Comparação entre Early-goal directed therapy 2001 vs 2015

Mais uma evidência cai, depois de quase 15 anos seguindo como standard de tratamento da sepse grave. Ok que é difícil implementar o EGDT clássico. Ok que a gente sempre achou que transfundir para manter o hematócrito acima de 30% seria iúntil na maioria dos pacientes. Mas o tratamento usual, principalmente nos Estados Unidos, Austrália e boa parte da Europa ficou muito bom, se comparamos com a década de 90. A antibioticoterapia e a reposição volêmica é rápida, dentro de 1 hora após diagnóstico. E a otimização hemodinâmica não parece ser tão importante para a maioria dos pacientes. Só não tenho certeza se já temos o tratamento usual (que é muito bom) na maior parte do Brasil...

André Japiassú

Uso de corticoide no choque séptico: mil maneiras de fazer

Prescribing patterns of hydrocortisone in septic shock: a single-center experience of how surviving sepsis guidelines are interpreted and translated into bedside practice. Contrael KM, Killian AJ, Gregg SR, Buchman TG, Coopersmith CM. Crit Care Med 2013;41(10):2310-7.

O que é o certo para prescrever corticoide num caso de choque séptico ? Segundo as diretrizes atuais (Surviving sepsis campaign, 2013), deve-se considerar o uso de hidrocortisona no paciente com choque refratário, com uso de amina(s) vasoativa(s). Esta é uma recomendação fraca, porque os estudos com maior população falharam em mostrar benefício em mortalidade. Há benefício para retirar aminas (recomendação fraca).

Mas como isto se traduz na prática clínica ? Pesquisadores da universidade de Atlanta fizeram uma revisão de 155 casos de choque séptico internados nas 8 UTIs do seu hospital, e viram como se usou corticoterapia. A seguir, passaram questionário sobre o uso de corticoide na sepse.

1. o que é dose alta de amina vasoativa ?
Eles precisaram categorizar as doses de noradrenalina, adrenalina, dopamina, fenilefrina e vasopressina, em doses baixas, moderadas e altas. Esta classificação poderia até ser usada nos próximos estudos do tema...



2. quando se começou corticoide nos casos de choque séptico vistos retrospectivamente ?
A maioria começou quando o paciente estava usando 2 ou mais aminas, concomitantemente, sem se importar com a dose. Não havia concordância entre a dose de amina e o início do corticoide.

3. qual foi a dose mais usada ?
Hidrocortisona 50 mg, de 6/6 h ou 100 mg de 8/8 h (128/155 pacientes).

4. como se retira o tratamento com corticoide ?
75% retira após a suspensão de aminas; 20% retira quando ainda há prescrição de aminas !

5. o que é choque não responsivo a volume e vasopressor ?
Os médicos responderam quase qualquer coisa: dose moderada ou alta, 1 ou mais aminas, hipotensão mantida por mais de 1 hora, se não se atingiu a PVC > 10-12 mmHg, sei lá muitas coisas.

6. 22% dos médicos consideram usar corticoide de maneira ocasional ou raramente...

7. quanto tempo após o início do choque séptico não adianta dar corticoide (terapia tardia) ?
Cerca de 20-25% respondeu no 1o, 2o, 3o ou após 4o dia; ou seja, não há consenso.

8. como cada um suspende a corticoterapia ?
Muitos fazem retirada gradual, dependendo do tempo com corticoide ou da dose de amina; porém 20% retira sem fazer desmame. E cerca de 50% começa a retirar o corticoide após 24 h sem aminas.

Depois disso tudo, só se chega a uma conclusão: o uso de corticoide no choque séptico não segue nenhum roteiro ou protocolo. Será por isso que não há resultados confiáveis em termos de mortalidade ? Talvez sim, talvez não. Merece uma música de Caetano.

Como eu faço ? Começo após 24 h de choque; principalmente se há uso de pelo menos 1 amina vasoativa em dose alta (noradrenalina > 0,5 mcg/kg/min), após balanço hídrico positivo; faço hidrocortisona 50 mg, de 8/8 ou 6/6 horas (peso menor ou maior que 50 kg); mantenho durante uns 3-4 dias avaliando se houve redução das doses de amina(s) - se não houver, eu suspendo, pois de nada adiantou e pode aumentar risco de infecções secundárias; se reduziu aminas, eu mantenho até 24 h após suspensão da amina; não tenho paciência para retirada gradual - eu a faço em 24-48 horas, no máximo.

