Debate sobre via aérea na UTI: do intensivista ou do anestesista ?

"Point: Should an Anesthesiologist Be the Specialist of Choice in Managing the Difficult Airway in the ICU? Yes". Walz JM. Chest 2012; 142(6):1372-4.
"Counterpoint: Should an Anesthesiologist Be the Specialist of Choice in Managing the Difficult Airway in the ICU? Not Necessarily". Doerschug KC. Chest 2012; 142(6):1375-7.

Eu gosto de um debate. Debate de candidatos a presidente, governador, prefeito, médicos, intensivistas, anestesiologistas, etc. A revista Chest publica eventualmente artigos sobre temas controversos, preferencialmente que não têm uma resposta definitiva. Este é mais um debate, sobre via aérea no paciente grave: é melhor chamar o anestesiologista ou o intensivista é equivalente ?

Não há resposta comprovada. Os autores - Walz, anestesista e Doerschug, pneumologista e intensivista - colocam suas opiniões, e adianto que o 2o se deu melhor, com argumentos mais convincentes.

Pontos pró-anestesiologista (Walz):
1. maior prática da técnica
2. quem intuba deve ter maior experiência, já que a incidência de complicações relacionadas a ITO no paciente grave é maior
3. os estudos com mais anestesiologistas intubando ou supervisionando a IOT (Simpson e Martin) apresentaram menor frequência de intubação esofagiana e menor número de intubações difíceis
4. os novos instrumentos para facilitar a IOT melhoraram a visualização da glote, mas não mudaram a taxa de sucesso de intubação

Pontos contra (Doerschug):
1. artigos que reportam complicações com IOT têm taxas semelhantes independentemente do número de anestesistas nas equipes
2. a supervisão da IOT por intensivistas ou anestesiologistas experientes reduz a taxa de complicações
3. o intensivista parece prever melhor complicações fisiológicas além daquelas de vias aéreas, que o anestesiologista (ex. hipotensão)
4. o preparo / checklist para IOT realizados de maneira sistemática reduz a taxa de complicações (Jaber 2010 e Mayo 2011)

Como foi mencionado no 2o artigo, a questão não é "quem tem as melhores mãos", mas "quantas mãos são apropriadas" para proceder IOT dentro das UTIs.

Minha opinião: aprendi IOT com intensivistas, sempre em pacientes com insuficiência respiratória aguda (obrigado a Edna e Analucia); mas a minha prática melhorou muito quando pratiquei melhor técnica com um colega de plantão anestesiologista (valeu Lobo !). O treinamento do intensivista com anestesiologistas (seja no centro cirúrgico ou na UTI) deve fazer parte do currículo de melhor formação da nossa especialidade.

André Japiassú

As novas definições de SARA

"Acute Respiratory Distress Syndrome - The Berlin Definition". Ranieri M, Rubenfeld GD, Thompson BT, Ferguson ND, Caldwell E, Fan E, Camporota L, Slutsky AS. JAMA 2012 (online May 21, 2012) A Síndrome de Angústia Respiratória Aguda (SARA) foi descrita em 1967 por Ashbaugh e Petty, quando uma série de pacientes com insuficiência respiratória aguda desenvolveram infiltrados pulmonares bilaterais, com hipoxemia, cianose e melhora com PEEP sub-aquática. A síndrome foi melhor definida na década de 90, quando especialistas se reuniram e formaram a definiçáo Americana-Europeia (AJRCCM 1994): infiltrado pulmonar bilateral, início agudo, ausência de congestão pulmonar (PCAP < 18 mmHg, geralmente medida por monitorização com cateter de Swan-Ganz) e relação PaO2/FiO2 menor que 200. Eles definiram também que injúria/dano pulmonar aguda se esta relação estivesse entre 201 e 300, na tentativa de estabelecer pacientes em risco para SARA.

