Antimicrobianos no final de vida - oportunidade de melhora em cuidados paliativos

"Antimicrobials at the end of life: an opportunity to improve palliative care and infection management". Mehta MJ, Malani PN, Mitchell SL. JAMA 2015, online October 1st.

Noventa por cento dos pacientes com doenças crônicas graves, que são hospitalizados, recebem antibióticos para tratar infecções na última semana antes de morrer (Thompson et al, Am J Hosp Palliat Care 2012). É muito comum que pacientes com demência avançada são tratados para infecções nos seus últimos dias de vida.

Dar antibióticos parece ser menos invasivo e menos prejudicial que fazer outras intervenções nos pacientes graves, como por exemplo instituir terapia de suporte renal, ventilação mecânica ou aminas vasoativas. Eu nem digo que "dar antibióticos" significa "tratar infecções", porque sintomas como febre e dispneia são comuns em pacientes em estágios finais de doenças e não estão ligados a presença de infecções em grande parte dos pacientes.

Existem benefícios em dar antibióticos a pacientes terminais ? O primeiro racional seria reduzir sintomas. Não há estudos randomizados avaliando alívio de sintomas com antibióticos neste tipo de pacientes. O uso de antibióticos reduziu sintomas em população com demência avançada e suspeita de pneumonia, porém com menor sobrevida (Givens et al, Arch Intern Med 2010). O segundo racional é obviamente aumentar a sobrevida, entretanto o benefício de tratar estes doentes com demência foi nulo no mesmo estudo; houve até mais desconforto quando se optou em internar e dar antibióticos por via intravenosa.

Existem malefícios em dar antibióticos para pacientes terminais ? Provavelmente sim: coleta de exames, hospitalização, interações medicamentosas, colonização/infecção por C difficile e aquisição de germes multirresistentes.

Como agir então se não há benefícios e possivelmente há malefícios em dar antibióticos a pacientes terminais ? A diretriz avançada de fim de vida deve ser discutida, com inclusão desse assunto. Pacientes e familiares podem ter a noção errônea que antibioticoterapia é inofensiva em estágios avançados da doença. Além de discutir o que há na literatura, deve-se explicar que eventos infecciosos são comumente o evento final na vida de um paciente terminal, e espera-se que não haja aumento da sobrevida com alguma qualidade aceitável.

Espera-se que estudos randomizados de boa qualidade avaliem este problema e dite o que é desejável e em que tipo de doença terminal o uso de antibióticos pode ser relevante.

André Japiassú

Antibióticos esquecidos - vamos retornar com os fósseis ?

Forgotten Antibiotics: An Inventory in Europe, the United States, Canada, and Australia. Pulcini et al, Clin Infectious Dis 2012;54(2):268-74.

A resistência antimicrobiana é um problema comum a muitos hospitais no Mundo. De outro lado, a indústria conseguiu criar série de antimicrobianos ao longo de décadas.
Estudo recente demonstra que antibióticos importantes estão desaparecendo em vários países. Os autores fizeram pesquisa dos antibióticos existentes em países europeus, Estados Unidos, Canadá e Austrália (38 países), e verificaram que não há venda de alguns (ou muitos) deles em parte considerável (Figura).

Alguns antibióticos têm valor único para certos patógenos, como a penicilina G para Treponema pallidum e cloranfenicol para infecções graves por Rickettsia sp (cerca de 40% dos países não tem cloranfenicol para venda). Por outro lado, antibióticos são mais eficazes no tratamento de certas infecções que outros antibióticos. Por exemplo, infecções graves por S aureus sensíveis a meticilina têm respostas mais rápidas quando tratadas com oxacilina do que com glicopeptídeos. E cerca de 60% dos países não possuem oxacilina...

A Organização Mundial de Saúde (OMS) precisa tomar providências para manter a fabricação de antibióticos que não têm mais apelo comercial. A OMS precisa primar pela continuidade do fornecimento de antibióticos mais antigos para manter a boa prática do tratamento de infecções.

André Japiassú

SEPSE AO REDOR DO MUNDO - EPIC II

JL Vincent. EPIC II: sepsis around the World. Minerva Anestesiol 2008; 74:293-296.

