Influenza H7N9 - nova infecção à vista

Human Infection with a Novel Avian-Origin Influenza A (H7N9) Virus. Gao R, Cao B, Hu Y, Feng Z, Wang D, Hu W, et al. NEJM 2013, April 11.
WHO Report - update April 16 - disponível em http://www.who.int/csr/don/2013_04_16/en/index.html

Foi divulgada nova infecção respiratória, confirmada por variante do vírus influenza - H7N9. Uma mudança genética no vírus H9N2 produz infecção em aves domésticas e ocasionalmente infecção em humanos.
O artigo da NEJM da semana passada mostra os 3 primeiros casos confirmados, no interior da China (Shangai e Anhui). Os 3 pacientes (de 87, 27 e 35 anos) apresentaram febre, tosse e dispneia de evolução em 1 semana. Foram hospitalizados no fim da 1a semana de doença e apresentaram SARA. Uma mulher de 35 anos era dona de casa. O homem de 87 anos, que era portador de DPOC, não relatou contato com ave doméstica (o que leva a crer que possa ter havido transmissão entre humanos). Eles receberam antibióticos de largo espectro e oseltamivir apenas após o 7o dia de doença. Os 3 pacientes faleceram. Em aproximadamente 20 dias, houve confirmação microbiológica e genética de influenza H7N9.

Até ontem, a Organização Mundial de Saúde divulgou que 1 paciente com sintomas semelhantes faleceu anteriormente a estes 3 casos, mas sem confirmação de influenza. Desde o início de abril foram 63 casos confirmados, com 14 mortes. A OMS não indica monitorização de viajantes provenientes da China, porém o Centers for Disease Control (CDC) dos Estados Unidos indica monitorização destes viajantes, pricipalmente se apresentam sintomas respiratórios em até 10 dias de contato com outros pacientes infectados.

André Japiassú

Ideias para a UTI do Futuro

Our favorite unproven ideas for future critical care. John J Marini, Jean-Louis Vincent, Paul Wischmeyer, Mervyn Singer, Luciano Gattinoni, Can Ince, Tong J Gan. Crit care 2013;17:S9.

Imaginem juntar 7 intensivistas seniors para discutir novas ideias para as UTIs ? Saiu disto um artigo bacana, como há muito tempo eu não via. Sete especialistas, sete ideias, sete opiniões originais. Vamos a elas:

1. JL Vincent:
ideia: aposentar o estetoscópio
por quê ? não há como saber se todos escutam os mesmos sons e não se grava o que se ouviu; médicos inexperientes não o utilizam bem
implementar: métodos de imagem mais precisos (Rx, principalmente US e TC); a ultrassonografia já vem complementando o exame físico, com vantagens principalmente no tórax e abdome

2. M Singer:
ideia: bloquear atividade beta-adrenérgica
por quê ? muitos dos efeitos desagradáveis e deletérios do choque são por estímulo adrenérgico excessivo
implementar: beta-bloqueadores; reduzir a frequência cardíaca; evitar síndrome de Takotsubo

3. P Wischmeyer:
ideia: aumentar anabolismo no paciente grave
por quê ? para contrapor fraqueza muscular/imobilização que são consequências da estadia do paciente na UTI
implementar: mais exercício (fisioterapia) e alta carga de proteínas

4. JJ Marini:
ideia: respeito às adaptações fisiológicas da doença grave
por quê ? a doença crítica pode ser interpretada como exercício físico extenuante; os pacientes ficam acomodados com repouso exagerado
implementar: desafios intermitentes com estresse = condicionamento; exercícios motores e redução de aporte de O2

5. L Gattinoni:
ideia: avaliar heterogeneidade na SARA
por quê ? ocorre dano por stress-index (abertura + fechamento de alvéolos intermitente)
implementar: manter áreas recrutáveis abertas através de avaliação por imagem (US, tomo por impedância, TC)

