasopressor	KDIGO 2
Gravidade	SAPS 3 = 72-73 pontos	APACHE II = 31-32 pontos
SOFA score	10 pontos	15 pontos
Intervenção	Hemodiálise após KDIGO 3: até 6 horas ou com indicação clássica*	Hemodiálise com KDIGO 2 (até 8 h) ou KDIGO 3 (12 h)/indicação clássica*
Amostra	620 pacientes	231 pacientes
Características	Clínico/cirúrgico	Só cirúrgicos
Desfecho 1ário: Mortalidade	60 dias: 48% vs 49%; Sem diferença de mortalidade	90 dias: 39% vs 55%; Redução de 15% na mortalidade
Outros desfechos	50% no grupo tardio não precisou hemodiálise; grupo tardio teve menor incidência de bacteremia associada a cateter venoso e recuperação mais rápida de diurese	>95% usou hemodiálise; grupo precoce apresentou menor tempo de diálise, tempo de hospitalização e tempo de ventilação
Observação	Mortalidade em 60 dias foi diferente em 3 grupos no final: 37% grupo tardio que não precisou diálise, 48% grupo precoce, 62% grupo tardio que precisou diálise	Níveis significativamente menores de IL-6 e IL-8 após 1 dia de diálise

Indicações clássicas: potássio sérico maior que 6 mEq/L, ureia acima de 200 mg/dl, oligúria menor que 200 ml/12 h ou menor que 400 ml/72 h, edema pulmonar refratário a terapia diurética, pH arterial abaixo de 7,15 por causa metabólica

Como dá para perceber, os 2 estudos são bem diferentes. Os pacientes do estudo ELAIN foram mais graves. Eles dizem que hemodiálise é para pacientes que estão graves. Pacientes que evoluem com indicações clássicas de diálise são os que morrem mais frequentemente. E eu acho que podem ser complementares:

- o estudo AKIKI nos diz que se o paciente desenvolve insuficiência renal aguda com KDIGO 3, mas não tem indicação clássica de diálise, pode haver benefício de mortalidade na conduta expectante (se o paciente não usar diálise e melhorar com tratamento clínico conservador);

- o estudo ELAIN nos diz que se for para iniciar diálise em pacientes que evoluem com KDIGO 2 e estão muito graves, que se faça de maneira precoce.

André Japiassú

Georreferenciamento das mortes por sepse na cidade de São Paulo

Georeferencing of deaths from sepsis in the city of São Paulo. Diament D, Colombari F, Cypriano AS, et al, Bras J Infect Dis 2016; 20(2):149-154.

O georreferenciamento é uma ferramenta atualmente muito útil para saber se recursos de saúde estão próximos à população que os necessita. Este estudo é inovador no sentido que mapeia a população de São Paulo, marca o IDH (índice de desenvolvimento humano) e onde ocorrem as mortes por sepse a partir de informações das declarações de óbito.

Os métodos do estudo se baseiam na ocorrência das mortes por sepse incluindo códigos de infecções pelo CID-10, relação com endereços de pacientes ou hospitais e IDH. Veja figura abaixo.

Os autores encontraram maior taxa de mortalidade com maior IDH, principalmente em idosos. Porém isto deve ocorrer pelo acúmulo de maior contingente de idosos com planos de saúde procurando hospitais privados que estão nos bairros de maior IDH. No entanto, a marcação das mortes somente em adultos entre 18 e 65 anos ocorre na periferia da cidade, justamente onde há menor IDH. A carga de mortes foi 79% maior em hospitais públicos (737 mortes por sepse em hospitais públicos vs 411 mortes em privados).

Outro fato impressionante é que 6% das mortes fora de hospitais, isto é, antes de chegarem a hospitais. Este fato pode justificar o protocolo de atendimento de sepse em serviços médicos pré-hospitalares.

A 1ª causa mais associada a sepse foi pneumonia em todas as faixas etárias. A 2ª causa não teve foco definido, o que parece ser preocupante - a falta de avaliação clínica eficaz resulta neste fato na maioria das vezes. Morte por sepse e meningite foi bem maior na população jovem e adulta.

André Japiassú

Não use glutamina suplementar em pacientes muito graves !

A Randomized Trial of Glutamine and Antioxidants in Critically Ill Patients. Heyland D, et al. NEJM 2013;368:1489-1497.

Este estudo foi randomizado e cego experimentou suplementação de glutamina (IV e enteral) e/ou antioxidantes para os pacientes graves de 40 UTIs canadenses, americanas e europeias. Todos os pacientes estavam em ventilação mecânica e tinha 2 ou mais disfunções orgânicas; a maioria tinha choque. Foram incluídos mais de 1200 pacientes em 4 grupos ! Os pacientes receberam dieta a partir de 24 horas após internação na UTI.

O uso de glutamina esteve associado a maior mortalidade em 28 dias: 32% vs 27% (odds ratio 1.128, p=0,05). É assustador que este efeito deletério persiste em 6 meses para o suo de glutamina (44 vs 37%, p=0,02). O uso de antioxidantes (selenio, zinco, beta-caroteno, vitaminas C e E) não influenciou a mortalidade: 31% vs 29%.

O editorial do artigo de G. van den Berghe critica a alta mortalidade e a idade média de 62 anos (que ela achou muito baixa). No entanto, não vejo disparate nos dados demográficos, assim como a gravidade dos pacientes incluídos (Tabela 1 do artigo). Além disso, o estudo teve a participação de muitas UTIs em diferentes países, sendo difícil trazer um viés de seleção embutido nos resultados.

Este resultado não apaga os teóricos benefícios da glutamina e antioxidantes em pacientes cirúrgicos e em outras eventuais situações. Mas para usar em um paciente grave na UTI, estes suplementos parecem não servir mesmo. O mais importante é dar "comida", tão logo o paciente estiver mais estável.