Surgiram críticas desta definição ao longo do tempo: o que seria agudo ? Como distinguir aumento de pressão capilar pulmonar sem Swan-Ganz ? Variabilidade grande de interpretaçã do Rx de tórax para infiltrados pulmonares. Sabendo que a relação PaO2/FiO2 é influenciada pelos parâmetros de ventilação (pressão ins e expiratória), seu valor de 200 ficou arbitrário e heterogêneo em diferentes estudos.

Ranieri e Rubenfeld reuniram especialistas como Gattinoni, Anzueto, Antonelli, Brochard, Brower e Vincent para discutir a nova metodologia e as definições melhoradas (detalhe: deixaram de fora especialistas brasileiros, que tanto contribuíram para a ideia da ventilação protetora). Depois juntaram dados de estudos do NIH - ARDSNetwork e outros estudos de grupos europeus, para aplicarem e compararem as definições de 1994 versus as novas, de Berlim (ver referências 14 a 20 no estudo).

Primeiramente, dividiu-se a gravidade em 3: leve (relação PaO2/FiO2 entre 201 e 300), moderada (101-200) e grave (menor que 100). O início deve ser em no máximo 1 semana do insulto agudo (3 dias na maioria dos casos). Além de infiltrados pulmonares bilaterais no Rx, sugere-se fazer TC também, para melhor definir a extensão; se for em 3 ou 4 quadrantes, sugere-se quadro grave. E por último, a orientação de realizar pelo menos ecocardiograma para afastar disfunção cardíaca como causa de edema pulmonar.

A inclusão da PEEP > ou igual a 5 cmH2O também foi acrescida no critério do nível da relação PaO2/FiO2. No entanto, a tentativa de incluir a complacência estática menor que 40 ml/cmH2O ou volume minuto > 10 L/min não melhorou a predição de gravidade ou a especificidade das definições novas, em comparação com as antigas (aumentou somente a proporção de SARA moderada em 3%).

De acordo com os estudos analisados, 22% dos pacientes se enquadrariam em SARA leve, 50% em SARA moderada e 28% na SARA grave. A mortalidade aumenta com a gravidade: 27% -> 32% -> 45%. A progressão de piora de SARA leve para moderada ocorre em 29% dos pacientes em 1 semana, e de moderada para grave em 13%.

A definição de Berlim tem melhor acurácia (área sob a curva ROC, analisando sensibilidade x especificidade) que a definição americana-europeia de 1994: 0,577 versus 0,536 (p<0,001). Esta comparação também foi balanceada com a análise da PEEP nos estudos. A mortalidade foi particularmente maior nos pacientes com SARA grave que apresentavam complacência estática menor que 20 ml/cmH2O ou volume minuto > 13 L/min (que correspondia a 15%de todos os pacientes com SARA). Veja as novas definições: 1. Tempo: início em no máximo 1 semana após o insulto agudo ou piora dos sintomas respiratórios 2. Imagem: opacidades bilaterais, que não se explicam somente por derrame pleural, nódulos ou atelectasias (sugere-se fazer radiografia simples e tomografia computadorizada) 3. Origem do edema: afastar origem cardíaca ou hiper-hidratação, preferencialmente com método objetivo (por ex. ecocardiograma) 4. Oxigenação: relação PaO2/FiO2 - leve (201-300); moderada (101-200); grave (menor que 100), associada a uso de PEEP maior ou giaul a 5 cmH2O André Japiassú

Ventilação não-invasiva no tratamento do edema pulmonar cardiogênico - Artigos Comentados em Medicina Intensiva

Noninvasive Ventilation in Acute Cardiogenic Pulmonary Edema
Gray A, GoodacreS, Newby DE, et al. N Engl J Med 2008; 359:142-151.

Ventilação não invasiva (VNI) parece ser parte importante da terapêutica de pacientes com insuficiência respiratória aguda. Séries de casos e estudos clínicos de pequeno porte já demonstraram seu benefício em pacientes com edema pulmonar cardiogênico. Mas algumas dúvidas permanecem: poderia a VNI precipitar insuficiência coronariana ? Existe diferença de sucesso entre CPAP e VPPI (ou BiPAP) para estes pacientes ?