6. C Ince:
ideia: terapias orientadas à abertura da microcirculação
por quê ? parâmetros macrodinâmicos frequentemente não revertem hipoxia tecidual; o choque afeta órgãos e tecidos de maneira heterogênea
implementar: reposição de líquidos e sangue e vasodilatação orientadas por método de imagem para microcirculação (OPS, por exemplo) e preservação de glicocálix

7. TJ Gan:
ideia: bem-estar do paciente = medidas alternativas e complementares
por quê ? a UTI é ambiente hostil para quem nunca ficou lá; a incidência de desordem de estresse pós-traumático é grande (~ 50-60% em pacientes em ventilação invasiva); medidas secundárias podem minimizar desconforto e humanizar o cuidado intensivo
implementar: dieta, exercício, relaxamento, música, massoterapia, proximidade com família; evitar sedação profunda e delirium

André Japiassú

As novas definições de SARA

"Acute Respiratory Distress Syndrome - The Berlin Definition". Ranieri M, Rubenfeld GD, Thompson BT, Ferguson ND, Caldwell E, Fan E, Camporota L, Slutsky AS. JAMA 2012 (online May 21, 2012) A Síndrome de Angústia Respiratória Aguda (SARA) foi descrita em 1967 por Ashbaugh e Petty, quando uma série de pacientes com insuficiência respiratória aguda desenvolveram infiltrados pulmonares bilaterais, com hipoxemia, cianose e melhora com PEEP sub-aquática. A síndrome foi melhor definida na década de 90, quando especialistas se reuniram e formaram a definiçáo Americana-Europeia (AJRCCM 1994): infiltrado pulmonar bilateral, início agudo, ausência de congestão pulmonar (PCAP < 18 mmHg, geralmente medida por monitorização com cateter de Swan-Ganz) e relação PaO2/FiO2 menor que 200. Eles definiram também que injúria/dano pulmonar aguda se esta relação estivesse entre 201 e 300, na tentativa de estabelecer pacientes em risco para SARA.

Surgiram críticas desta definição ao longo do tempo: o que seria agudo ? Como distinguir aumento de pressão capilar pulmonar sem Swan-Ganz ? Variabilidade grande de interpretaçã do Rx de tórax para infiltrados pulmonares. Sabendo que a relação PaO2/FiO2 é influenciada pelos parâmetros de ventilação (pressão ins e expiratória), seu valor de 200 ficou arbitrário e heterogêneo em diferentes estudos.

Ranieri e Rubenfeld reuniram especialistas como Gattinoni, Anzueto, Antonelli, Brochard, Brower e Vincent para discutir a nova metodologia e as definições melhoradas (detalhe: deixaram de fora especialistas brasileiros, que tanto contribuíram para a ideia da ventilação protetora). Depois juntaram dados de estudos do NIH - ARDSNetwork e outros estudos de grupos europeus, para aplicarem e compararem as definições de 1994 versus as novas, de Berlim (ver referências 14 a 20 no estudo).

Primeiramente, dividiu-se a gravidade em 3: leve (relação PaO2/FiO2 entre 201 e 300), moderada (101-200) e grave (menor que 100). O início deve ser em no máximo 1 semana do insulto agudo (3 dias na maioria dos casos). Além de infiltrados pulmonares bilaterais no Rx, sugere-se fazer TC também, para melhor definir a extensão; se for em 3 ou 4 quadrantes, sugere-se quadro grave. E por último, a orientação de realizar pelo menos ecocardiograma para afastar disfunção cardíaca como causa de edema pulmonar.

A inclusão da PEEP > ou igual a 5 cmH2O também foi acrescida no critério do nível da relação PaO2/FiO2. No entanto, a tentativa de incluir a complacência estática menor que 40 ml/cmH2O ou volume minuto > 10 L/min não melhorou a predição de gravidade ou a especificidade das definições novas, em comparação com as antigas (aumentou somente a proporção de SARA moderada em 3%).

De acordo com os estudos analisados, 22% dos pacientes se enquadrariam em SARA leve, 50% em SARA moderada e 28% na SARA grave. A mortalidade aumenta com a gravidade: 27% -> 32% -> 45%. A progressão de piora de SARA leve para moderada ocorre em 29% dos pacientes em 1 semana, e de moderada para grave em 13%.