Recentemente o Dr JL Vincent proferiu conferência sobre a Sepse ao redor do mundo, no congresso ISICEM para América Latina, em 24 de junho passado.

O primeiro estudo foi realizado na Europa e publicado em 1995 (JAMA - EPIC I). Este estudo contava com mais de 10 mil pacientes, e demonstrava grande variação internacional em relação à bacteriologia, gravidade e mortalidade dos pacientes. A mortalidade dependia muito se a infecção era adquirida na UTI, o que aumentou muito o número de óbitos em países como Grécia e Portugal.

O estudo SOAP (2006), conduzido pelo mesmo autor, demonstrou que na Europa havia correlação entre incidência de sepse e mortalidade. A frequencia de germes era igual entre bactérias Gram positivas e negativas, enquanto cresceu a presença de infecções fúngicas (em torno de 6%).

O pesquisador ampliou a casuística para infecções em todo o mundo. Foram 76 países, 1265 UTIs e 14.414 pacientes, em estudo de corte realizado em 2 de julho de 2007. A América Latina (AL) participou com 16% da população.

No Brasil os dados são alarmantes. As UTIs brasileiras participantes eram acadêmicas (60%) e médico-cirúrgicas (66%) na sua maior parte. Metade precisou de ventilação mecânica.

A mediana de permanência no mundo inteiro foi de 9 dias, com 18% de mortalidade na UTI, e mais 6 % na hospitalização. Mas na AL a mortalidade foi maior (27% na UTI e 33% hospitalar). Pode-se pensar que nossos pacientes são mais graves, mas SAPS II e SOFA do primeiro dia foram semelhantes a outros continentes como América do Norte e países da Europa. Nossos pacientes tinham maior prevalência de pneumonia e peritonites. O isolamento de microorganismos (m.o.) foi menor na AL também (55 versus 69%). Os m.o. mais comuns foram bactérias Gram-negativas (62%). Pseudomonas e Klebisiella sp são comuns, e Acinetobacter vem logo atrás.

É interessante a correlação entre PIB e taxa de infecção dos continentes, principalmente no 3o mundo. E finalmente a Oceania tem mortalidade bem abaixo dos outros continentes (14%).

Existem várias especulações para estes resultados. Primeiramente, temos menos dinheiro e isso parece influenciar os cuidados com pacientes sépticos em todo lugar. Mas estamos piores que países emergentes como Índia e Argentina (estudo PROGRESS, Infection junho 2009). Não há como explicar este fato com escores prognósticos, pois são semelhantes. Talvez o acesso ao sistema de Saúde é que faça diferença em várias partes do Brasil; tempo é tecido/disfunção na sepse. Finalmente, vale a pena conscientizar melhor a população em relação ao que é sepse, assim como vários sabem o que é AVC (derrame cerebral) e IAM, que dependem de atendimento rápido para tratamento com sucesso.

O ILAS (Instituto Latino-Americano de Sepse) vem trabalhando arduamente para saber como estamos, e tentando implementar protocolos em UTIs e emergências no Brasil. Se conseguir consciência da população sobre procurar atendimento rapidamente e o profissional de saúde souber que antibioticoterapia precoce salva vidas, já será um grande passo.