André Japiassú

As mudanças na Campanha de Sobrevivência à Sepse

Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012.
Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, Annane D, Gerlach H, Opal SM, Sevransky JE, Sprung CL, Douglas IS, Jaeschke R, Osborn TM, Nunnally ME, Townsend SR, Reinhart K, Kleinpell RM, Angus DC, Deutschman CS, Machado FR, Rubenfeld GD, Webb SA, Beale RJ, Vincent JL, Moreno R; Surviving Sepsis Campaign Guidelines Committee; Pediatric Subgroup.
Crit Care Med 2013 Feb;41(2):580-637.

No mês passado, foi lançada a nova versão para a Campanha de Sobrevivência à Sepse. Vieram algumas mudanças das versões de 2004 e 2008. E suma, os especialistas deram ênfase ao tratamento inicial e às estratégias de prevenção de novas infecções, principalmente nosocomiais.
Reparem também que a relação de conflitos de interesse de todos os autores vem discriminada logo no início do artigo, o que passa maior transparência da autoria. Temos também a Dra Flavia Machado, que representa muito a luta contra a sepse no Brasil; isto dá maior credibilidade e representatividade aos países da América Latina.

Algumas recomendações caíram em desgraça (por exemplo, a proteína C ativada, que saiu até do mercado) e outras apareceram ou subiram de conceito (identificação precoce da sepse, clearance de lactato, descalonamento de antibióticos quando possível, monitorização do tratamento com procalcitonina). Algumas recomendações viraram de cabeça pra baixo, como o uso de bloqueio neuromuscular para SARA, que era contraindicado em 2004 e pode ser usado para SARA grave agora. Outros casos como este são: a preferência de cristaloides para reposição inicial; início de noradrenalina mais precoce para elevar a PAM mais rapidamente.

Resumo: (tabela abaixo)
Em alta - cristaloides; lactato; antibioticoterapia precoce; procalcitonina; prevenção de infecções nosocomiais; noradrenalina; dieta enteral; VNI.
Em baixa - early-goal therapy (Rivers); coloides (exceto albumina); dopamina; proteína C ativada; controle glicêmico.



André Japiassú

TRANSFUSÃO DE CONCENTRADO DE HEMÁCIAS NÃO MELHORA OFERTA TECIDUAL DE OXIGÊNIO

Trabalho realizado nos EUA mostrou que a administração de concentrado de hemácias em pacientes com choque séptico não aumenta a ScVO2. O delta ScVO2 aumentou 4,5% nos pacientes que receberam CH e 3,1% naqueles que não receberam (p= 0,625), sugerindo que o uso de concentrado de hemácias não melhora a oxigenação tecidual.

Ref: J Emerg Med 2012; 43:593-598

Flávio E. Nácul

Etomidato: to be or not to be ?

"The effect of etomidate on adrenal function in critical illness: a systematic review". Albert SG, Ariyan S, Rather A. Intensive Care Med 2011;37:901-10.

Em meados de 1981 foi lançado o etomidato para sedação em pacientes graves. Esta droga vinha com a vantagem de não causar instabilidade hemodinâmica, o que é interessante para doentes graves com choque ou potencial para hipotensão. Mas em 1984 uma série de publicações apontaram o desenvolvimento de insuficiência adrenal como efeito colateral, tanto com infusão em bolus quanto contínua. Watt e Ledingham (Anaesthesia, 1984) mostraram que a mortalidade na UTI deles era de cerca de 20 a 30% antes e 47% após a introdução do etomidato na rotina de sedação de pacientes graves. A mortalidade caiu de novo para 25% após a suspensão de etomidato do protocolo de tratamento da UTI.

Não houve continuidade no estudo da causa certa de aumento de mortalidade de pacientes graves que usam etomidato, embora tenha se demonstrado a inibição de esteroidogênese (Wagner et al, N Engl J Med 1984).