A definição de Berlim tem melhor acurácia (área sob a curva ROC, analisando sensibilidade x especificidade) que a definição americana-europeia de 1994: 0,577 versus 0,536 (p<0,001). Esta comparação também foi balanceada com a análise da PEEP nos estudos. A mortalidade foi particularmente maior nos pacientes com SARA grave que apresentavam complacência estática menor que 20 ml/cmH2O ou volume minuto > 13 L/min (que correspondia a 15%de todos os pacientes com SARA). Veja as novas definições: 1. Tempo: início em no máximo 1 semana após o insulto agudo ou piora dos sintomas respiratórios 2. Imagem: opacidades bilaterais, que não se explicam somente por derrame pleural, nódulos ou atelectasias (sugere-se fazer radiografia simples e tomografia computadorizada) 3. Origem do edema: afastar origem cardíaca ou hiper-hidratação, preferencialmente com método objetivo (por ex. ecocardiograma) 4. Oxigenação: relação PaO2/FiO2 - leve (201-300); moderada (101-200); grave (menor que 100), associada a uso de PEEP maior ou giaul a 5 cmH2O André Japiassú

Ventilação protetora salva vidas a curto e longo prazo

Needham DM, Colantuoni E, Mendez-Tellez PA, Dinglas VD, Sevransky JE, Himmelfarb CRD, et al. Lung protective mechanical ventilation and two year survival in patients with acute lung injury: prospective cohort study. Brit Med J 2012; 344:e2124.

Já se sabe que a ventilação protetora (menores volumes correntes em pacientes com SARA) reduz mortalidade (Amato et al, 1998). Cerca de 1 paciente a cada 10 ventilados neste esquema é salvo com esta estratégia, comparativamente aos pacientes que são ventilados com volumes maiores que 7 ml/kg (ARDSNetwork, 2000). Mas quando se fala de mortalidade nesta situação, os dados se restringem ao tempo que o paciente permanece na UTI e/ou no hospital. Os efeitos desta, e outras estratégias de conduta e tratamento no paciente crítico, a longo prazo são pouco explorados. Por exemplo, Girard et al demonstraram que a interrupção de sedação associada a protocolo de desmame da ventilação pode reduzir a mortalidade em 1 ano.

No artigo publicado por Needham e colaboradores, coorte de 485 pacientes foi acompanhada prolongadamente para se avaliar o efeito da ventilação protetora em período de até 2 anos. Foram considerados pacientes com aderência à estratégia aqueles com volume corrente abaixo de 6,5 ml/kg e pressão de platô abaixo de 30 cmH2O. Cerca de 41% dos pacientes foram considerados aderentes; 14% recebeu o protocolo certo por mais de 50% do tempo (os dados eram coletados 2x/dia); e 37% nunca recebeu volumes baixos ou pressão de platô < 30 cmH2O.A mortalidade em 2 anos foi 64%; os sobreviventes eram mais jovens, com menos comorbidades e menor grau de disfunções orgânicas. A mortalidade cumulativa foi da seguinte maneira: 44% em 1 mês, 52% em 3 meses e 62% em 1 ano. Vários fatores de risco se associaram com a mortalidade, mas pacientes clínicos e sepse de origem diferente da pulmonar foram os mais importantes.Quanto menor o volume corrente, menor a mortalidade associada, como demonstrado na figura abaixo. Se o paciente receber a estratégia cerca de 50% do tempo, a mortalidade foi reduzida 4% em valores absolutos; se recebeu perto de 100%, a redução foi de 7,8%.

Concluindo, a estratégia protetora reduz mortalidade em pacientes com SARA, mesmo a longo prazo. Porém, mais da metade de pacientes elegíveis para o tratamento não o recebe de maneira adequada.

André Japiassú

TODO PACIENTE TEM 60 KG? PESAR DE MODO CORRETO PODE FAZER DIFERENÇA...

Han S, Martin GS, Maloney JP, et al. Short women with severe sepsis-related acute lung injury receive lung protective ventilation less frequently: an observational cohort study. Crit Care 2011;15:R262.