André

Fundo-AMIB lança edital de pesquisa- Estimulo a produção científica nacional

Fundo-AMIB lança edital de pesquisa

Projetos terão recursos globais de R$ 20 mil O Fundo AMIB acaba de lançar edital para a seleção pública de propostas de pesquisa científica na área de Medicina Intensiva, com o objetivo de dar continuidade ao processo de expansão e consolidação de competências nacionais e ao avanço do conhecimento científico e tecnológico. As propostas, sob a forma de projeto, devem ser encaminhadas, impreterivelmente, até às 18 horas, horário de Brasília, do dia 15 de setembro de 2008, data limite de submissão, para o endereço eletrônico secretaria@amib.org.br. A seleção das propostas será realizada por intermédio de análises e avaliações comparativas, com base nas seguintes etapas: enquadramento; análise pelos consultores ad hoc; análise, julgamento e classificação pelo Comitê Julgador; e aprovação pela Diretoria da Divisão de Pesquisa. A relação dos quatro projetos escolhidos, dois na FAIXA A (jovens pesquisadores) e dois na FAIXA B (pesquisadores sênior), que deverão ser executados em 24 meses, será divulgada no dia 30 de outubro, no portal e no jornal da AMIB. Os projetos aprovados serão financiados com recursos no valor global de R$ 20 mil, sendo R$ 6 mil, disponíveis em duas parcelas iguais de R$ 3 mil, para os projeto vencedores da FAIXA A, e R$ 14 mil, divididos em duas parcelas, sendo R$ 9 mil disponíveis para o projeto vencedor, em primeira colocação da FAIXA B, e os R$ 5 mil restantes para o segundo colocado. “É fundamental, de forma democrática, permitir acesso ao fomento de pesquisa e apoiar tanto os profissionais com experiência como os que estão em formação (residentes). Porém, é essencial que cada proponente cumpra os pré-requisitos básicos, atenha-se aos prazos e que os pesquisadores seniores estejam atentos para que a proposta esteja no escopo dos temas do edital (infecção e qualidade)”, complementa o Dr. Jorge Salluh, diretor da Divisão de Pesquisa do Fundo-AMIB. “Com o edital, que deve ser o primeiro de uma série, pretendemos incentivar e apoiar a realização de pesquisas em Medicina Intensiva, que vem crescendo muito no Brasil. Esperamos que o projeto estimule nossos colegas de todo País a enviar suas propostas. Os estudos são vitais para o desenvolvimento de uma especialidade tão jovem como a nossa. Ela é a mola que move o conhecimento, possibilitando a aquisição de novas tecnologias e modalidades de tratamentos a serem empregados futuramente”, diz a Dra. Suzana Lobo, presidente do Fundo-AMIB. “A intenção é lançar as bases para iniciar um processo que estimule estudos e consolidar a participação da associação como fomentadora e órgão que ajude a viabilizar pesquisas em Medicina Intensiva”, acrescenta o Dr. Salluh. Para ter acesso à íntegra do edital e conferir as informações sobre datas, prazos (entrega, submissão e execução) e recursos financeiros, veja em www/amib.com.br . Para informações adicionais, encaminhe mensagem para o endereço: secretaria@amib.org.br.

Hemoculturas : 2, 3 ou...4 ?

Embora tradicionalmente tenhamos a prática de solicitar 2 ou 3 amostras de sangue para hemocultura, talvez a sensibilidade do método [ossa melhorar com a coleta de mais material.
Esta hipotese foi testada por Lee et al da Robert Wood Johnson Medical School, New Brunswick, NJ e recem publicada.
A coleta de 4 amostras pode auemntar nossa capacidade de diagnóstico. Tal fato além de modificar nossa prática em um tema tão importante deve nos fazer sempre re-pensar e questionar a validade de axiomas em medicina.
Devemos e exercer a crítica e testar e re-testar as hipóteses para a constante evolução.

Detection of bloodstream infections in adults: how many blood cultures are needed?


J Clin Microbiol. 2007; 45(11):3546-8

Lee A; Mirrett S; Reller LB; Weinstein MP
Department of Medicine, MEB 364, Robert Wood Johnson Medical School, New Brunswick, NJ 08901-0019, USA.