Em 2005, Jackson publicou um artigo de opinião na Intensive Care Medicine, sugerindo que a droga fosse abandonada na UTI. Doentes sépticos, que podem desenvolver disfunção adrenal, seriam os mais afetados pelo uso de etomidato. Mas ele também deixou dúvida, porque não existia um estudo clínico de fase 3 ou 4 que pudesse afirmar ou rejeitar a hipótese.

Mesmo sem termos grandes estudos, Albert e colaboradores realizaram uma revisão sistemática para avaliar a incidência de insuficiência adrenal e a mortalidade em pacientes graves na UTI. Entre 263 estudos com os termos etomidato, insuficiência adrenal, glicocorticoides e cuidados intensivos, foram selecionados 19 estudos: 7 estudos clínicos randomizados controlados, 8 estudos retrospectivos e 4 estudos observacionais. O total de pacientes foi: 1321 com etomidato e 2195 sem etomidato (placebo ou outro sedativo). Todos os estudos foram publicados entre 1999 e 2009.

Pacientes que usaram etomidato desenvolveram mais insuficiência adrenal que controles (62% versus 44%, odds 1,64 [IC 95% = 1,52-1,77]). O etomidato também se associou com maior mortalidade: 43% versus 34%, odds 1,19 [IC 95% = 1,09-1,30]).

Até que se mostre o contrário, não se deve usar etomidato em pacientes graves, tanto pelo seu efeito na síntese de glicocorticoides, quanto pelo aumento de mortalidade.

André Japiassú

O CLEARANCE DO LACTATO DEVE SUBSTITUIR A SVO2 COMO META NA RESUSCITAÇÃO VOLÊMICA DO CHOQUE SÉPTICO?

A revista Chest (dezembro de 2011) convidou os doutores Alan Jones e Emanuel Rivers para debater este assunto.

Opinião de Alan Jones (a favor do clearance do lactato): 1) Embora exista um consenso que a ressuscitação qualitativa (baseada em metas) reduza a mortalidade quando utilizada nas primeiras 24 horas, não existe um consenso sobre os valores das metas a serem atingidas. Por exemplo, o número mágico de 70% para a ScVO2 é baseada em um único estudo realizado em um único centro. 2) O estudo de Jones que comparou a ressuscitação utilizando como meta terapêutica o clearance do lactato vs ScVO2 mostrou que a mortalidade foi menor no grupo que utilizou o lactato. 3) Enquanto a ScVO2 avalia apenas o balanço entre oferta e consumo de O2, o lactato avalia todo o metabolismo celular. 4) Uma análise posterior do estudo de Jones demonstrou que quando a clearance do lactato era inferior a 10%, a mortalidade foi de 40% vs quando a ScVO2 era menor que 70%, a mortalidade foi de apenas 11%. 5) Dois terços dos pacientes com choque séptico apresentam ScVO2 superior a 70%.

Opinião de Emanuel Rivers (a favor da ScVO2): 1) O estudo early goal directed therapy (EGDT) mostrou que a utilização da ScVO2 como meta terapêutica reduz a mortalidade em 16%. 2) A redução da ScVO2 precede o aumento do lactato plasmático. 3) O clearance do lactato pode levar a conclusões erradas. Existe uma grande diferença nos pacientes que reduzem suas concentrações de lactato de 10 mmol/L para 9 mmol/L para aqueles que diminuem de 4 mmol/l para 3,6 mmol/l embora os dois tenham reduzido seus níveis de lactato em 10%. 4) Aproximadamente 45% dos pacientes com choque séptico apresentam lactato normal.

Nossa opinião: os parâmetros são complementares.

Flávio E. Nácul

EVOLUÇÃO DAS DISFUNÇÕES ORGÂNICAS EM PACIENTES COM CHOQUE SÉPTICO TRATADOS COM CORTICÓIDES: RESULTADOS DO ESTUDO CORTICUS