Todos nós temos dificuldades de pesar os pacientes na UTI. Falta de balanças, pacientes acamados, acúmulo de líquidos, etc: são várias as dificuldades. Mas eventualmente o peso correto pode fazer a diferença. Por exemplo, o volume corrente para um paciente com SARA é calculado a partir do peso ideal, mantendo 4 a 7 ml/kg. Portanto, se avaliamos erroneamente o peso do paciente podemos subestimar ou superestimar o volume corrente; e isto pode causar erro no manuseio da estratégia ventilatória protetora para SARA.

Han e colegas avaliaram 526 pacientes com dano pulmonar agudo a partir de sepse grave, no estudo Consortium to Evaluate Lung Edema Genetics (CELEG), com o objetivo de saber se a estratégia protetora era corretamente aplicada. OS principais pontos dos resultados foram estes:
- Para início de conversa, foram excluídos 81 pacientes - porque não tinham dados de altura em cm (dado básico a princípio, mas que ocorre frequentemente em todos os lugares); o grupo final para análise foi de 421 indivíduos;
- Apenas 53% dos pacientes recebeu efetivamente a ventilação protetora;
- A relação média de PaO2/FiO2 foi 131 e o APACHE II 27,7 pontos (os doentes eram graves...);
- O peso real foi bem maior que o peso predito pela equipe (84 vs 66 kg) - que diferença !;
- Mulheres eram menores que homens, e talvez por isso tenham recebido ventilação protetora menos frequentemente: 46 vs 59% - p menor que 0,001;
- Mulheres tinham 40% menor chance de receber ventilação protetora que homens, nos primeiros 2 dias de SARA;
- Altura e escore APACHE II foram os fatores que mais influenciaram a aplicação da ventilação protetora neste estudo.

Conclui-se que é necessário ter atenção para as variáveis demográficas, principalmente peso e altura, para fazer valer realmente a ventilação protetora na SARA.

André Japiassú

METAANÁLISE: USO DE CORTICOESTERÓIDES NA LESÃO PULMONAR AGUDA E SARA

Tang BM: Crit Care Med 2009; 37:1594-1603

Grupo australiano fez uma metaanálise sobre o uso de corticoesteróides na LPA e SARA. Foram incluídos 9 artigos. O APACHE médio era 18, a relação PF média 126, e a dose média de metilprednisolona 140 mg ao dia. Os resultados mostraram redução da mortalidade (RR 0,62; IC95% 0,43-0,91; p= o,o1) bem como diminuição do tempo de ventilação mecânica, tempo de internação em UTI e disfunção de órgãos. Não houve aumento dos efeitos adversos. Os autores concluíram que o uso de corticoesteróides reduz a mortalidade e morbidade dos pacientes com LPA e SARA. Um metaanálise sobre o mesmo tema (Peter J: BMJ 2008; 336:1006-1009) apresentou resultados semelhantes enquanto outra (Agrawal R: Resprology 2007:12:585-590) não demonstrou benefício com o uso de esteróides. A controvérsia permanece.

Flávio E. Nácul

Bloqueador neuromuscular reduz mortalidade em pacientes com SARA

Papazian L, Forel JM, Gacouin A, et al. "Neuromuscular Blockers in Early Acute Respiratory Distress Syndrome". New Engl J Med 2010;363:1107-1116.

Depois de 1 década de estudos incentivando a menor sedação e deixar o paciente mais acordado, temos um estudo contrário. Mesmo no paciente com SARA, existem modos ventilatórios que podem permitir a ventilação parcialmente espontânea, e assim evitar a sedação profunda e o uso de curare (bloqueador neuromuscular).

Um estudo de Gainnier et al (Crit Care Med 2004), prospectivo e randomizado, com 56 pacientes com SARA, demonstrou que o uso de cisatracúrio por 48 horas melhorou a troca gasosa e reduziu a pressão de platô no intervalo de até 120 horas.