Although several reports have shown that two to three 20-ml blood cultures are adequate for the detection of bacteremia and fungemia in adults, a recent study (F. R. Cockerill et al., Clin. Infect. Dis. 38:1724-1730, 2004) found that two blood cultures detected only 80% of bloodstream infections and that three blood cultures detected 96% of episodes. We reviewed data at two university hospitals to determine whether the recent observations by Cockerill et al. are applicable more widely. We assessed all blood cultures obtained from adult inpatients from 1 January 2004 through 31 December 2005 at Robert Wood Johnson University Hospital and Duke University Medical Center. All instances in which > or =3 blood cultures per patient were obtained during a 24-h period were included. The medical records of patients who met the inclusion criteria were reviewed retrospectively to determine the clinical significance of the positive blood culture (true infection versus contamination). Data were analyzed to determine the cumulative sensitivity of blood cultures obtained sequentially during the 24-h time period. Of 629 unimicrobial episodes with > or =3 blood cultures obtained during the 24-h period, 460 (73.1%) were detected with the first blood culture, 564 (89.7%) were detected with the first two blood cultures, 618 (98.2%) were detected with the first three blood cultures, and 628 (99.8%) were detected with the first four blood cultures. Of 351 unimicrobial episodes with > or =4 blood cultures obtained during the 24-h period, 257 (73.2%) were detected with the first blood culture, 308 (93.9%) were detected with the first two blood cultures, 340 (96.9%) were detected with the first three blood cultures, and 350 (99.7%) were detected with the first four blood cultures. Among unimicrobial episodes, Staphylococcus aureus was more likely to be detected with the first blood culture (approximately 90% detected with the first blood culture). There were 58 polymicrobial episodes in which > or =3 blood cultures were obtained. Forty-seven (81.0%) were detected with the first blood culture, 54 (93.1%) were detected with the first two blood cultures, and 58 (100%) were detected with the first three blood cultures. The results of this study indicate that two blood cultures in a 24-h period will detect approximately 90% of bloodstream infections in adults. To achieve a detection rate of >99%, as many as four blood cultures may be needed. The previously held axiom that virtually all bloodstream infections can be detected with two to three blood cultures may no longer be valid but may also depend on the definition of the "first" blood culture obtained

MAIS ALGUNS PENSAMENTOS SOBRE O CORTICUS...

- Estudo sem poder para atingir os resultados a que se propõe, apesar de ser o maior estudo publicado em insuficiência adrenal até hoje;
- Maior parte dos pacientes incluídos eram pós-operatórios de emergência;
- Na análise de subgrupo, entre os pacientes que permaneceram hipotensos nas primeiras 30 horas após a entrada no estudo, houve uma redução de cerca de 20% na mortalidade - 11,2% de diferença absoluta (conclusão gerada com um n pequeno, claro, o que faz pensar o que poderia ter acontecido se o estudo tivesse concluído seu planejamento amostral);
- O grupo que recebeu hidrocortisona também teve uma proporção menor de pacientes com antibioticoterapia adequada que o grupo placebo (72,8 x 78,8%, respectivamente, embora, neste estudo, a eficácia da antibioticoterapia não tenha influenciado o desfecho (?!)).

Ou seja, na minha opinião, o Corticus ainda deixou várias perguntas sem resposta sobre a questão da insuficiência adrenal no paciente crítico.

Cássia Righy

CORTICUS

CORTICUS - não demonstrou benefício na mortalidade por choque septico com o uso de corticóide. Porém, algumas observações: o uso é sempre por 11 dias necessariamente (mesmo que tenha suspendido aminas nos primeiros dias), e talvez por isso haja tendência a mais infecções e hiperglicemia; o início do tratamento foi mais tardio (até 72 h); o grupo placebo foi de menor gravidade em relaçao ao estudo de Annane 2002 (mortalidade 34 vs 60%). E este fato é importante: o cálculo do tamanho amostral foi baseado nos doentes não-respondedores ao teste de cortrosina, que no trabalho de Annane de 2002 foi em torno de 75% ! O estudo foi bem equilibrado em respondedores e não-respondedores ao ACTH.
Ainda acho que o estudo não fecha a questão, como o próprio editorial concorda (Finfer, 10 de janeiro de 2008). O estudo ideal deveria ter 2600 pacientes e deveria ter um protocolo que não alongasse demais o tempo de hidrocortisona, como no CORTICUS, de 11 dias. Muitos pacientes desenvolveram segundo choque séptico após o início de corticóide, provavelmente devido a superinfecções.
Agora, embora estejamos mais livres para fazer corticóide seletivamente para alguns doentes com choque séptico, quem vai acusar alguém de não usá-lo se não quiser ?
Vamos aguardar outras evidências.

André Japiassú


Hydrocortisone Therapy for Patients with Septic Shock

Charles L. Sprung, Djillali Annane, Didier Keh, et al.