André Japiassú

Resolução CFM: diretivas antecipadas de vontade de pacientes

RESOLUÇÃO CFM nº 1.995/2012: Dispõe sobre as diretivas antecipadas de vontade dos pacientes. (Publicada no D.O.U. de 31 de agosto de 2012, Seção I, p.269-70)

É comum que ocorram mortes nas UTIs, e muitas vezes estes pacientes apresentam doenças terminais, nas quais as diretivas de vontade do próprio paciente não são conhecidas ou não são obedecidas. Isto ocorre porque estes pacientes estão inconscientes ou sedados e não podem decidir seu próprio destino.

O Conselho Federal de Medicina (CFM) publicou resolução em 31/8 sobre as diretivas antecipadas dos pacientes, e ocupa um vazio na Ética e na regulamentação sobre o assunto de final de vida no Brasil.

É importante respeitar a autonomia do paciente, e o médico intensivista se encontra na última fronteira onde o paciente pode fazer valer sua vontade, mas fica perdido quando ocorrem controvérsias e falta de consenso entre profissionais de saúde e familiares.

Os novos recursos tecnológicos no Tratamento Intensivo, como ventiladores e outros aparelhos de manutenção de funções vitais, permitem que se adote medidas às vezes desproporcionais para prolongar a vida do paciente terminal, sem isto significar benefício ou conforto.

É possível agora respeitar a vontade do paciente que registrou oficialmente sua vontade antecipada sobre o fim de sua vida, mesmo que haja outro parecer não-médico, inclusive desejos de familiares.

O CFM ressalta também, que se houver desconhecimento da vontade do paciente ou de representante designado legalmente, o médico deve consultar o Comitê de Bioética ou de Ética Médica do Hospital ou do Conselho Regional para tomar uma decisão adequadamente.

Acesse em http://www.portalmedico.org.br/resolucoes/CFM/2012/1995_2012.pdf.

André Japiassú

Quem ainda vai usar amido para reposição volêmica ?

Hydroxyethyl Starch 130/0.4 versus Ringer’s Acetate in Severe Sepsis. Perner A, Haase N, Guttormsen AB, Tenhunen J, Klemenzson G, Aneman A, et al. New England J Med 2012; on line 27/6/2012.

A reposição volêmica do paciente é extremamente importante na recuperação do choque, seja por sepse ou outras causas. E justamente este tema sempre gera controvérsia quando se discute se é melhor fazer soluções cristaloides (mais volume e menor tempo no espaço intravascular, porém com menor custo) ou coloides (menos volume e maior meia-vida intravascular, com maior custo). A controvérsia foi grande no início da década passada em relação à albumina, até se comprovar que não há diferença de mortalidade no grande estudo australiano publicado nesta mesma revista (SAFE study). A partir dali, passou-se a questionar sobre os amidos, já que havia relatos de maior incidência de disfunção renal, principalmente em pacientes sépticos.

Outro motivo de controvérsia neste assunto foi a retirada de vários artigos de Joachim Boldt, que mostravam vantagens no uso de coloides amidos (130/0,42) em situações clínicas (mais sobre isto, ver: http://retractionwatch.wordpress.com/2011/03/04/joachim-boldt-retraction-tally-drops-by-one-editors-say-but-records-still-safe/). A comunidade da Medicina Intensiva pediu estudos multicêntricos e definitivos sobre o assunto.

Neste estudo multicêntrico (Dinamarca, Finlândia, Noruega e Islândia), randomizado e cego, com excelente metodologia, fez- reposição com Ringer lactato (RL) ou amido hidroxietílico 130/0.4 na dose de 33 ml/kg de peso ideal. Os objetivos principais eram mortalidade ou uso de hemodiálise em até 90 dias.

Entre 1200 pacientes selecionados, foram incluídos 798, com características muito similares entre os grupos no momento inicial. Cerca de 35% dos pacientes apresentaram disfunção renal no diagnóstico de sepse grave (SOFA renal > ou igual a 2 pontos; ou creatinina sérica > 2,0 mg/dl). Houve maior chance de receber transfusão no grupo com amido (20% a mais que RL), principalmente no D2 após inclusão. A mortalidade ou necessidade de diálise em 90 dias foi 51% vs 43% (risco relativo 1,17, p=0,03). Houve também tendência a sangramento importante maior no grupo amido (risco relativo 1,52, p=0,09).

Conclui-se que o uso de amido hidroxietílico é pior que Ringer lactato nos pacientes com sepse grave, agravando a função renal e aumentando de forma discreta a mortalidade em 90 dias. Este resultado pode ter influência negativa no uso deste produto no dia-a-dia dentro da UTI.

André Japiassú

Etomidato: to be or not to be ?

"The effect of etomidate on adrenal function in critical illness: a systematic review". Albert SG, Ariyan S, Rather A. Intensive Care Med 2011;37:901-10.

Em meados de 1981 foi lançado o etomidato para sedação em pacientes graves. Esta droga vinha com a vantagem de não causar instabilidade hemodinâmica, o que é interessante para doentes graves com choque ou potencial para hipotensão. Mas em 1984 uma série de publicações apontaram o desenvolvimento de insuficiência adrenal como efeito colateral, tanto com infusão em bolus quanto contínua. Watt e Ledingham (Anaesthesia, 1984) mostraram que a mortalidade na UTI deles era de cerca de 20 a 30% antes e 47% após a introdução do etomidato na rotina de sedação de pacientes graves. A mortalidade caiu de novo para 25% após a suspensão de etomidato do protocolo de tratamento da UTI.

Não houve continuidade no estudo da causa certa de aumento de mortalidade de pacientes graves que usam etomidato, embora tenha se demonstrado a inibição de esteroidogênese (Wagner et al, N Engl J Med 1984).

Em 2005, Jackson publicou um artigo de opinião na Intensive Care Medicine, sugerindo que a droga fosse abandonada na UTI. Doentes sépticos, que podem desenvolver disfunção adrenal, seriam os mais afetados pelo uso de etomidato. Mas ele também deixou dúvida, porque não existia um estudo clínico de fase 3 ou 4 que pudesse afirmar ou rejeitar a hipótese.