A hipótese de melhorar a complacência da caixa torácica, além do recrutamento alveolar, levou estes autores a usar cisatracúrio por 48 horas nos casos de SARA com relação PAO2/FiO2 abaixo de 150. O protocolo foi bem conduzido, com detalhamento sobre início de sedação e curarização, monitoração do bloqueio, e até o processo de desmame ventilatório.

O método de recrutamento alveolar foi similar ao realizado no estudo ARDSNetwork (nível de PEEP associado à necessidade de FiO2). Os autores monitoraram inclusive a incidência de paresia associada a doença grave, que pode ser efeito colateral do medicamento.

Foram incluídos 340 pacientes. A exclusão durante os 2 anos de estudo foi grande (de 1326 pacientes elegíveis, 986 foram excluídos); as principais causas foram falta de consentimento do familiar e decisões de fim de vida.

A mortalidade em 90 dias caiu de 41 para 31% com o uso de curare. A única diferença no "baseline" dos 2 grupos foi que o grupo curare tinha troca gasosa pior (p=0,03). Isto poderia até reduzir a importância do resultado na mortalidade. O tamanho amostral foi calculado para evidenciar uma redução de mortalidade de 15% em 90 dias. Mas o maior benefício foi para os pacientes com troca gasosa pior que 120, a redução de mortalidade foi de cerca de 15% (de 44,5% para 30%). A análise de sobrevida em 90 dias evidenciou o benefício maior nos pacientes com curare a partir de 15 a 20 dias após o início do tratamento.

Pneumotórax e uso off-label de curare foram maiores no grupo placebo. Não houve efeitos colaterais associados ao cisatracúrio. A chance de desmame dentro dos 90 dias foi maior no grupo curare (odds 1.4, IC 95% 1.1 a 1.8), assim como menor tempo de disfunções orgânicas além da pulmonar (12 versus 15 dias, p=0,01).

Existem limitações deste estudo: primeiramente, o uso de outros curares pode não ser benéfico como o cisatracúrio, pois outros têm vários efeitos colaterais significativos (inclusive o recomendado pela SCCM - pancurônio); não se observou atentamente outros medicamentos que poderiam potencializar ou antagonizar o uso de cisatracúrio no estudo; por fim, a mortalidade no grupo placebo foi bem menor que no estudo ALIVE, que serviu de comparação de mortalidade da SARA para o cálculo do tamanho amostral. Seria necessário outro estudo de 885 pacientes para provar o benefício do curare na SARA.

A mensagem deste estudo é que pode ser benéfica a administração de cisatracúrio em pacientes com SARA mais grave, preferencialmente com troca gasosa menor que 120, de forma precoce - nas primeiras 48 horas de evolução, sem prolongar este tratamento além deste período.

André Japiassú

POSIÇÃO PRONA REDUZ MORTALIDADE EM PACIENTES COM SARA GRAVE

Prone ventilation reduces mortality in patients with acute respiratory failure and severe hypoxemia: systematic review and meta-analysis

<sup>Este estudo, publicado na Intensive Care Medicine deste mês, consiste em uma meta-análise dos estudos já realizados sobre a posição prona. Até então, o conhecimento corrente dizia que a posição prona era eficaz em melhorar a hipoxemia dos pacientes com SARA, mas não era capaz de melhorar a mortalidade. Essa meta-análise de 10 estudos, envolvendo 1867 pacientes mostra que em pacientes com SARA grave (definida como relação P/F inferior a 100), houve redução da mortalidade com a posição prona (RR 0,84 IC: 0,74-0,96) . Entretanto, a posição prona aumentou o risco de úlceras de pressão, obstrução do tubo endotraqueal e deslocamento de drenos torácicos. Os autores concluem que, devido aos riscos de efeitos adversos, a posição prona não deve ser utilizada rotineiramente, mas deve ser considerada no subgrupo de pacientes mais gravemente hipoxêmicos.