Um estudo randomizado, aberto e multicêntrico no Reino Unido (23 departamentos de emergência) foi delineado para testar o uso de oxigenioterapia, CPAP (iniciando com 5 cmH2O, podendo chegar a 15) ou BiPAP (IPAP inicial de 8 e EPAP de 4, podendo chegar até 20+10 cmH2O), em pacientes com diagnóstico clínico de edema agudo cardiogênico (ou edema agudo de pulmão por insuficiência cardíaca). Foi avaliada resposta clínica subjetiva (sensação de dispnéia), objetiva (sinais vitais) e gasométrica.

Em relação às características dos pacientes, destacam-se a idade avançada (média de 79 anos), taquipnéia e taquicardia importantes e acidose respiratória (pH médio 7,22). Mais de 60% apresentava doença coronariana previamente. Vemos um grupo de pacientes muito graves.

O tratamento de melhor desempenho foi CPAP: mais pacientes completaram a terapêutica (7% a mais que o grupo BiPAP) e obiveram melhora clínica. BiPAP esteve associado com término precoce da terapia e mudança para tratamento com oxigenioterapia ou CPAP. Mas no grupo convencional (apenas oxigenioterapia), mais pacientes necessitaram intubação traqueal.
Quando se analisa o desempenho da VNI (CPAP ou BiPAP) em relação a oxigenioterapia, não parece haver diferença na sobrevida em 7 ou 30 dias, nem na necessidade de intubação traqueal até 7 dias. A incidência de IAM também foi similar em todos os grupos (e foi alta = 50%).

Concluindo, o benefício da VNI no tratamento do edema pulmonar cardiogênico é sintomático e de curta duração. Não influencia a letalidade a curto e médio prazo. Também não parece haver vantagem do BiPAP sobre a CPAP.

André Japiassú

EVENTOS do SEMESTRE

1) 4th WORLD CONGRESS ON ULTRASOUND IN EMERGENCY AND CRITICAL CARE MEDICINE, 5 a 8 de março de 2008 em Porto Alegre - RS

2) INTERNATIONAL SYMPOSIUM ON EMERGENCY AND INTENSIVE CARE MEDICINE, 18 a 21 de março, Bruxelas, Bélgica- www.intensive.org

3) SEGUNDO SIMPÓSIO DE ATUALIZAÇÃO EM MEDICINA INTENSIVA, 5 de abril, Rio de Janeiro, RJ - artigoscoemntados@blogspot.com

4) 10 th INTERNATIONAL CONSENSUS CONFERENCE ON INTENSIVE CARE MEDICINE - ADRENAL INSUFFICIENCY, 17 a 18 de abril, Florença, Itália- www.esicm.org

5) XIII CONGRESSO BRASILEIRO DE TERAPIA INTENSIVA, 6 a 10 de maio, Salvador - BA - www.cbmi2008.com.br

Mortality rates for patients with ALI/ARDS have decreased over time

Revisão recente publicada no Chest demonstra redução significativa de mortalidade em pacientes com ALI/ARDS.
Nessa revisão sistemática realizada por Zambon & Vincent fica evidente que a mrtalidade descrita nos diversos estudos é extremamente vari;avel, fato que possivielmente deve-se a problemas ligados a definição de ALI/ARDS, ao local de realiza,cão do estudo e ainda ao cenário (clinical trial vs estudo epidemiológico).
Estudos epidemiologicos frequentemente são retratos mais fiéis do "mundo real"ao passo que clinical trials tendem a super-selecionar os pacientes incluidos. De toda forma é interessante obsercar que ainda qeu não haja avanços farmacológicos na área, a melhoria das medidas de suporte e possivelmente a redução de modos de ventilação iatrogenicos tiveram impacto na mortalidade de pacientes com ALI/ARDS.