Background
Hydrocortisone is widely used in patients with septic shock even though a survival
benefit has been reported only in patients who remained hypotensive after fluid
and vasopressor resuscitation and whose plasma cortisol levels did not rise appropriately after the administration of corticotropin.
Methods
In this multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled trial, we assigned
251 patients to receive 50 mg of intravenous hydrocortisone and 248 patients to
receive placebo every 6 hours for 5 days; the dose was then tapered during a 6-day
period. At 28 days, the primary outcome was death among patients who did not
have a response to a corticotropin test.
Results
Of the 499 patients in the study, 233 (46.7%) did not have a response to corticotropin (125 in the hydrocortisone group and 108 in the placebo group). At 28 days, there was no significant difference in mortality between patients in the two study groups who did not have a response to corticotropin (39.2% in the hydrocortisone group and 36.1% in the placebo group, P = 0.69) or between those who had a response to corticotropin (28.8% in the hydrocortisone group and 28.7% in the placebo group, P = 1.00). At 28 days, 86 of 251 patients in the hydrocortisone group (34.3%) and 78 of 248 patients in the placebo group (31.5%) had died (P = 0.51). In the hydrocortisone group, shock was reversed more quickly than in the placebo group. However, there were more episodes of superinfection, including new sepsis and septic shock.
Conclusions
Hydrocortisone did not improve survival or reversal of shock in patients with septic
shock, either overall or in patients who did not have a response to corticotropin,
although hydrocortisone hastened reversal of shock in patients in whom shock
was reversed. (ClinicalTrials.gov number, NCT00147004.)
N Engl J Med 2008;358:111-24

Dexametasona no Tratamento da Meningite Bacteriana em Pacientes Subdesenvolvidos

Comentário sobre uso de dexametasona na meningite bacteriana - pode ser útil, desde que a meningite seja microbiologicamente confirmada e não haja um número desproporcional na população de pacientes HIV positivo.

Clique no título para o link do artigo.

In a study conducted in Vietnam, Dr. Jeremy J. Farrar and colleagues show that dexamethasone is only effective if given to patients with confirmed bacterial meningitis, not to those with probable disease. In fact, giving the drug to patients with probable disease seemed to increase the risk of death at 1 month.

The findings from the second study, conducted in a sub-Saharan African city with a high HIV prevalence, indicated little or no benefit of using the corticosteroid for this indication. The results of both studies are reported in The New England Journal of Medicine for December 13th.

"Dexamethasone is a very, very cheap drug and probably because there is no industry interest there has remained a question for more than 30 years as to whether it reduces mortality in patients with meningitis," Dr. Farrar, from the John Radcliffe Hospital in Oxford, UK, told Reuters Health.

The results of this study indicate that the drug can produce a "major" reduction in morbidity and mortality if the patient has confirmed disease, Dr. Farrar said.

This last part is important, he emphasized, because in the developing world, TB meningitis is fairly common and can mimic bacterial meningitis, which refers to meningitis caused by non-TB bacteria, usually Streptococcus pneumoniae or Neisseria meningitidis.

The study involved 435 adolescents and adults with suspected bacterial meningitis who were randomized to receive intravenous dexamethasone or placebo for 4 days in addition to a 10- to 14-day course of ceftriaxone. Some of the patients had received antibiotics before inclusion in the study. All of the patients were HIV-negative.

Sixty-nine percent of patients had confirmed bacterial meningitis, 28.3% had probable meningitis, and 2.8% had an alternative diagnosis.

In the overall analysis, dexamethasone therapy did not reduce mortality at 1 month or the risk of death or disability at 6 months. When the analysis was confined to patients with confirmed bacterial meningitis, however, use of the drug reduced 1-month mortality by 57% and the 6-month risk of death or disability by 44%.

As noted, use of dexamethasone for probable bacterial meningitis appeared to increase the risk of death at 1 month. The researchers believe that this is because many of the cases of probable bacterial meningitis actually had TB meningitis, which responded adversely to the drug.

"From this study, if you have an adult patient who is HIV-negative, in whom you confirm acute bacterial meningitis, you should give steroids, even if the patient has had antibiotics before coming to the hospital," Dr. Farrar said. "It also shows how important good diagnostic laboratories are and that by having good laboratories making a quick diagnosis, you can reduce death by a half."