Cássia Righy</sup>

H1N1- Participem do Estudo

Dear friends

The ESICM, at the request from many colleagues, with a significant number from outside Europe (specially South-America and Asia) decide to set-up an international registry on cases of Influenza A H1N1 admitted to ICUs. We send the letter bellow to all ESICM members last week and received up to now more than 400 answers. We were wondering if you and your societies (AMIB, SOTIRGS, SOTIERJ) would like to join the initiative and help us to reach as many interested people as possible. The Country coordinator for Brazil will be Eliézer Silva.
Please note that this is an academically-driven, completely industry-free exercise, that intends to improve our knowledge of the magnitude and the implications for intensive care professionals of this global problem.
Thank you in advance.
Warmest regards,

Thiago Lisboa for The ESICM H1N1 Flu Registry on Intensive Care Steering Committee

Dear Colleague,
As I am sure that you are aware, the pandemic related to influenza A novel H1N1
variant virus is becoming an increasing health problem, with an increasing number of
critically ill admissions to Intensive Care. To date this has been mainly a problem in
the Southern hemisphere and USA, Canada, Spain and the UK. We can be fairly
confident that other European countries will soon start to see similar issues.
With any new disease or illness, there is always going to be a degree of uncertainty
around the spread, the severity of the disease and the ultimate outcome. This
uncertainty breeds fear and often inappropriate comments and thoughts.
We feel that it is important for the European Society of Intensive Care Medicine to be
helping our members (and the wider community) in understanding what is happening,
what can be done and also perhaps what we should be doing in the future. We have
therefore set up a web based resource, linked to our home page that will become
both a repository of information and also a Registry for cases admitted to Intensive
Care. The URL for this site is http://www.H1N1registry.com. We hope that this
repository will soon contain all the necessary and available information on this
disease process. Please visit the site and also send to us any additional papers or
information that you feel should be included. We would ask for you to send these
documents by email through to myself at committee@h1n1registry.com.
One of the more important parts of this site is the online Registry for critically ill
admissions related to H1N1 influenza. I would invite all of you as ESICM members to
join in with this project and to include your patients in our Registry. We would hope
that by including sufficient numbers of patients we would be able to acquire data that
would help us in future planning for this (and other) pandemics and also help us in
understanding how severity of presentation relates to outcome and also how we
should manage and support these patients. There are now key individuals in most
countries who have agreed to act as national coordinators for this project. I
would ask each of you to contact your National coordinator and get access to the
registry through them so that you can include your patients. If any of you lives in a
country that as of yet does not have a National coordinator, please contact me on the
above email address and I will arrange for the necessary access details myself.
The current list of National coordinators is listed at the end of this email. If your
country is not yet listed please contact us directly.
Despite the summer, these are times for action, and as intensivists we are used to be
on the front line fighting for the health of our patients. We count on the collaboration
of all.
With kindest regards

The ESICM H1N1 Flu Registry on Intensive Care Steering Committee

Jordi Rello

Rui Moreno

Andrew Rhodes

Charles Sprung

Thiago Lisboa

PACIENTES DIABÉTICOS APRESENTAM MENOS INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA

The effect of diabetes mellitus in organ dysfunction with sepsis: an epidemiological study.
Esper AM, Moss M, Martin GS. Critical Care. 2009; 13:R18

Esse artigo interessante mostra que os pacientes diabéticos apresentam menor predisposição a evoluir com insuficiência respiratória durante o curso do choque séptico, mesmo quando a causa primária da sepse é pulmonar. Em compensação, eles possuem risco aumentado de evoluir com insuficiência renal.
Esse estudo vem corroborar análises anteriores que mostravam um efeito protetor do diabetes no desenvolvimento de SARA.

Cássia Righy

EVOLUÇÃO A LONGO PRAZO DOS PACIENTES COM SARA

Colin G, Annane D :

Presse Med. 2008 ;37(12):1803-8


Os estudos que avaliam as sequelas a longo prazo dos pacientes com SARA mostram redução da qualidade de vida devido a alterações congnitivas, estresse pós-traumático e anormalidades neuromusculares. As sequalas respiratórias são mínimas.