Moreno R: Intensive Care Med 2011, 37:1765-1772

Os autores do estudo Corticus (estudo propsectivo, randomizado e duplo-cego para avaliar a mortalidade de 28 dias em pacientes com choque séptico tratados com hidrocortisona ou placebo) avaliaram num segundo momento a evolução das disfunções de órgãos nos pacientes que receberam corticóide e placebo. A disfunção de órgãos foi avaliada através da escala SOFA que considera as disfunções cerebral, cardiovascular, respiratória, renal, hematológica e hepática. Os autores verificaram que no grupo tratado com corticóides, houve uma redução significativa do escore SOFA (p=0,0027) devido principalmente a uma melhora nas disfunções cardiovascular e hepática. Não houve melhora das demais disfunções. A redução do escore SOFA não foi acompanhada por redução da mortalidade. Uma das explicações é que a hidrocortisona melhora a resposta às catecolaminas atenuando a disfunção cardiovascular. A melhora cardiovascular provavelmente é a responsável pela melhora hepática. Curiosamente, entre os pacientes que inicialmente apresentavam insuficiência renal, aqueles que receberam corticóides tiveram uma recuperação mais rápida da função dos rins. A pergunta a ser respondida é se a hidrocortisona deve ser utilizada no choque séptico. O estudo Corticus mostrou que não. Ele não evidenciou redução na mortalidade além de mostrar aumento de infecções nos pacientes que receberam corticóides. Este estudo não reponde a questão. Ele mostra que apesar da melhora das disfunções, não houve benefício em relação à mortalidade. Provavelmente algum subgrupo de pacientes tenha benefício com o uso de esteróides. A dúvida continua.

Flávio E. Nácul

Uso de corticosteroides para sepse grave ao redor do mundo

Beale R, Janes JM, Brunkhorst FM, et al. Global utilization of low-dose corticosteroids in severe sepsis and septic shock: a report from the PROGRESS registry. Crit Care 2010; 14:R102

Este estudo teve como objetivo descrever o uso global de esteroides para sepse grave ao redor do mundo, tendo como base o estudo PROGRESS, publicado de forma integral em 2009 (revista Infection). De mais de 12 mil pacientes incluídos, 8968 não usavam esteroides antes da sepse, e foram a população estudada.

Pra começar, o continente que mais usa esteroides na sepse grave é a Europa, mas o país isolado campeão de esteroides somos nós, Brasileiros - 63% dos nossos pacientes sépticos usam esteroides (Tabela 1) ! O uso é menor na Ásia, principalmente na Malásia (9%). De um modo geral, prescreveu-se esteroide para pacientes mais idosos, com mais comorbidades, e maiores escores SOFA e APACHE II. Estes pacientes também receberam mais tratamento para disfunções orgânicas, como ventilação e proteína C ativada. Infecções fúngicas foram mais prevalentes no grupo com corticoide. Por incrível que pareça, o grupo corticoide usou vasopressores por mais tempo também (Tabela 4). A mortalidade foi maior no grupo de pacientes que receberam corticoides, com maior diferença para aqueles que também usaram vasopressores (61 vs 50%, p<0,001).>

Para isso, foi realizada análise com escores de propensão e regressão logística, na tentativa de identificar se o uso de esteroide na sepse era fator que influenciou a mortalidade. Em um modelo com idade, análise de 7 disfunções orgânicas, APACHE II, países e tipo de admissão, o uso de esteroides sempre foi associado a maior risco de morte (odds 1,30 a 1,47). Quando se analisou por região (continente), a diferença de mortalidade foi quase uniforme e maior para o grupo com corticoide. Na América Latina, onde o Brasil incluiu muitos pacientes, a diferença é maior ainda (~60 LDC vs 40% no-LDC de mortalidade) - LDC = low dose corticosteroids. Veja a figura em anexo.

Como explicar tal fenômeno ? Primeiramente, o estudo PROGRESS não foi feito para avaliar o uso de esteroides. Para isto, o estudo francês (2002) e o CORTICUS estão aí para serem debatidos. Segundo, o tempo, a dose e o esteroide usado não foram anotados e analisados, de modo que enfraquece também os resultados. O timing do aparecimento de disfunções orgânicas, principalmente choque, não foi analisado. Aqui no Brasil, sabemos que há atraso na chegada ao hospital e também ao início do tratamento, como revelado no artigo de Rezende et al, 2008 (pacientes com choque séptico demoram cerca de 12 a 24 horas para serem tratados na UTI a a partir da emergência). Por fim, se usarmos corticoides prolongadamente (mais 7 a 10 dias), o estudo CORTICUS já nos demonstrou que ocorrem mais superinfecções (atenção para maior prevalência de infecções fúngicas no grupo LDC).

