terça-feira, abril 24, 2018

Epidemiologia brasileira da Sepse: análise da performance no SUS

"Epidemiology of sepsis in Brazil: incidence, lethality, costs, and other indicators for Brazilian Unified Health System hospitalizations from 2006 to 2015". Quintano-Neira RA, Hamacher S, Japiassu AM. Plos one 2018:13(4):e0195873.

A mortalidade por Sepse no mundo vem caindo ao longo dos últimos 20 anos: saiu do patamar de 40%-50% para em torno de 20%-25% em países como Estados Unidos, Austrália, França e Alemanha. Ainda é alta (30%-40%) em outros países, como Argentina, China e Colômbia. Mas o Brasil parece não sair do mesmo patamar no mesmo período... Já se sabe que a mortalidade por sepse no Brasil é em torno de 50%, e não muda há pelo menos 15 anos. Os estudos BASES (2004), Sepse Brasil (2006), COSTS (2008) e SPREAD (2017) demonstraram este nível de mortalidade pela Sepse em UTIs brasileiras. A pergunta que ficou é se a mortalidade por Sepse no Brasil está restrita à análise de pacientes nas UTIs, e por isso se mantém mais elevada que outros países. Por exemplo, a taxa de mortalidade norte-americana é de ~ 20%, incluindo todos os casos internados em hospitais; é de se supor que os casos menos graves, com menor mortalidade, não internem necessariamente em UTIs em hospitais de demanda elevada por vagas em UTIs. Por isso, no "mix" de todos os casos a mortalidade se mantém em patamar de 20%.

Tanigushi e cols já haviam demonstraram que a sepse contribui significativamente para mortes no Brasil, com análise de declarações de óbitos entre 2002 e 2010, com progressão da taxa quanto maior a idade. O estudo COSTS também demonstrou que o custo de internação por sepse em 21 hospitais selecionados (boa parte eram privados) se assemelha a de outros países como China e França, mas é bem menor que nos Estados Unidos; os custos foram semelhantes em hospitais privados e públicos, e maiores em pacientes que não sobreviveram.

Mas ainda permanecia lacuna de conhecimento mais profundo sobre análise da Sepse no Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil. Os pacientes brasileiros podem ter acesso a hospitais públicos e privados conveniados ao SUS, criando duplicidade de atendimento. Esta duplicidade ocorre em grandes cidades e capitais; mas não ocorre em cidades menores, onde existem poucos hospitais, públicos ou privados, e há necessidade de convênio com SUS.

Neste estudo epidemiológico, os autores analisaram a base de dados do DATASUS: a SIHSUS contém dados das fichas de Autorização de Internação Hospitalar (AIH) e o Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES) apresenta as características dos todos hospitais brasileiros. O período selecionado foi de 10 anos: 2006 a 2015. Os códigos associados à Sepse foram usados a partir do modelo do Instituto Canadense de Informação de Saúde para análise do CID-10.

Das mais de 115 milhões de internações hospitalares no período, 724 mil (~ 0,6%) foram associadas a códigos de Sepse. A incidência de Sepse aumentou do patamar de 31/100.000 habitantes para 47/100.000 (aumento de 50%). Desde biênio de 2006-2007 até biênio de 2014-2015, a taxa de Sepse como hospitalização aumentou de 0,6% para 1%. Há prevalência discretamente maior em homens (52% de todos casos). A raça não foi discriminada em quase 33% das internações, mas houve aumento em quase todas elas - se bem que o Brasil apresenta incrível miscigenação de raças, e talvez este dado não tenha relevância clínica.

O grupo etário com maior aumento de casos de sepse foi de pacientes muito idosos (> 85 anos): 87%; pacientes entre 65-84 anos tiveram aumento de 72%, enquanto adultos não-idosos tiveram 47%. Crianças e jovens com menos de 18 anos apresentaram incidência quase nula (0,5%). Veja abaixo a figura de incidência e letalidade por extrato de 5 anos de idade.


A mortalidade por 100.000 habitantes aumentou de 13,4 para 23,3 em 10 anos. A letalidade (mortes por casos de Sepse) foi em média 46% no período, aumentando de 42,7% a 51,1% ! A letalidade específica para pacientes internados em UTI foi maior ainda: média de 64%, com aumento de 1,5%-2% a cada 2 anos analisados. Não houve acesso à gravidade dos casos, que seria analisada pelos escores SOFA ou SAPS ou APACHE, o que constitui limitação à esta análise; no entanto, supõe-se que casos mais graves tenham internado em UTI.

A análise dos casos por tipo de hospital revelou que a incidência aumentou em hospitais pequenos, médios ou grandes, e também em públicos e privados. A letalidade foi maior em hospitais de maior porte (51%-63%), que provavelmente atendem a pacientes com maior número de comorbidades ou complicações; porém o aumento da letalidade foi maior em hospitais de menor porte (38%) comparada a de médio porte (29%) e grande porte (16%). Será que hospitais de menor porte também estão internando pacientes de maior complexidade ao longo do tempo ?

O tempo de permanência no hospital foi em média de 9 dias. Quando houve passagem pela UTI (apenas 29% de todos os casos), o tempo de UTI foi de 8 dias. Este tempo de permanência caiu levemente ao longo de 10 anos (2%), mas o tempo de UTI aumentou 5% no mesmo período.

Em relação aos custos, o SUS atribui média de 624 dólares por internação hospitalar de Sepse, com relativa queda nos últimos 4 anos de observação. Admissões que usaram internação em UTI custaram em torno de 1708 dólares. Estes valores estão muito abaixo de outros países, principalmente do 1o mundo.

Por último, os autores fizeram análise de eficiência (tempo de permanência versus letalidade) dos hospitais por porte e tipo público/privado: menor porte apresentou maior eficiência (será que continham casos menos graves ?), enquanto hospitais privados que atendem SUS tinham maior eficiência também, independente do porte. Hospitais de pequeno e médio porte tiveram tempo de internação em torno de 6 a 8 dias, enquanto maior porte tiveram 10-12 dias. Hospitais públicos apresentaram tempo de hospitalização maior (35%) e maior custo por hospitalização (12%). Embora a diária tenha sido maior em hospitais privados (U$ 94) que públicos (U$ 90), a diferença de custo parece estar relacionada basicamente ao maior tempo de hospitalização em hospitais públicos (a relação entre tempo de permanência no hospital e na UTI com custos apresentou forte correlação estatística). A mortalidade foi 55% em públicos e 37% em privados. Esta diferença não se explicou pela idade dos pacientes, que era similar entre os 2 tipos de hospitais (44,8 vs 45,7 anos). Assim como a disponibilidade de leitos de UTI foi similar entre os 2 tipos também (6% vs 5,5%).

Concluindo, a incidência de sepse no Sistema Único de Saúde no Brasil aumentou 50% em 10 anos. A letalidade foi em média de 46%, muito maior nos idosos, e com aumento relativo no período de 2006 a 2015. Os custos da internações por Sepse no SUS é muito menor que outros países com maior eficiência no manuseio de pacientes com Sepse.

Torçamos por melhores dias e por política de Saúde para Sepse para nosso país.

André Japiassú