First published online on February 8, 2008
Chest, doi:10.1378/chest.07-2134


Mortality rates for patients with ALI/ARDS have decreased over time

Massimo Zambon, MD and Jean-Louis Vincent, MD, PhD, FCCP
Dept of Intensive Care, Erasme Hospital, Université libre de Bruxelles, Belgium


Background Over the last decade, several studies have suggested that survival rates for patients with acute lung injury (ALI) or acute respiratory distress syndrome (ARDS) may have improved. We performed a systematic analysis of the ALI/ARDS literature to document possible trends in mortality between 1994 and 2006.

Methods We used the Medline database to select studies with the keywords "acute lung injury", "acute respiratory distress syndrome", "acute respiratory failure", "mechanical ventilation". All studies that reported mortality for patients with ALI/ARDS defined according to the criteria of the American European Consensus Conference were selected. We excluded studies with less than 30 patients and studies limited to specific subgroups of ARDS patients, such as sepsis, trauma, burns or transfusion-related ARDS.

Results Seventy-two studies were included in the analysis. There was a wide variation in mortality rates among the studies, from 15-72%. The overall pooled mortality rate for all studies was 43% (95% CI 40-46%). Meta-regression analysis suggested a significant decrease in overall mortality rates of approximately 1.1% per year over the period analyzed (1994-2006). The mortality reduction was also observed for hospital but not for ICU or 28-day mortality.

Conclusions In this literature review, the data are consistent with a reduction in mortality rates in general populations of patients with ALI/ARDS over the last 10 years.

Interrupção da Sedação acoplada a teste de desmame reduz tempo de Ventilação mecânica

Na Ultima edição do Lancet, pesquisadores da Vanderbilt University School of Medicine demonstram que o uso de medidas simples como interrupção diária da sedação associada ao screening de viabilidade de desmame pode reduzir a morbi-mortalidade de pacientes críticos. Reduções significativas do tempo de ventilação mecânica foram observadas e ainda mais importante houve redução de mortalidade com um NNT=7.4.
Diversas das intervenções (farmacológicas ou não) em medicina intensiva tem custo elevado, risco de efeitos colaterais significativos e frequentemente não demonstram ser tão eficientes quanto a medida implementada por Girad e cols.





The Lancet 2008; 371:126-134
DOI:10.1016/S0140-6736(08)60105-1

Articles

Efficacy and safety of a paired sedation and ventilator weaning protocol for mechanically ventilated patients in intensive care (Awakening and Breathing Controlled trial): a randomised controlled trial

Dr Timothy D Girard MD email address c d Corresponding Author Information, John P Kress MD g, Barry D Fuchs MD h, Jason WW Thomason MD c, William D Schweickert MD g, Brenda T Pun RN c, Darren B Taichman MD h, Jan G Dunn RN b, Anne S Pohlman RN g, Paul A Kinniry MD h, James C Jackson PsyD c d, Angelo E Canonico MD a, Prof Richard W Light MD c, Ayumi K Shintani PhD e, Jennifer L Thompson MPH e, Sharon M Gordon PsyD d f, Prof Jesse B Hall MD g, Prof Robert S Dittus MD d f, Prof Gordon R Bernard MD c and Prof E Wesley Ely MD c d f
Summary
Background

Approaches to removal of sedation and mechanical ventilation for critically ill patients vary widely. Our aim was to assess a protocol that paired spontaneous awakening trials (SATs)—ie, daily interruption of sedatives—with spontaneous breathing trials (SBTs).
Methods

In four tertiary-care hospitals, we randomly assigned 336 mechanically ventilated patients in intensive care to management with a daily SAT followed by an SBT (intervention group; n=168) or with sedation per usual care plus a daily SBT (control group; n=168). The primary endpoint was time breathing without assistance. Data were analysed by intention to treat. This study is registered with ClinicalTrials.gov, number NCT00097630.
Findings