Mesmo sem termos grandes estudos, Albert e colaboradores realizaram uma revisão sistemática para avaliar a incidência de insuficiência adrenal e a mortalidade em pacientes graves na UTI. Entre 263 estudos com os termos etomidato, insuficiência adrenal, glicocorticoides e cuidados intensivos, foram selecionados 19 estudos: 7 estudos clínicos randomizados controlados, 8 estudos retrospectivos e 4 estudos observacionais. O total de pacientes foi: 1321 com etomidato e 2195 sem etomidato (placebo ou outro sedativo). Todos os estudos foram publicados entre 1999 e 2009.

Pacientes que usaram etomidato desenvolveram mais insuficiência adrenal que controles (62% versus 44%, odds 1,64 [IC 95% = 1,52-1,77]). O etomidato também se associou com maior mortalidade: 43% versus 34%, odds 1,19 [IC 95% = 1,09-1,30]).

Até que se mostre o contrário, não se deve usar etomidato em pacientes graves, tanto pelo seu efeito na síntese de glicocorticoides, quanto pelo aumento de mortalidade.

André Japiassú

Por que não internar idosos na UTI ?

Nathanson BH, Higgins TL, Brennan MJ, Kramer AA, Stark M, Teres D. "Do Elderly Patients Fare Well in the ICU?" Chest 2011;139(4):825-31.

Sempre que pacientes idosos são internados em uma UTI sugre a dúvida se vale a pena ou acontece alguma forma de tratamento fútil. A idade avançada sempre entra em análises de sobrevida de grandes estudos como fator independente para o prognóstico, embora seja menos importante que outros fatores, como gravidade da doença aguda, delirium, sepse, entre outros fatores. Mas até que ponto a idade pode influenciar a mortalidade ?

Neste estudo, Nathanson e colaboradores aproveitaram a grande base de dados do projeto IMPACT, que reuniu dados de vários hospitais e UTIs americanas entre 2001 e 2004. Eles aproveitaram para revisitar o estudo do escore MPM (Mortality Probability Model) III, no qual apenas 14% dos pacientes apresentaram a idade como fator de risco para mortalidade hospitalar.

Pacientes submetidos a cirurgia eletiva e sem fator de risco no MPM III apresentaram mortalidade muito baixa (2%), enquanto que aqueles com pelo menos 1 fator de risco tiveram 14% de mortalidade. Este fato alertou os autores para que talvez a idade não fosse tão impactante quantos outros fatores, como as comorbidades.

O 1o resultado interessante é que o histograma de idade do grupo total (N=124.885 de 135 UTIs) não formou uma curva de normalidade, de modo que o grupo total de pacientes já pertencia a idades mais elevadas. O menor aumento relativo de mortes ocorreu em pacientes clínicos acima de 90 anos; mas a mortalidade de nonagenários com pelo menos 1 comorbidade quase dobrou (de 19 para 36%). Certos grupos de pacientes têm mortalidade pequena, e de certo modo suas mortalidades se equivaleram. Pacientes com menos de 40 anos e 1 comorbidade apresentaram desfecho muito semelhante a idosos sem comorbidades. Outra observação foi que pacientes internados apenas para monitoração em pós-operatório apresentaram mortalidade semelhante em todos as faixas etárias. Quando se analisa a curva de mortalidade dos grupos de doentes clínicos e cirúrgicos de acordo com a idade (Figura 3), conseguimos observar bem que pacientes até 69 anos apresentaram desfecho semelhante a pacientes mais jovens, mostrando que a pontuação de comorbidades ou alterações fisiológicas (como hipotensão) influenciam mais no prognóstico.

Existe ainda a limitação que o MPM não considera algumas condições na sua pontuação, como demência ou permanência em casa de repouso, e isto não foi analisado separadamente neste estudo. Por isto, é até possível que a mortalidade de idosos sem o subgrupo de doenças específicas (principalmente demência) seja até menor.

A conclusão dos autores foi esta: "Advanced age alone does not preclude successful surgical and ICU interventions, although the presence of serious comorbidities decreases the likelihood of survival to discharge for all age groups".

André Japiassú

Erros na administração de medicamentos: mais comum do que se imagina

Valentin A, Capuzzo M, Guidet B, et al. Errors in administration of parenteral drugs in intensive care units: multinational prospective study. BMJ 2009;338:b814

Sabemos da notícia sobre administração equivocada de medicamento em uma jovem com diarreia infecciosa, atendida em Setor de Emergência. Administrou-se vaselina líquida, ao invés de soro de reidratação. A vaselina é oleosa, não se mistura com água e causou embolia pulmonar gordurosa de grande monta, com consequente morte da paciente.Este caso causou comoção, porque ninguém espera chegar a um hospital para se tratar e acabar falecendo do tratamento, e não da causa da admissão. Muitos acham que este fato foi inédito, mas infelizmente não é a realidade.

Valentin e colegas realizaram um estudo multicêntrico, observacional de 1 dia (113 UTIs de 27 países) com 1328 pacientes, com participação também do Brasil (3 UTIs e 60 pacientes). O objetivo foi informar erros de medicação durante 24 horas nas UTIs, tanto errros de omissão quanto de admnistração. Os erros foram classificados como:
1 - dose errada; 2 - medicação errada; 3 - via de administração errada; 4 - tempo de administração errado; 5 - ausência de administração.
Observava-se os possíveis efeitos deletérios aos pacientes e a ocorrência de efeitos adversos. Certos procedimentos de segurança para administração de medicamentos foram perguntados por questonário próprio a médicos e enfermeiros. Características dos pacientes e também da estrutura das UTIs foram analisados.

Alguns resultados chamam a atenção:
- apenas 33% das prescrições eram informatizadas
- apenas 23% das medicações foram preparadas por farmacêuticos
- 39% das UTIs não tinham área de preparo exclusivo de medicações
- 14% dos serviços não identificavam as seringas com as medicações a serem utilizadas

Foram 861 erros em 441 pacientes. Isto significa que 1 a cada 3 pacientes sofre algum tipo de erro, seja com ou sem consequências. A estimativa é de 74,5 eventos por 100 pacientes/dia. Cerca de 80% das UTIs notificaram algum erro. 14% dos pacientes sofreram com mais de 1 erro naquelas 24 horas.