In the second study, which was centered in Blantyre, Malawi, Dr. Matthew Scarborough, also from the John Radcliffe Hospital in Oxford, UK, and colleagues assessed the outcomes of 465 patients who were admitted with bacterial meningitis and randomized to receive intravenous dexamethasone or placebo in combination with intramuscular or intravenous ceftriaxone. In contrast to the first study, 90% of the subjects were HIV-positive.

Dexamethasone therapy did not reduce morbidity or mortality in the study group. Ceftriaxone efficacy was not significantly influenced by its route of administration.

"This trial does not provide support for the routine inclusion of corticosteroids in the management of adult bacterial meningitis in resource-poor areas where pneumococcus is the primary pathogen and where a substantial proportion of patients are likely to have advanced HIV disease," the authors conclude.

na revista THORAX desse mês...Survival of HIV-infected patients in the intensive care unit in the era of highly active antiretroviral therapy

Thorax 2007;62:964-968

Survival of HIV-infected patients in the intensive care unit in the era of highly active antiretroviral therapy
S J Dickson1, S Batson2, A J Copas3, S G Edwards4, M Singer2, R F Miller3

Background: Several studies have described improved outcomes for HIV-infected patients admitted to the intensive care unit (ICU) since the introduction of highly active antiretroviral therapy (HAART). A study was undertaken to examine the outcome from the ICU for HIV-infected patients and to identify prognostic factors.

Methods: A retrospective study of HIV-infected adults admitted to a university affiliated hospital ICU between January 1999 and December 2005 was performed. Information was collected on patient demographics, receipt of HAART (no patient began HAART on the ICU), reason for ICU admission and hospital course. Outcomes were survival to ICU discharge and to hospital discharge.

Results: 102 patients had 113 admissions to the ICU; HIV infection was newly diagnosed in 31 patients. Survival (first episode ICU discharge and hospital discharge) was 77% and 68%, respectively, compared with 74% and 65% for general medical patients. ICU and hospital survival was 78% and 67% in those receiving HAART, and 75% and 66% in those who were not. In univariate analysis, factors associated with survival were: haemoglobin (OR = 1.25, 95% CI 1.03 to 1.51, for an increase of 1 g/dl), CD4 count (OR = 1.59, 95% CI 0.98 to 2.58, for a 10-fold increase in cells/µl), APACHE II score (OR = 0.51, 95% CI 0.29 to 0.90, for a 10 unit increase) and mechanical ventilation (OR = 0.29, 95% CI 0.10 to 0.83).

Conclusions: The outcome for HIV-infected patients admitted to the ICU was good and was comparable to that in general medical patients. More than a quarter of patients had newly diagnosed HIV infection. Patients receiving HAART did not have a better outcome.

Economic Implications of An Evidence-Based Sepsis Protocol

Mais uma idéia sobre o uso de protocolos em medicina intensiva.

Economic Implications of An Evidence-Based Sepsis Protocol: Can We Improve Outcomes and Lower Costs?

Shorr AF, Micek ST, Jackson WL, Kollef MH
Crit Care Med. 2007;35:1257-1262
Summary

Severe sepsis and septic shock together comprise a common and lethal disease, occurring in 10% to 25% of all patients in intensive care units, with approximate mortality rates of 40% and 60%, respectively.[1,2] With the recent development of various potential therapies for severe sepsis and septic shock (eg, early goal-directed therapy, recombinant human activated protein C, corticosteroids, glycemic control), a new era has emerged for managing these complex patients. Clinical care is moving toward evidence-based protocols that apply the evidence from these studies[1,2] to optimal patient management. Although prior studies have shown that these protocols, such as those advocated by the Surviving Sepsis Campaign,[3] have salutary effects on survival and organ dysfunction,[4,5] they have not been tested economically. The authors of this study sought to determine whether the application of a severe sepsis management protocol was cost-effective in their institution, a tertiary-care academic hospital. Data were collected before and after implementation of a severe sepsis protocol; outcomes were assessed and hospital costs were estimated. Survival increased after implementation of the protocol (from 52% to 70%) and hospital length of stay was reduced by an average of 5 days. Median total hospital costs per patient were less after the implementation of the sepsis protocol ($16,103 vs $21,985), and remained less even when considering only the survivors.
Viewpoint