One patient in the intervention group did not begin their assigned treatment protocol because of withdrawal of consent and thus was excluded from analyses and lost to follow-up. Seven patients in the control group discontinued their assigned protocol, and two of these patients were lost to follow-up. Patients in the intervention group spent more days breathing without assistance during the 28-day study period than did those in the control group (14·7 days vs 11·6 days; mean difference 3·1 days, 95% CI 0·7 to 5·6; p=0·02) and were discharged from intensive care (median time in intensive care 9·1 days vs 12·9 days; p=0·01) and the hospital earlier (median time in the hospital 14·9 days vs 19·2 days; p=0·04). More patients in the intervention group self-extubated than in the control group (16 patients vs six patients; 6·0% difference, 95% CI 0·6% to 11·8%; p=0·03), but the number of patients who required reintubation after self-extubation was similar (five patients vs three patients; 1·2% difference, 95% CI −5·2% to 2·5%; p=0·47), as were total reintubation rates (13·8% vs 12·5%; 1·3% difference, 95% CI −8·6% to 6·1%; p=0·73). At any instant during the year after enrolment, patients in the intervention group were less likely to die than were patients in the control group (HR 0·68, 95% CI 0·50 to 0·92; p=0·01). For every seven patients treated with the intervention, one life was saved (number needed to treat was 7·4, 95% CI 4·2 to 35·5).
Interpretation

Our results suggest that a wake up and breathe protocol that pairs daily spontaneous awakening trials (ie, interruption of sedatives) with daily spontaneous breathing trials results in better outcomes for mechanically ventilated patients in intensive care than current standard approaches and should become routine practice.
Affiliations

a. Department of Medicine, Saint Thomas Hospital, Nashville, TN, USA
b. Saint Thomas Research Institute, Saint Thomas Hospital, Nashville, TN, USA
c. Department of Medicine, Division of Allergy, Pulmonary, and Critical Care Medicine, Vanderbilt University School of Medicine, Nashville, TN, USA
d. Center for Health Services Research, Vanderbilt University School of Medicine, Nashville, TN, USA
e. Department of Biostatistics, Vanderbilt University School of Medicine, Nashville, TN, USA
f. VA Tennessee Valley Geriatric Research, Education and Clinical Center (GRECC), VA Service, Department of Veterans Affairs Medical Center, Tennessee Valley Healthcare System, TN, USA
g. Department of Medicine, Section of Pulmonary and Critical Care, University of Chicago, Chicago, IL, USA
h. Department of Medicine, Division of Pulmonary, Allergy and Critical Care Medicine, University of Pennsylvania School of Medicine, Philadelphia, PA, USA

Corresponding Author InformationCorrespondence to: Dr Timothy D Girard, Division of Allergy, Pulmonary, and Critical Care Medicine, Center for Health Services Research, 6th Floor MCE 6110, Vanderbilt University School of Medicine, Nashville, TN 37232-8300, USA

Noninvasive Ventilation in Acute Respiratory Failure- Standard of care, mas para quem ?

Mais um artigo que reforça que temos grandes evidencias para uso mais disseminado em DPOC e IVE , mas que os critérios de seleção dos pacientes nas demais situações (ALI, pneumonia, imunocomprometidos, desmame...) é a chave do sucesso.

From Critical Care Medicine

Noninvasive Ventilation in Acute Respiratory Failure



Nicholas S. Hill, MD; John Brennan, MD; Erik Garpestad, MD; Stefano Nava, MD


Background: Noninvasive ventilation has assumed an important role in the management of respiratory failure in critical care units, but it must be used selectively depending on the patient's diagnosis and clinical characteristics.
Data: We review the strong evidence supporting the use of noninvasive ventilation for acute respiratory failure to prevent intubation in patients with chronic obstructive pulmonary disease exacerbations or acute cardiogenic pulmonary edema, and in immunocompromised patients, as well as to facilitate extubation in patients with chronic obstructive pulmonary disease who require initial intubation. Weaker evidence supports consideration of noninvasive ventilation for chronic obstructive pulmonary disease patients with postoperative or postextubation respiratory failure; patients with acute respiratory failure due to asthma exacerbations, pneumonia, acute lung injury, or acute respiratory distress syndrome; during bronchoscopy; or as a means of preoxygenation before intubation in critically ill patients with severe hypoxemia.
Conclusion: Noninvasive ventilation has assumed an important role in managing patients with acute respiratory failure. Patients should be monitored closely for signs of noninvasive ventilation failure and promptly intubated before a crisis develops. The application of noninvasive ventilation by a trained and experienced intensive care unit team, with careful patient selection, should optimize patient outcomes.