Quando o erro com medicamento ocorre ? Na verdade, em nenhum momento especial, ou seja, quando a equipe faz coisas de rotina com o paciente - 69% dos erros. A via mais perigosa é a intravenosa, como já se esperava, e antibióticos e sedativos foram as classes mais implicadas em erros. Fadiga, número reduzido de profissionais de enfermagem e conflitos da equipe foram frequentemente associados aos erros (32%), mas 18% dos erros foram por conta da troca recente do nome das medicações !

Em 12 pacientes houve dano permanente ou morte - o que traduz 1% de todos os pacientes. Os autores analisaram que a relação enfermeiro/paciente reduzida e a falta de um sistema de notificação de erros são fatores que influenciam a ocorrência de erros. Pacientes graves, com prescrição de muitas medicações, são aqueles que estão em maior risco de eventos adversos com erros de medicações.

A conclusão do artigo traduz o que acontece e o que deve ser feito:

"Parenteral medication errors at the administration stage are common and a serious safety problem in intensive care units. With the increasing complexity of care in critically ill patients, organisational factors such as error reporting systems and routine checks can reduce the risk for such errors".

Esperamos que se revise este erro anunciado na imprensa, de modo que todos os profissionais de saúde pensem em uma estrutura organizacional mais segura, seja nas UTIs como em outros setores do Hospital. Frequentemente, os erros ocorrem por culpa de processos do que por erros individuais.

André Japiassú

Demanda por vagas em UTIs - como saber quantas são necessárias ?

Adhikari NK, Fowler RA, Bhagwanjee S, Rubenfeld GD. "Critical care and the global burden of critical illness in adults". Lancet 2010;Published Online October 9, 2010; DOI:10.1016/S0140-6736(10)60446-1

A Medicina Intensiva surgiu durante a epidemia de poliomielite na década de 1950, na Europa. Suporte ventilatório para os pacientes em insuficiência respiratória era reunido em um único ambiente, com o esforço de médicos e enfermeiros para manter a vida destes pacientes. Após 60 anos, o conceito de Medicina Intensiva mudou. Hoje, não importa o lugar ou setor de que se fala, mas sim da gravidade do paciente, com doenças graves e complexas, comorbidades significativas e disfunções orgânicas sérias, tornando o manuseio difícil sem a orientação do intensivista. Além deste tipo de paciente com disfunções orgânicas, pós-operatórios e doentes que necessitam cuidados paliativos podem ser internados em unidades fechadas também, e se beneficiam potencialmente dos cuidados de profissionais de Medicina Intensiva.

Discute-se hoje a organização dos cuidados a pacientes graves em hospitais e até redes de saúde, privadas e públicas. Foram criadas unidades semi-intensivas e outras unidades específicas, como coranariana e neurointensiva. O número de leitos e unidades necessários para atender a necessidade da população pode depender da complexidade do atendimento, da área coberta por um hospital ou uma rede e do financiamento que se dispõe para organizar cuidados terciários de saúde. Portanto, é difícil estimar o número certo de vagas de leitos para Terapia Intensiva, se não analisarmos tudo isto.

Os autores deste artigo estimaram o "burden of critical illness", ou seja, o número de pacientes graves e a mortalidade por uma doença aguda grave, em diferentes partes do Globo. Eles tiveram muita dificuldade em definir "critical illness", já que podemos abranger de sepse grave a IAM, ou acidente ofídico complicado e síndrome de veia cava superior. Os estudos analisados pelos autores incluíram os termos: "sepsis, nosocomial infection, mechanical ventilation, end-of-life care". Dados americanos estimam que ocorrem 300 casos de sepse grave por 100.000 cidadãos americanos/ano. Esta taxa pode ser muito maior em países pobres, onde as condições sanitárias são piores e ocorrem doenças como dengue, cólera, leptospirose e malária. Na África, ainda existe a possibilidade de um número estrondosamente maior de sepses graves, já que a população com HIV/SIDA (predisposta a infecções graves) é muito maior que outras partes do mundo.

Outro ponto salientado são as sequelas após o tratamento de doenças graves ("critical illness"). Falta de mobilidade, fraqueza neuromuscular, disfunção respiratória e neurológica e prejuízos financeiros são comuns, e podem tornar a internação mais prolongada, aumentando a necessidade de vagas em UTIs e hospitais.

A população mundial está envelhecendo e os idosos estão mais predispostos a doenças agudas graves ou a agudização de doenças crônicas debilitantes. Em aproximadamente 20 anos, haverá crescimento de mais de 330.000 casos de lesão pulmonar aguda nos Estados Unidos, principalmente em idosos com infecções respiratórias. Isto torna alarmante a falta de leitos e profissionais capazes de tratar esta população de maneira eficaz.

Números:

Estados Unidos - 5980 UTIs; 9 leitos de UTI/100 leitos de hospital; 20 leitos de UTI por 100.000 habitantes

Canadá (logo ao lado!) - 319 UTIs; 3,4 leitos de UTI/100 leitos de hospital; 13,5 leitos de UTI por 100.000 habitantes

França - 550 UTIs; 2,5 leitos de UTI/100 leitos de hospital; 9,3 leitos de UTI por 100.000 habitantes

Reino Unido - 268 UTIs; 1,2 leitos de UTI/100 leitos de hospital; 3,5 leitos de UTI por 100.000 habitantes

Austrália - 160 UTIs; ? leitos de UTI/100 leitos de hospital; 8 leitos de UTI por 100.000 habitantes

China - ? UTIs; 1,8 leitos de UTI/100 leitos de hospital; 3,9 leitos de UTI por 100.000 habitantes

Colômbia (única entre sulamericanos no estudo) - 89 UTIs; 3,5 leitos de UTI/100 leitos de hospital; ? leitos de UTI por 100.000 habitantes

Sabe-se que a mortalidade, e talvez a complexidade, de pacientes com sepse nos Estados Unidos e na Austrália são muito menores que na Ásia e em países europeus. A existência destas taxas de leitos de UTI por leitos de hospital e por 100.000 habitantes é muito relativa, dependendo da cada país.