This study provides an important piece of information for both physicians and institutions to determine how best to optimize the care of patients with severe sepsis. While the true costs of caring for patients with sepsis may vary across institutions, these data suggest that institutions may actually reduce expenditures while saving lives. Many physicians and institutions are already in the process of implementing protocols for the management of these patients, and with the data from this study, even more should be willing to do so. These data may be of most importance for indigent care hospitals where containment of costs is often paramount in order to ensure care for all. At this point, it seems prudent for each hospital to proactively consider how best to manage their sepsis patients, and to strongly consider both the healthcare and financial advantages of protocolized sepsis care.

Papel do sTREM-1 no diagnóstico de pneumonia

Papel do sTREM-1 no diagnóstico de pneumonia



Gibot S, Cravoisy A, Levy B et al. Soluble Triggering Receptor Expressed on Myeloid Cells and the Diagnosis of Pneumonia. N Engl J Med. 2004; 350:451-8.

Introdução O diagnóstico e tratamento de pneumonia bacteriana em pacientes em ventilação mecânica persistem um grande desafio. O TREM-1 (triggering receptor expressed on myeloid cells) é um membro da superfamília de imunoglobulinas e sua expressão em fagócitos é elevada por sub-produtos microbianos. A presença da fração solúvel do TREM-1no lavado broncoalveolar de pacientes em ventilação mecânica pode ser um marcador de pneumonia.
Métodos Foi realizado um estudo prospectivo de 148 pacientes em ventilação mecânica em que havia suspeita de pneumonia bacteriana. Uma técnica rápida de imunoblot foi utilizada para mensurar o sTREM-1 no lavado broncoalveolar. Dois intensivistas que desconheciam o resultado do sTREM-1, determinaram se o diagnóstico de pneumonia comunitária ou associada à ventilação mecânica estava presente.
Resultados O diagnóstico final foi pneumonia comunitária em 38 pacientes, pneumonia associada à ventilação mecânica em 46 pacientes, e ausência de pneumonia em 64 pacientes. A presença de sTREM-1 foi mais acurada que quaisquer achados clínicos ou laboratoriais para identificação de pneumonia bacteriana ou fúngica (likelihood ratio, 10.38; sensibilidade, 98%;especificidade, 90%). Na análise multivariada, a presença de TREM-1 foi o principal preditor independente de pneumonia (odds ratio, 41.5).
Conclusões Em pacientes em ventilação mecânica a detecção rápida do sTREM-1 no lavado broncoalveoar pode ser útil em estabelecer ou excluir o diagnóstico de pneumonia.