André Japiassú

Noradrenalina x Dopamina em Pacientes com Choque

De Backer D, Biston P, Devriendt J, Madl C, Chochrad D, Aldecoa C, Brasseur A, Defrance P, Gottignies P, Vincent JL. Comparison of Dopamine and Norepinephrine in the Treatment of Shock. New England Journal of Medicine 2010; 362:779-789.

O uso de aminas vasopressoras em pacientes com choque são motivo de controvérsia na Medicina Intensiva. A redução do uso de dopamina desde a metade da década de 90 ocorreu por conta de trabalhos que mostraram a falta de benefício desta amina em dose baixa para prevenção de disfunção renal, o aumento de arritmias cardíacas e até algum grau de imunossupressão. No estudo SOAP (observacional), o uso de noradrenalina foi associado com 15% de redução de morte em pacientes sépticos.

Neste estudo randomizado controlado com 1679 pacientes, noradrenalina (dose 0,19 mcg/kg/min) ou dopamina (dose 20 mcg/kg/min) foram administradas nas primeiras 4 horas após o diagnóstico de choque. A maior parte tinha choque séptico (62%); outros pacientes apresentavam choque cardiogênico (17%), hipovolêmico (16%) e outros (5%). Pacientes em uso de dopamina precisaram uso aberto de noradrenalina frequentemente. Estes pacientes também apresentaram maior frequencia de arritmia cardíaca, principalmente fibrilação atrial. Maior número de dias SEM aminas foi maior no grupo noradrenalina, enquanto morte por choque refratário foi mais frequente no grupo dopamina.

No entanto, a mortalidade em 28 dias foi semelhante nos 2 grupos (curva de sobrevida; p=0,07 log-rank test). Apenas no subgrupo de choque cardiogênico houve redução de morte quando se usou noradrenalina (p=0,03).

Limitações apontadas no editorial por JH Levy (NEJM, 2010) foram a reposição volêmica de pequena monta (1 litro de cristalóide ou 0,5 l de colóide) e a escolha pouco clara de doses "equipotentes" das 2 aminas.

Embora não se mostre superioridade entre noradrenalina e dopamina de maneira geral, parece haver preferência para a primeira por conta da menor incidência de arritmias. Em pacientes com disfunção cardíaca, deve-se evitar dopamina.

André Japiassú

6S TRIAL

Vai começar o Scandinavian Starch for Severe Sepsis/Septic Shock Trial (6S trial). Trata-se de um estudo fase III comparando Ringer lactato com hidroxietilamido 130/0,4 em pacientes com sepse grave e choque séptico. Os desfechos primários são a mortalidade em 90 dias e necessidade de diálise. Os principais investigadores são do Rigshospitalet- Copenhagen-Dinamarca.

http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00962156

Flávio E. Nácul

INIBIDOR DO NFKB PREVINE DOWN-REGULATION DOS RECEPTORES ADRENÉRGICOS NA SEPSE

Smith C et al: Shock 32(3):239-246, 2009.

Estudo em ratos com sepse mostrou que a inibição do NFKB previne a down-regulation dos receptores alfa-adrenérgicos que ocorre na sepse. Estes achados sugerem que a ativação do NFKB tenha um papel importante na vasoplegia dos pacientes portadores de choque séptico. Os autores recomendam mais estudos utilizando inibidores do NFKB na sepse.

Flávio E. Nácul

PACIENTES DIABÉTICOS APRESENTAM MENOS INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA

The effect of diabetes mellitus in organ dysfunction with sepsis: an epidemiological study.
Esper AM, Moss M, Martin GS. Critical Care. 2009; 13:R18

Esse artigo interessante mostra que os pacientes diabéticos apresentam menor predisposição a evoluir com insuficiência respiratória durante o curso do choque séptico, mesmo quando a causa primária da sepse é pulmonar. Em compensação, eles possuem risco aumentado de evoluir com insuficiência renal.
Esse estudo vem corroborar análises anteriores que mostravam um efeito protetor do diabetes no desenvolvimento de SARA.

Cássia Righy

Mortalidade em pacientes com pneumonia grave - clique no título para ir ao artigo!

Neste estudo prospectivo 212 pacientes com pneumonia adquirida na comunidade que foram internados em UTI foram avaliados e uma mortalidade em torno de 30% foi observada.