No Brasil, a AMIB tinha cadastrado cerca de 700 UTIs em 1997, 1400 em 2004 e mais de 2000 unidades em 2009. São cadastrados 25.367 leitos, com 54% na região Sudeste (AMIB - http://www.amib.org.br/noticias.asp?cod_site=0&id_noticia=819). Está em torno de 2 a 3 leitos de UTI por 100.00 habitantes a taxa de oferta de vagas, porém sabe-se pouco a respeito da gravidade e do tempo de permanência dos pacientes nas UTIs.

Conclui-se que precisamos saber mais detalhes da demanda de vagas de UTIs, e principalmente as características dos pacientes internados, preferencialmente de modo regional, para daí saber a real necessidade de leitos e profissionais de Medicina Intensiva a serem empregados.

André Japiassú

Incidência de Sepse em Pacientes Cirúrgicos Eletivos

Vogel TR, Dombrovskiy VY, Carson JL, Graham AM, Lowry SF. "Postoperative Sepsis in the United States". ANNALS OF SUGERY 2010, Jun 21 (Epub ahead of print).

Neste estudo americano de coorte realizado entre os anos de 2002 e 2006 foi avaliado a incidência de sepse nos pacientes submetidos a cirurgia eletiva. Em 6.512.921 cirurgias eletivas realizadas, foram incluídas 78.669 (1.21%) casos que evoluíram com sepse no pós-operatório. Os critérios de inclusão eram maiores de 18 anos e submetidos a cirurgia eletiva como principal indicação de internação. Tal procedimento deveria ser realizado no máximo no segundo dia de internação, com hospitalização não maior que quatro dias. O diagnóstico de sepse, infecção ou qualquer estado de imunossupressão (com exceção de câncer) deveria estar ausente na admissão.

Os resultados demonstraram maior predomínio na população mais velha com uma incidência duas vezes maior em maiores de 80 anos quando comparado com a população menor de 50 anos. As taxas também foram maiores em negros, no sexo feminino e nos pacientes com baixa renda. As características hospitalares mais associadas com esta complicação no pós operatório foram hospitais de grande porte quando comparada aos de pequeno porte, localizados em zonas urbanas quando comparadas com zonas rurais, e os hospitais não universitários, quando comparados com instituições de ensino.

O tempo de alta hospitalar e o custo hospitalar total foram respectivamente 3 e 3,3 vezes maior nos pacientes que evoluíram com sepse em relação aos que não tiveram esta complicação. Na Tabela anexa, demonstra-se o custo e o tempo médio de alta hospitalar para cada grupo de cirurgia nos dois braços do estudo.

As cirurgias esofagianas, pancreáticas e gástricas representaram os procedimentos com maior risco de desenvolverem complicações infecciosas. Porém, os pacientes que apresentaram maior risco de morte foram aqueles submetidos a procedimentos torácicos, em supra-renal e fígado. Assim, esta análise revelou que nem sempre o procedimento com maior risco de desenvolver sepse apresenta maior risco de morte.

As complicações nos 30 dias de pós operatório influenciaram mais a mortalidade hospitalar de pacientes com cirurgias grandes, do que o risco pré operatório e fatores do período intra-operatório.

Marcelo Grandi

Sobreviventes da sepse: o que acontece após a saída do hospital ?

Winters BD, Eberlein M, Leung J, Needham DM, Pronovost PJ, Sevransky JE. Long-term mortality and quality of life in sepsis: A systematic review. Crit Care Med 2010; 38:1276-1283.

Dando continuidade ao tema explorado por mim sobre sepse no último Post, abordarei, agora, um aspecto esquecido ou pouco valorizado no manejo desses pacientes. Em maio deste ano foi publicado na Cirt Care Med uma revisão sistemática sobre mortalidade e qualidade de vida dos pacientes sépticos após alta hospitalar. Muitos trabalhos apresentam end point usando como referência a mortalidade em 28dias, porém, os pacientes sépticos podem evoluir com complicações que geram seqüelas por longo tempo.

O delirium, injuria pulmonar aguda (ALI) e a miopatia do paciente crítico são alguns desses exemplos. Assim, estudos que utilizam outcomes de 28 dias podem subestimar as taxas de morbidade e mortalidade. Mesmo os quadros de sepse que não evoluem com essas complicações podem apresentar alterações significativas nessas taxas. Isto se deve a efeitos secundários em vários órgãos, como o sistema nervoso central, devido ao mecanismo patológico, reposta do hospedeiro ou ambos.

Dentro dos critérios de inclusão foram revistos estudos que analisavam mortalidade e qualidade de vida com no mínimo 90 dias após alta hospitalar. Os resultados demonstraram que os pacientes sépticos independente do grau de gravidade e da diversidade populacional continuavam a morrer em meses e anos após alta hospitalar (Figuras 1 e 2). Além disso, os índices de qualidade de vida utilizando o EuroQoL-5D e o SF-36 diminuiram ao longo do tempo. Os pacientes sépticos apresentaram prejuízo na qualidade de vida quando comparados com a população normal e com pacientes críticos sem sepse. Foi notado que doenças agudas, como a sepse, apresentam similar diminuição nos índices de qualidade de vida quando comparadas com as doenças crônicas (DPOC ou ICC).

Figura 1

Figura 2

Apesar de não ter tido controle sobre a incidência de ALI os resultados forma similares a trabalhos publicados anteriormente que estudavam esse grupo em especial, com exceção na menor incidência de incapacidade funcional. Os autores concluem que muitas podem ser as causas desse desfecho como hipotensão, toxinas, resposta ao stress (citocinas), resposta ao tratamento (corticóide), imobilidade e desenvolvimento de complicações tais como ALI. Além disso, sugerem que estudos futuros devem sistematizar a procura desses indicadores de desfecho a longo prazo.

Marcelo Grandi

Objetivamente: epidemiologia da sepse

Andei revendo o assunto, e e acumula-se muita literatura sobre epidemiologia da sepse ao redor do mundo.