Comentários:
Pneumonias adquiridas na comunidade e pneumonias nosocomiais representam hoje grandes desafios clínicos devido a suas elevada morbi-mortalidade (1). Pneumonias nosocomiais destacam-se por representarem a principal causa de morte relacionada a infecções adquiridas no âmbito hospitalar e sua prevalência varia entre 10% e 65%, sendo atualmente a infecção mais comum em pacientes críticos (2). Em um estudo caso-controle, Fagon e colaboradores observaram uma mortalidade de 54,2% associada à pneumonia associada à ventilação mecânica (3) o que representava o dobro da mortalidade do grupo controle. Apenas nos EUA os custos anuais de pacientes com pneumonia associada à ventilação mecânica (VAP) atingem a casa dos 4,5 bilhões de dólares (4). Tendo em perspectiva seu elevado custo humano e sócio-econômico, cresce a importância do diagnóstico adequado e do tratamento precoce das pneumonias. Os critérios atualmente empregados para o diagnóstico de pneumonias associadas à ventilação mecânica (VAP) encontram diversas limitações significativas. Os achados de febre, leucocitose, secreções traqueobrônquicas purulentas e infiltrados novos ou progressivos na radiografia de tórax, embora sejam rotineiramente utilizados para o diagnóstico e tratamento empírico de VAP apresentam sensibilidade e especificidade inferiores a 75% para o diagnóstico de VAP (4). A utilização de critérios diagnósticos arrolados em forma de um escore de pontos (clinical pulmonary infection score) não se mostrou consistentemente superior aos critérios já utilizados tendendo apenas a sistematizar o seu emprego (5). Marcadores biológicos tais como proteína C reativa e procalcitonina tampouco são específicos para o diagnóstico de VAP em pacientes críticos podendo encontrar-se elevados em presença de SIRS. A utilização de culturas quantitativas de secreções traqueobrônquicas, muito embora aumente a freqüência com que diagnósticos etiológicos são realizados, não parece acrescentar aumento da especificidade do diagnóstico de VAP uma vez que muitos dos patógenos isolados podem representar germes que colonizam as vias respiratórias de pacientes em ventilação mecânica (6).
Uma alternativa frequentemente empregada é o uso de estratégias de tratamento empírico. Esta estratégia é utilizada frequentemente com base em importantes argumentos tais como a elevada mortalidade relacionada ao tratamento tardio de pneumonias e ainda no conhecimento da flora bacteriana de cada unidade de terapia intensiva. Tais argumentos contudo tornam-se insuficientes ao observarmos que o emprego de tratamento empírico incorreto pode redundar em maior mortalidade mesmo que posteriormente adequado e ainda devido ao conhecimento de que tratamentos com antimicrobianos desnecessários ou com espectro excessivo induzem a emergência de patógenos multiresistentes. Assim o diagnóstico ideal deve ser rápido, de baixo custo, de alta sensibilidade e especificidade, possibilitando o início precoce de antimicrobianos que venham a ser ajustados (ou de-escalonados) quando do resultado final de culturas de lavado broncoalveoar e sangue.
Neste sentido o estudo publicado por Gibot e colaboradores vem preencher uma lacuna de grande importância no vasto campo de conhecimento das VAPs. Macrófagos alveolares (células residentes do trato respiratório) ao serem ativados por produtos bacterianos liberam múltiplas substâncias, dentre elas citocinas pró-inflamatórias como IL-1 beta e TNF-alfa. Recentemente, Bouchon e cols demonstraram que TREM-1 é estimulado ela presença de bactérias como P. aeruginosa e S. aureus, mas não pelo plasma de pacientes com doenças inflamatórias não-infeciosas (7). Ao utilizar uma técnica simples realizada em até 3 horas, Gibot demonstrou haver maior acurácia com a utilização do TREM-1 quando comparados aos critérios clínicos usuais. De fato a sensibilidade elevada do teste (98%) associado a sua alta especificidade tornam-no extremamente atraente para uso na prática médica. Contudo, o estudo encontra algumas pequenas limitações. Em primeiro lugar apenas pneumonias bacterianas e fúngicas forma avaliadas, desta forma no que concerne as pneumonias virais (presentes em até 8% das pneumonias comunitárias) o papel do TREM-1 continua indefinido. Além disto cabe ressaltar que grupos específicos de pacientes tais como neutropênicos e imunodeprimidos não foram separadamente avaliados. Ainda assim é extremamente relevante o fato de que o TREM-1 foi o principal preditor de pneumonia encontrado em uma análise multivariada realizada neste estudo. Embora mais estudos sejam bem-vindos, o ensaio de Gibot e cols pode nos trazer um novo método de grande acurácia para diagnóstico de pneumonias comunitárias e VAP.

Referências:

1-Niederman MS, Mandell LA, Anzueto A et al. Guidelines for the management of adults with community-acquired pneumonia: diagnosis, assessment of severity, antimicrobial therapy, and prevention. Am J Respir Crit Care Med 2001;163:1730-54.
2-Vincent JL, Bihari DJ, Suter PM, et al: The prevalence of nosocomial infections in intensive care units in Europe. Results of the European Prevalence of Infections in Intensive Care (EPIC) Study. JAMA 1995; 274:639-44.
3- Fagon JY, Chastre J, Domart Y, et al: Nosocomial pneumonia in ventilated patients. A cohort study evaluating atributable mortality and hospital stay. Am J Med 1993; 94:281-8.
4- Chastre J, Fagon JY. Ventilator-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2002;165:867-903
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Por Jorge Salluh

do Volume III do Livro Artigos comentados

Editora Revinter,2005

disponivel em www.revinter.com.br e www.submarino.com.br