Variabilidade Controle Glicêmico em Pacientes com Sepse

Ali NA, O'Brian Jr. JM, Dingan K, et al.

Glucose variability and mortality in patients with sepsis.

Crit Care Med; 2008: (published ahead of print)

A hiperglicemia tem se mostrado, em diversos trabalhos, um fator de risco independente para mortalidade em uma miríade de pacientes, incluindo pacientes coronarianos agudos, cirúrgicos de alto risco, sépticos e neurocríticos. O controle glicêmico estrito, por outro lado, embora bastante bem sucedido em pacientes cirúrgicos (principalmente após revascularização miocárdica) e pacientes coronarianos agudos, tem sido criticado principalmente por seu potencial de induzir hipoglicemia, estando este último fator também associado a maior mortalidade.

Outros marcadores de controle glicêmico (além da glicemia média) vem sendo estudados como marcadores de mau prognóstico no paciente crítico - entre eles, a variabilidade da glicemia. Enquanto a variabilidade está associada a pior prognóstico nos pacientes diabéticos ambulatoriais, sendo recentemente proposto como índice gold-standard para o controle glicêmico, seu papel ainda não está bem definido em pacientes gravemente enfermos.

Neste estudo realizado em 1246 pacientes sépticos, os autores reportam que a variabilidade da glicemia é um fator de risco independentemente associado a mortalidade, mesmo quando a glicemia média se mantém em níveis adequados.

Estudos in vitro já demonstraram que grandes oscilações da glicemia podem induzir lesão endotelial e apoptose. Resta, ainda, testar em estudos prospectivos e randomizados se a redução da variabilidade glicêmica, em adição ao controle glicêmico estrito, pode diminuir a mortalidade nos pacientes críticos.

Cássia Righy

INTENSIVE INSULIN THERAPY AND PENTASTARCH RESUSCITATION IN SEVERE SEPSIS (VISEP STUDY)

INTENSIVE INSULIN THERAPY AND PENTASTARCH RESUSCITATION IN SEVERE SEPSIS (VISEP STUDY). Brunkhorst FM, Engel C, Bloos F et al. Department of Anesthesiology and Intensive Care Medicine, Friedrich Schiller University, Jena, Germany. N Engl J Med. 2008 Jan 10;358(2):125-39
O estudo multicêntrico alemão VISEP trial apresentou como objetivo determinar a influência da reposição volêmica com colóides (HES 200/0.5) vs cristalóides (Ringer lactato com um conteúdo mais elevado de lactato) e da estratégia intensiva (protocolo de Leuven) vs convencional de insulina na morbidade e mortalidade dos pacientes sépticos. Ele foi iniciado em abril de 2003 e interrompido precocemente por motivo de segurança. O uso de colóides foi associado a uma maior incidência de insuficiência renal aguda e necessidade de métodos dialíticos enquanto que a estratégia intensiva do uso de insulina não reduziu a incidência de disfunção de órgãos e mortalidade. Por outro lado, a estratégia intensiva de insulina foi associada com uma maior incidência de hipoglicemia (glicemia < 40 mg/dL) e efeitos adversos importantes secundários à hipoglicemia. O estudo concluiu que o uso da estratégia intensiva de insulina produz mais hipoglicemia e efeitos adversos relacionadas a ela e que a reposição volêmica com colóide (HES 200/0.5) está associado com uma maior incidência de insuficiência renal e necessidade de métodos dialíticos que a reposição com Ringer lactato modificado. As críticas ao estudo são as seguintes: 1) O colóide utilizado foi um amido de segunda geração (hidroxietilamido 200/0.5) enquanto que já existe no mercado o amido de terceira geração (hidroxietilamido 130/0.4) que sabidamente produzir menos insuficiência renal. 2) O cristalóde utilizado (Sterofundin), apresenta um conteúdo de lactato mais elevado que as preparações mais conhecidas (45 mEq/L vs 25 mEq/L), solução pouco utilizada internacionalmente e que teoricamente poderia aumentar a produção de glicose através da neoglicogênese.