Ventilação Não Invasiva e Hipoxemia em Pós-operatório

Pressão Positiva Contínua nas Vias Aéreas para Tratamento da Hipoxemia

Pós-Operatória – Um Ensaio Controlado Randomizado

Continous Positive Airway Pressure for Postoperative Hypoxemia – A Randomized Controlled Trial. JAMA. 2005; 293:589-595.

Squadrone V, Coha M, Cerutti E et al.

Contexto: a hipoxemia ocorre em 30% a 50% dos pacientes no pós-operatório de cirurgia abdominal, sendo necessário intubação traqueal para ventilação mecânica em cerca de 10% dos casos, o que sabe-se acarreta aumento da morbidade e mortalidade destes pacientes, além de prolongar o do tempo de internação na UTI e no hospital.

Objetivo: determinar o benefício do uso da pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) quando comparada com o tratamento padrão na prevenção da intubação traqueal e ventilação mecânica em pacientes que desenvolvem hipoxemia aguda no pós-operatório imediato de cirurgia abdominal eletiva de grande porte.

Desenho e local de realização do estudo: estudo randomizado, controlado, não cego, conduzido entre Junho de 2002 e Novembro de 2003 em 15 unidades de terapia intensiva do consórcio Piedmont Intensive Care Units Network da Itália.

Pacientes: pacientes consecutivos que desenvolveram hipoxemia aguda (PaO2/FiO2 <>

Intervenção: pacientes foram randomizados para receber oxigênio através de uma máscara Venturi (n= 104) ou oxigênio e CPAP não invasivo administrados através do uso de um capacete (n= 105).

Medidas e objetivos principais: o objetivo principal foi comparar a incidência de intubação traqueal, e os objetivos secundários foram descrever o tempo de internação na UTI e no hospital, a incidência de pneumonia, infecção e sepse, e a mortalidade hospitalar.

Resultados: os pacientes que receberam CPAP apresentaram uma menor taxa de intubação (1 vs 10%; p = 0,005; risco relativo [RR]= 0,099; intervalo de confiança [IC] de 95%= 0,001-0,76) e menor incidência de pneumonia (2 vs 10%; RR= 0,19; 95% IC= 0,04-0,88; p = 0,02), infecção (3 vs 10%; RR= 0,27; 95% IC= 0,07-0,94; p =0,03), e sepse (2 vs 9%; RR= 0,22; 95% IC= 0,04-0,99; p= 0,03) quando comparados com os pacientes tratados com oxigênio apenas. Pacientes que receberam CPAP ficaram menos dias em UTI (1,4 ±1,6 vs 2,6 ± 4,2; p= 0,09) do que os pacientes tratados somente com oxigênio, porém o tempo de internação hospitalar foi semelhante (15 ±13 vs 17 ±15 dias, respectivamente p = 0,1). Nenhum dos pacientes tratados com oxigênio mais CPAP morreu no hospital, enquanto três pacientes tratados apenas com oxigênio faleceram durante a internação (p =0,12).

Conclusão: CPAP pode reduzir a incidência de intubação traqueal e outras complicações graves em pacientes que desenvolvem hipoxemia após cirurgia abdominal eletiva de grande porte.