Procurei analisar apenas estudos após o consenso de sepse de 1992 (Bone, Chest 1992), pois apenas a partir dali se definiu menhor o que era SIRS, sepse, sepse grave e choque séptico.

O primeiro estudo, ainda que sendo uma revisão sistemática, foi do próprio Bone, publicado em 1992 na revista JAMA. Ele analisou a incidência de choque e disfunção orgânica, microbiologia e mortalidade em 14 e 28 dias em 4 estudos: Methylprednisolone Study (Bone, 1987), Veterans Administration Systemic Sepsis Cooperative Study (1987), HA-1A Study (Ziegler, 1991) e E5 Sepsis Study (Greenman, 1991). Foram estudos analisando terapêuticas como corticóide em doses elevadas e anticorpos anti-LPS. Ele analisou apenas os desfechos dos grupos placebo. A presença de bacteremia chegava a 50% e a mortalidade variou de 22 a 43%.

Em 1995, sairam 3 estudos, dos quais o mais importante foi de Rangel-Frausto. Ele definiu a incidência e gravidade da sepse: De todos doentes com SIRS/sepse, sepse grave e choque séptico ocorriam em 10-20%, mas a mortalidade crescia progressivamente, até 20% naqueles com sepse grave e 46% no choque séptico. Estudos europeus (França e Itália) mostraram maior mortalidade (56% e 52%, respectivamente), talvez demonstrando doentes igualmente com sepse, porém mais graves.

Nesta época, Sands (EEUU) e Brun-Buisson (França) publicaram estudos com mais de 1000 pacientes, e já se via diferença na mortalidade da sepse grave - 34% e 56%, respectivamente. Este dado se repetiu algumas vezes nas últimas 2 décadas, mostrando sempre menor mortalidade nas coortes realizadas nos EEUU.

Angus e cols publicaram estudo seminal em 2001, quando discutem não só incidência e gravidade, mas também custos. O doente que acaba morrendo demanda mais da equipe de saúde e custa mais à Saúde que aquele que sobrevive. E é difícil discernir quem morrerá no início do acompanhamento. A mortalidade foi 29%. Outro dado interessante é que em projeção para as próximas décadas indicava que a incidência de sepse deve crescer em ritmo muito mais acelerado que o crescimento populacional, pelo menos nos EEUU - é problema de saúde pública.

A partir dali, foram publicados até 5 estudos por ano sobre a epidemiologia da sepse. Países europeus (França, Reino Unido, Alemanha, Rep Eslovaca, Espanha, Turquia, Noruega), Austrália, China e estudos multicêntricos mundiais revelaram dados sobre o assunto.

Martin e cols publicaram na NEJM em 2003 um acompanhamento de quase 10 milhões de pacientes internados com sepse nos EEUU de 1979 a 2000. Após os critérios de Bone surgirem, foram mais de 4 milhões de casos internados (1995-2000) e a mortalidade foi baixa (18%).

Com exceção deste estudo, que se baseou em plataforma de diagnósticos de pacientes internados e não conseguiu avaliar com exatidão a gravidade dos pacientes, a mortalidade por sepse grave foi sempre elevada (de 25 a 60%).

A maioria dos estudos foram retrospectivos e analisaram bases de dados de diagnósticos de internação de pacientes. É como se analisassem AIH (quem trabalha em hospitais públicos sabe o que é) de todos os pacientes, no Ministério da Saúde. Provavelmente deixa-se de avaliar os pacientes que tiveram sepse durante a internação, se houve preenchimento incorreto do banco de dados no fim da internação do doente.

Alguns estudos como o chinês, o alemão, alguns brasileiros e espanhóis, fizeram acompanhamento prospectivo dos pacientes, e me parecem expressar mais a realidade do problema sepse.

De qualquer maneira, tenho dois pontos a realçar:

1 - estudos brasileiros: Eliézer Silva (BASES, Crit Care 2004), JR Rocco (RBTI supl 2004), Sales Júnior (RBTI - Sepse Brasil, 2006), Ederlon Rezende (Clinics 2008) e PROGRESS (Infection 2009). Este último fez parte de estudo global sobre sepse grave, com mais de 11 mil pacientes, dos quais 963 eram do Brasil. A mortalidade foi de 58,7% (1245 de 2121 pacientes). Ela variou de 34 a 67%, mas foi muito maior no PROGRESS, comparativamente a outros países como Índia, Argentina e Austrália.

2 - Fazendo contas: foram 827.955 óbitos em 4.383.162 casos (18,9%) - grande peso para estudo de Martin (2003); excetuando este último, tivemos 99.636 óbitos de 306.092 pacientes com sepse grave (32,5%). A meu ver, esta última taxa parece mais real.

Fica a mensagem que sepse tem alta mortalidade (1 em cada 3-4 pacientes morre) e que as taxas brasileiras são piores que outros países com crescimento semelhante. O acesso à saúde e o diagnóstico precoce devem ser diferenciais nesta estatística e devem ser incrementados no futuro próximo.

André

SEPSE AO REDOR DO MUNDO - EPIC II

JL Vincent. EPIC II: sepsis around the World. Minerva Anestesiol 2008; 74:293-296.

Recentemente o Dr JL Vincent proferiu conferência sobre a Sepse ao redor do mundo, no congresso ISICEM para América Latina, em 24 de junho passado.

O primeiro estudo foi realizado na Europa e publicado em 1995 (JAMA - EPIC I). Este estudo contava com mais de 10 mil pacientes, e demonstrava grande variação internacional em relação à bacteriologia, gravidade e mortalidade dos pacientes. A mortalidade dependia muito se a infecção era adquirida na UTI, o que aumentou muito o número de óbitos em países como Grécia e Portugal.

O estudo SOAP (2006), conduzido pelo mesmo autor, demonstrou que na Europa havia correlação entre incidência de sepse e mortalidade. A frequencia de germes era igual entre bactérias Gram positivas e negativas, enquanto cresceu a presença de infecções fúngicas (em torno de 6%).