O estudo revela que a despeito do acerto na antibioticoterapia inicial, a mortalidade e as complicações clínicas (empiema, choque, necessidade de VM) permanecem extremamente altas. Isto é especialmente importante se considerarmos que apenas pacientes imunocompetentes foram avaliados.

Os autores concluem que pacientes com os principais preditores de morte (choque, insuf renal e APACHE II>24) deve-se considerar como população alvo para estudos de terapias adjuvantes.

Tal fato nos leva de volta a avaliação dos critérios de seleção de pacientes para terapias adjuvantes.

Certamente terapias adjuvantes devem ser testadas em populações com alto risco de morte, contudo deve-se ter critérios bem definidos que indiquem que a intervenção (corticóides, anticoagulantes etc...) será utilizada em pacientes com alterações fisiológicas e imunológicas que possam ser consideradas marcadores ou preditores de boa resposta.

O uso de biomarcadores vem sendo testado nesse sentido, contudo ao contrário da oncologia e hematologia onde as alterações específicas e assinaturas genéticas orientam com precisam as novas terapias, ainda estamos muito distantes da aplicação prática desse conceito.

Jorge Salluh

Mortality in ICU patients with bacterial community-acquired pneumonia: when antibiotics are not enough.

Rodriguez A, Lisboa T, Blot S, Martin-Loeches I, Solé-Violan J, De Mendoza D, Rello J; Community-Acquired Pneumonia Intensive Care Units (CAPUCI) Study Investigators.

Critical Care Department, Pere Virgili Health Institut and CIBER Enfermedades Respiratorias (CIBERES), Joan XXIII University Hospital, Mallafré Guasch 4, 43007, Tarragona, Spain.

BACKGROUND: It remains uncertain why immunocompetent patients with bacterial community-acquired pneumonia (CAP) die, in spite of adequate antibiotics. METHODS: This is a secondary analysis of the CAPUCI database which was a prospective observational multicentre study. Two hundred and twelve immunocompetent patients admitted to 33 Spanish ICUs for CAP were analyzed. Comparisons were made for lifestyle risk factors, comorbidities and severity of illness. ICU mortality was the principal outcome variable. RESULTS: Bacteremic CAP (43.3 vs. 21.1%) and empyema (11.5 vs. 2.2%) were more frequent (P < n =" 122)" n =" 90),">

A mortalidade por choque séptico realmente reduziu nos últimos anos ?

Existe dúvida: a mortalidade pelo choque séptico reduziu nos últimos anos ?

O artigo de Friedman et al (1998) já havia mostrado redução desde a década de 50 até a metade da de 90. Mas tantas intervenções promissoras como controle glicêmico, corticoterapia, proteína C ativada recombinante e a reposição volêmica "early goal directed therapy", tiveram duros golpes nos último ano (2007-2008) e existe dúvida se a mortalidade continua reduzindo, e se é realidade, se ela ocorre por conta destas medidas.

Alguns problemas existem e atrapalham a responder esta pergunta. Primeiramente, a incidência de casos de sepse aumentou nos últimos 15-20 anos. A maior quantidade de casos leva também também a um aumento do número absoluto de mortes, mas precisa-se avaliar a tendência relativa desta mortalidade. Martin demonstrou em 2003 que a mortlaidade relativa caiu desde 1979 nos EEUU, principalmente após o final da década de 80. Annane demonstrou que de 1993 a 2000 houve redução absoluta de 6 % na mortalidade (62 para 56%). A Sociedade Australiana e Neozelandeza conferiu 4% de queda na mortalidade. Entretanto, quando se associa sepse e SARA, a mortalidade ainda é alta, e é incerto se a ventilação protetora reduziu a mortalidade na SARA por sepse (existem evidências que em muitos centros a estratégia de volumes correntes baixos não é respeitada, o que também atrapalha esta análise).

Porém, em alguns tipos de doenças específicas, pode-se conferir redução na mortalidade de choque séptico: neoplasias (redução de até 35% em sepse por bactérias Gram-negativas; Danai, 2006); idosos (redução de 16% com adoção de protocolos de tratamento da sepse - EGDT, controle glicêmico, corticoterapia, proteína C ativada; El Solh, 2008); pacientes HIV-positivos (incerto, mas possível redução na mortalidade após era da terapia antiretroviral); crianças (melhora na reposição volêmica, ação prejudicial de corticóide, benefício com uso de imunoglobulinas e ECMO).