Comentários

A hipoxemia é observada em 30% a 50% dos pacientes no pós-operatório de cirurgia abdominal, mesmo quando não há intercorrências cirúrgicas¹. Embora na maioria das vezes o uso de oxigênio e a espirometria incentivada sejam efetivas no tratamento desta condição², cerca de 8% a 10% dos casos podem evoluir para insuficiência respiratória com necessidade de intubação traqueal e ventilação mecânica, levando a um aumento da morbidade e mortalidade, além de prolongar o tempo de internação na unidade de terapia intensiva e no hospital^1-3. O principal responsável para o surgimento da hipoxemia no pós-operatório de cirurgia abdominal é o desequilíbrio da relação ventilação-perfusão, causado por áreas de atelectasia do parênquima pulmonar provocada pelo decúbito dorsal, por uso de altas concentrações de oxigênio, por disfunção diafragmática temporária, pela diminuição do clearence de secreções pulmonares e pela dor^4-5. Vários estudos têm demonstrado que o uso da pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) em pacientes com hipoxemia pós-operatória melhora as trocas gasosas, minimiza a formação de atelectasia e aumenta a capacidade residual funcional^7-10, entretanto não se sabe se essa melhora fisiológica corresponde a uma melhor evolução clínica, como já demonstrada com o uso do CPAP em pacientes com edema pulmonar cardiogênico¹¹, com insuficiência cardíaca congestiva e problemas respiratórios relacionados ao sono¹². Este estudo tem como principal objetivo esclarecer esta questão.

Foram selecionados pacientes sem doenças pulmonares prévias submetidos a laparotomia com tempo de exposição de vísceras superior a 90 minutos que desenvolveram hipoxemia – definida por relação entre a pressão parcial e a fração inspirada de oxigênio (PaO₂/FIO₂) menor ou igual a 300 - após 01 hora respirando com máscara de Venturi com FIO₂ de 30%. Os pacientes foram randomizados em dois grupos e tratados por pelo menos 6 horas consecutivas conforme descrito: o grupo controle recebeu apenas oxigênio com máscara de Venturi e FIO₂ de 50% e o grupo intervenção recebeu CPAP de 7,5 cm H₂O e oxigênio com FIO₂ 50%. O CPAP foi administrado por um gerador de fluxo e válvula expiratória e a aplicada através de capacete. Pacientes com hipercapnia e acidose respiratória, hipoxemia grave, com critérios para Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo, infarto agudo do miocárdio, hipotensão e redução do nível de consciência foram excluídos, na tentativa de se incluir apenas pacientes cujo principal mecanismo de hipoxemia fosse a atelectasia pós-operatória.

A utilização do capacete como interface para administração da CPAP, em valores de 7,5 cmH2O, pode explicar uma baixa taxa de intolerância (4%) quando comparada com estudos prévios (14%) que utilizaram máscara facial¹³. Estudos recentes demonstraram que embora a melhora na capacidade residual funcional e na oxigenação seja semelhante¹⁴, o uso do capacete melhora a tolerância, reduz a incidência de necrose de pele, de distensão gástrica e de irritação ocular, quando comparada à máscara facial¹⁵.

Outro aspecto interessante deste estudo é que os pacientes iniciaram o uso da CPAP assim que a hipoxemia pós-operatória foi detectada e a mantiveram por um período relativamente longo (19 ± 22 horas). A aplicação da CPAP foi interrompida somente após a correção da hipoxemia (persistência ou reversão da hipoxemia foram avalidas a cada 06 horas), ao contrário de outros estudos onde a utilização da CPAP foi tardia ao término da cirurgia¹⁶ ou por curto período de tempo¹⁷.

Os resultados deste estudo mostram que o uso precoce da CPAP de 7,5 cmH2O em pacientes com hipoxemia aguda após cirurgia abdominal eletiva de grande porte é bem tolerado e reduz a necessidade de intubação traqueal, tempo de internação na UTI, incidência de pneumonia, infecção e sepse, com baixo custo e segurança de uso.

Referências Bibliográficas

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15. Antonelli M, Pennisi MA, Pelosi P, Gregoretti C, Squadrone V, Rocco M, Cecchini L, Chiumello D, Severgnini P, Proietti R, Navalesi P, Conti G. Noninvasive positive pressure ventilation using a helmet in patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease: a feasibility study. Anesthesiology. 2004; 100:16-24.

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Do Volume III da série ATUALIZAÇÃO EM MEDICINA INTENSIVA – ARTIGOS COMENTADOS

Editora Revinter , 2005