O pesquisador ampliou a casuística para infecções em todo o mundo. Foram 76 países, 1265 UTIs e 14.414 pacientes, em estudo de corte realizado em 2 de julho de 2007. A América Latina (AL) participou com 16% da população.

No Brasil os dados são alarmantes. As UTIs brasileiras participantes eram acadêmicas (60%) e médico-cirúrgicas (66%) na sua maior parte. Metade precisou de ventilação mecânica.

A mediana de permanência no mundo inteiro foi de 9 dias, com 18% de mortalidade na UTI, e mais 6 % na hospitalização. Mas na AL a mortalidade foi maior (27% na UTI e 33% hospitalar). Pode-se pensar que nossos pacientes são mais graves, mas SAPS II e SOFA do primeiro dia foram semelhantes a outros continentes como América do Norte e países da Europa. Nossos pacientes tinham maior prevalência de pneumonia e peritonites. O isolamento de microorganismos (m.o.) foi menor na AL também (55 versus 69%). Os m.o. mais comuns foram bactérias Gram-negativas (62%). Pseudomonas e Klebisiella sp são comuns, e Acinetobacter vem logo atrás.

É interessante a correlação entre PIB e taxa de infecção dos continentes, principalmente no 3o mundo. E finalmente a Oceania tem mortalidade bem abaixo dos outros continentes (14%).

Existem várias especulações para estes resultados. Primeiramente, temos menos dinheiro e isso parece influenciar os cuidados com pacientes sépticos em todo lugar. Mas estamos piores que países emergentes como Índia e Argentina (estudo PROGRESS, Infection junho 2009). Não há como explicar este fato com escores prognósticos, pois são semelhantes. Talvez o acesso ao sistema de Saúde é que faça diferença em várias partes do Brasil; tempo é tecido/disfunção na sepse. Finalmente, vale a pena conscientizar melhor a população em relação ao que é sepse, assim como vários sabem o que é AVC (derrame cerebral) e IAM, que dependem de atendimento rápido para tratamento com sucesso.

O ILAS (Instituto Latino-Americano de Sepse) vem trabalhando arduamente para saber como estamos, e tentando implementar protocolos em UTIs e emergências no Brasil. Se conseguir consciência da população sobre procurar atendimento rapidamente e o profissional de saúde souber que antibioticoterapia precoce salva vidas, já será um grande passo.

André

A mortalidade por choque séptico realmente reduziu nos últimos anos ?

Existe dúvida: a mortalidade pelo choque séptico reduziu nos últimos anos ?

O artigo de Friedman et al (1998) já havia mostrado redução desde a década de 50 até a metade da de 90. Mas tantas intervenções promissoras como controle glicêmico, corticoterapia, proteína C ativada recombinante e a reposição volêmica "early goal directed therapy", tiveram duros golpes nos último ano (2007-2008) e existe dúvida se a mortalidade continua reduzindo, e se é realidade, se ela ocorre por conta destas medidas.

Alguns problemas existem e atrapalham a responder esta pergunta. Primeiramente, a incidência de casos de sepse aumentou nos últimos 15-20 anos. A maior quantidade de casos leva também também a um aumento do número absoluto de mortes, mas precisa-se avaliar a tendência relativa desta mortalidade. Martin demonstrou em 2003 que a mortlaidade relativa caiu desde 1979 nos EEUU, principalmente após o final da década de 80. Annane demonstrou que de 1993 a 2000 houve redução absoluta de 6 % na mortalidade (62 para 56%). A Sociedade Australiana e Neozelandeza conferiu 4% de queda na mortalidade. Entretanto, quando se associa sepse e SARA, a mortalidade ainda é alta, e é incerto se a ventilação protetora reduziu a mortalidade na SARA por sepse (existem evidências que em muitos centros a estratégia de volumes correntes baixos não é respeitada, o que também atrapalha esta análise).

Porém, em alguns tipos de doenças específicas, pode-se conferir redução na mortalidade de choque séptico: neoplasias (redução de até 35% em sepse por bactérias Gram-negativas; Danai, 2006); idosos (redução de 16% com adoção de protocolos de tratamento da sepse - EGDT, controle glicêmico, corticoterapia, proteína C ativada; El Solh, 2008); pacientes HIV-positivos (incerto, mas possível redução na mortalidade após era da terapia antiretroviral); crianças (melhora na reposição volêmica, ação prejudicial de corticóide, benefício com uso de imunoglobulinas e ECMO).

Mesmo com estudos recentes que desanimaram a adoção de algumas estratégias (por exemplo, CORTICUS), deve-se ressaltar benefício em reconhecer precocemente e tratar melhor pacientes com choque séptico. Podemos apontar algumas razões para a redução da mortalidade de pacientes internados em Unidades de Tratamento Intensivo (e não só choque séptico):

- reposição volêmica precoce (primeiras 6 a 12 horas);

- melhor monitorização hemodinâmica, sem precisar necessariamente cateter de Swan-Ganz (menos invasivos: delta PP, elevação de membros inferiores, outras);

- antibióticos administrados em até 1-2 horas do diagnóstico de sepse;

- prevenção de infecções nosocomiais (por ex. elevação da cabeceira da cama - VAP);

- estratégia de transfusão conservadora (Hb 7-9 g/dl é aceitável na maioria dos doentes);

- ventilação protetora (redução de volume corrente para 4-7 ml/kg e controle de pressão platô até 30 cmH2O);

- suporte nutricional hipocalórico;

- suporte renal (choque = uso contínuo);

- enfim, "bundles", ou melhor, o conjunto destas estratégias através de pacotes e "checklists".

Como em última análise a maioria dos doentes que morrem em UTI, a causa principal é choque séptico e Síndrome de Disfunção Múltipla Orgânica, tratar melhor e prevenir infecções devem ser primordiais.

Baseado em: Christaki E e Opal SM. Is the mortality rate for septic shock really decreasing? Curr Op Crit Care 2008; 14:580.