Mesmo com estudos recentes que desanimaram a adoção de algumas estratégias (por exemplo, CORTICUS), deve-se ressaltar benefício em reconhecer precocemente e tratar melhor pacientes com choque séptico. Podemos apontar algumas razões para a redução da mortalidade de pacientes internados em Unidades de Tratamento Intensivo (e não só choque séptico):

- reposição volêmica precoce (primeiras 6 a 12 horas);

- melhor monitorização hemodinâmica, sem precisar necessariamente cateter de Swan-Ganz (menos invasivos: delta PP, elevação de membros inferiores, outras);

- antibióticos administrados em até 1-2 horas do diagnóstico de sepse;

- prevenção de infecções nosocomiais (por ex. elevação da cabeceira da cama - VAP);

- estratégia de transfusão conservadora (Hb 7-9 g/dl é aceitável na maioria dos doentes);

- ventilação protetora (redução de volume corrente para 4-7 ml/kg e controle de pressão platô até 30 cmH2O);

- suporte nutricional hipocalórico;

- suporte renal (choque = uso contínuo);

- enfim, "bundles", ou melhor, o conjunto destas estratégias através de pacotes e "checklists".

Como em última análise a maioria dos doentes que morrem em UTI, a causa principal é choque séptico e Síndrome de Disfunção Múltipla Orgânica, tratar melhor e prevenir infecções devem ser primordiais.

Baseado em: Christaki E e Opal SM. Is the mortality rate for septic shock really decreasing? Curr Op Crit Care 2008; 14:580.

André

Charles Sprung: dono da verdade ou estraga-prazeres ?

Charles Sprung, renomado pesquisador na Medicina Intensiva, foi responsável por 2 dos principais estudos sobre corticóides no choque séptico: New Engl J Med em 1984 e em 2008. No primeiro se usou metilprednisolona 30 mg/kg nos pacientes com choque séptico precocemente (até 2 h da apresentação), e o resultado foi negativo (mortalidade corticóide 76 x placebo 69%). No segundo, CORTICUS, também não houve diferença na mortalidade entre grupos que usaram ou não hidrocortisona nas primeiras 72 horas do choque séptico.

Intensivistas gostam de usar corticóides nos casos de choque e sepse, principalmente quando a dose de vasopressores está alta. Porém, Sprung fez estudos com grande população e não detectou benefícios; na verdade, no CORTICUS, parece haver mais superinfecções e hiperglicemia quando se usa corticóide por tempo prolongado.

Nas 2 vezes que o Dr. Sprung publicou estudos sobre o tema como pesquisador principal, não houve resultados positivos. Na primeira ocasião (anos 80), outros estudos posteriores confirmaram o que ele publicou antes. É curioso como existem vários estudos na literatura que negam o uso de esteróides na sepse, mas se tenta novas formas ou tempo de administração para tentar alentar os intensivistas. Com muitas outras drogas, a persistência foi muito menor...

Mas separei, conjuntamente com Salluh e Soares, algumas diferenças e observações interessantes em relação aos estudos com uso de corticóides no choque séptico e particularmente Annane (2002) e CORTICUS (2008) - abaixo:

André

INIBIÇÃO DOS CANAIS DE POTÁSSIO NA SEPSE

Langue M. et al

Curr Opini Anaesthesiol 2008; 21:105-10

A vasodilatação bem como a redução da sensibilidade às catecolaminas vasopressoras que ocorrem na sepse provavelmente estão relacionadas com o aumento de atividade dos canais de potássio da musculatura lisa dos vasos. Estudos experimentais com fármacos que inibem a atividade dos canais de potássio (exemplo: sulfonilureias) mostram reversão da hipotensão e melhora da sensibilidade às catecolaminas. Porém, estes achados não foram confirmados com a utilização de glibencamida em humanos. Os autores concluem a revisão afirmando que a inibição dos canais de potássio pode ser uma boa opção no tratamento da hipotensão de pacientes sépticos e sugerem novos estudos para avaliar esta modalidade terpêutica.

Flávio E. Nácul