André

Sepse: seu manuseio ainda não está globalizado

Cheng AC, West TE, Limmathurotsakul D, Peacock SJ. "Strategies to Reduce Mortality from Bacterial Sepsis in Adults in Developing Countries". Plos Medicine 2008; 5: e175.

Este artigo vai de encontro ao último "post" - guidelines para manuseio da sepse. Foi escrito por médicos da Austrália, EEUU e Tailândia.

Imagine a seguinte prescrição de um paciente com pneumonia comunitária grave, que após viagem de 10 horas do seu vilarejo, chega a um posto de saúde em cidade periférica de um país pobre ou em desenvolvimento:
1. Terapia de hidratação oral - soro caseiro 100 ml, de 1/1 hora
2. Soro fisiológico 0,9% - 100 ml, via subcutânea, de 3/3 horas
3. Em caso de hipotensão (PA sistólica menor que 80 mmHg) iniciar dopamina acima que 5 mcg/kg/min
4. monitorização com oxímetro de pulso
5. acompanhamento contínuo com técnico de enfermagem mas primeiras 6 horas
6. medida de diurese horária
7. ventilação não-invasiva
8. profilaxia de estresse gástrico com ranitidina por via oral ou enteral, 2x/dia

Esta situação parece estranha para muitos de nós que atuamos em cidades grandes e têm acesso a monitorização de pressão invasiva, ventilação mecânica e terapias caras, com acesso venoso central. Mas a verdade é que existe muita carência de recursos na maior parte dos países em desenvolvimento, inclusive Brasil. Os autores questionam uma série de observações adaptadas dos guidelines do primeiro mundo para regiões onde pouco está disponível.

Se a mortalidade da sepse é em torno de 30% nos EEUU, dados apontam para taxas piores em países da Europa, América do Sul e África. No Brasil, está em torno de 50%. E algumas populações, que são em geral negligenciadas das estatísticas usuais (ex. SIDA), podem requerer manuseio bem diferente do ditado pelos guidelines tipo SSC.

Sepse não é igual no mundo inteiro. Fator de estímulo de crescimento de colônias de granulócitos (G-CSF) funciona para sepse por melioidose na Austrália, mas não na Tailândia !? Pacientes com sepse e SIDA devem ter terapia empírica para germes comuns e micobactérias. Transplantados de fígado devem usar antibióticos para fungos e herpes simples. E por aí vamos nas diferenças.
Não se sabe se terapias tipo "standard" no tratamento da sepse em imunocompetente funciona pior ou melhor em imunossuprimidos. Aliás, poucos estudos de intervenção são realizados no Terceiro Mundo.

Nestes países, a ênfase deve ser na Educação (recente estudo na Espanha mostrou redução de mortalidade com treinamento do SSC) e Prevenção (vacina pneumocócica, sapatos para limpar fossas - leptospirose). A maior parte do dinheiro deve ser aplicada nestas áreas, principalmente em países com recursos limitados como o nosso.

Finalmente, os autores apresentam uma tabela de possíveis intervenções em locais de recursos limitados, comparando medidas de diagnóstico, monitorização e tratamento em locais distantes, países pobres e "standard of care". Aí vão alguns pontos interessantes (sem recursos; poucos recursos e todos os recursos, respectivamente):
- Reposição volêmica: qualquer líquido via oral; desafio com cristalóide 20 ml/kg; desafio com cristalóide ou colóide com monitorização de PVC e/ou delta PP.
- Antibióticos: imediatamente e via oral; imediatamente e via venosa, com coleta de espécime para Gram; imediatamente e via venosa, com Gram e culturas de locais apropriados.
- Sedação: analgesia; sedativos em infusão contínua, com uso de protocolos; sedativos em infusão intermitente, com uso de protocolos.
- Ventilação: oxigênio; oximetria de pulso e VNI ou vent invasiva; VNI ou vent invasiva, com estratégia protetora e protocolo de desmame.
- Controle glicêmico: não fazer; glicemia até 200 mg/dl com insulina intermitente; glicemia até 150 mg/dl com insulina IV contínua.
- Outros: educar e treinar; educar e treinar, com parecer de intensivista; educar e treinar, com manuseio de intensivista.

Para ler na íntegra, acesse o artigo gratuito em Plos Medicine (agosto de 2008).

André

na revista THORAX desse mês...Survival of HIV-infected patients in the intensive care unit in the era of highly active antiretroviral therapy

Thorax 2007;62:964-968

Survival of HIV-infected patients in the intensive care unit in the era of highly active antiretroviral therapy
S J Dickson1, S Batson2, A J Copas3, S G Edwards4, M Singer2, R F Miller3

Background: Several studies have described improved outcomes for HIV-infected patients admitted to the intensive care unit (ICU) since the introduction of highly active antiretroviral therapy (HAART). A study was undertaken to examine the outcome from the ICU for HIV-infected patients and to identify prognostic factors.

Methods: A retrospective study of HIV-infected adults admitted to a university affiliated hospital ICU between January 1999 and December 2005 was performed. Information was collected on patient demographics, receipt of HAART (no patient began HAART on the ICU), reason for ICU admission and hospital course. Outcomes were survival to ICU discharge and to hospital discharge.

Results: 102 patients had 113 admissions to the ICU; HIV infection was newly diagnosed in 31 patients. Survival (first episode ICU discharge and hospital discharge) was 77% and 68%, respectively, compared with 74% and 65% for general medical patients. ICU and hospital survival was 78% and 67% in those receiving HAART, and 75% and 66% in those who were not. In univariate analysis, factors associated with survival were: haemoglobin (OR = 1.25, 95% CI 1.03 to 1.51, for an increase of 1 g/dl), CD4 count (OR = 1.59, 95% CI 0.98 to 2.58, for a 10-fold increase in cells/µl), APACHE II score (OR = 0.51, 95% CI 0.29 to 0.90, for a 10 unit increase) and mechanical ventilation (OR = 0.29, 95% CI 0.10 to 0.83).

Conclusions: The outcome for HIV-infected patients admitted to the ICU was good and was comparable to that in general medical patients. More than a quarter of patients had newly diagnosed HIV infection. Patients receiving HAART did not have a better outcome.