Flávio Nácul

Congresso Europeu - Lisboa 2008

Caros Colegas

Alguns de nós estiveram no Congresso Europeu de Medicina Intensiva, realizado em Lisboa, na semana passada. Farei algumas observações sobre o que assisti. Não vi realmente muita coisa nova, já que muitas evidências que pareciam eficientes até alguns anos atrás, não vingaram em estudos clínicos recentes.

Comento logo o que foi mais polêmico: a discussão sobre recrutamento alveolar entre Marcelo Amato e Luciano Gattinoni. Foram organizadas reuniões sobre controvérsias, tipo pró e contra. Até que os palestrantes não vinham discordando tanto, até porque, como já disse, não existem muitas verdades absolutas ou paixões arrebatadoras no campo da Medicina Intensiva. Mas no último dia, a sala que abrigou as palestras sobre controvérsias ficou pequena para tanta gente querendo ver a discussão sobre recrutamento alveolar.

Realmente o tema ainda é controverso, principalmente porque estudos menores são positivos para o recrutamento e o grande estudo ARDSNetwork foi negativo (está comentado no último volume da série Artigos Comentados). Mas há alguns estudiosos que defendem que recrutamento deve ser realizado com pressões maiores que estudos do ARDSNet (que ficam em torno de 40 cmH20).

Amato fez a primeira abordagem e foi bem claro: resultados positivos em relação a recrutamento e pressões de vias aéreas mais elevadas demonstraram melhora na sobrevida além do controle da pressão de platô e controle do volume corrente. Uma "driving pressure" até 16 cmH20 (Pplatô - PEEP) pode teoricamente melhorar a mortalidade além da ventilação protetora tradicional de trabalhos passados. E recrutamento deve ser realizado com escalonamento de pressão, acima de 40 cmH20, para apresentar benefício naqueles que não mostram resposta no CPAP de 40 cmH20.

Gattinoni veio depois e sua abordagem fugiu da tradicional polêmica amigável para desferir ataque pessoal ao Amato. Chegou a ser descortês em alguns momentos, dizendo que apenas no Brasil pacientes apresentam colapso alveolar maior que 90% dos pulmões; e que no Brasil faz-se 2 litros de colóides antes das manobras de recrutamento, e por isso PEEP elevada tem mais benefício que no resto do mundo. Mas seus argumentos não são de todo exagerados e ele tomou como base evidências negativas, como o próprio estudo do ARDSNet e aspectos como hiperinsuflação com pressões elevadas e a trabalheira que recrutar periodicamente realmente dá.

No final das 2 palestras, quando todos esperavam alguma discussão e perguntas da platéia, Laurent Papazien (França) encerrou subitamente a sessão (e ainda faltava 10 minutos para a próxima mesa redonda...). Bem, ficou aquele mal-estar no ar e eu realmente achei que o Gattinoni resolveu sair da mesmice e saiu pro ataque, meio como ator, para atiçar e dar aquele rebuliço na platéia. Mas alguns brasileiros não gostaram mesmo.

Todos esperamos por estudos comprobatórios, principalmente pelo esforço da equipe de São Paulo, que está realizando novo estudo sobre o tema.

André

Aulas sobre Hemotransfusão e TRALI

Caros,

estão disponíveis online as recentes apresentações dos Drs Flavio Nacul e Andre Japiassu sobre hemotransfusão e TRALI.

para assistir online sigam as instruções abaixo:

Para garantir a boa visualização deste arquivo as seguintes instruções poderão ser úteis:
1 - Quem tiver dificuldade de visualizar via Internet Explorer, deverá instalar o plugin Flash Player para Internet Explorer que pode ser "baixado" de http://baixaki.ig.com.br/download/flash-player-internet-explorer-.htm
2 - Quem tiver dificuldade de assistir o filme por falta de CODEC de vídeo pode consegui-lo aqui em http://www.techsmith.com/download/codecs.asp e baixar o arquivo "tscc.exe"
3 - Para melhor visualização do filme utilize a tecla F11 do seu teclado.
4 - Os arquivos citados acima estão em anexo também
Obs: Estou preparando uma versão mais elaborada. Logo que estiver pronta lhes comunico
LINK PARA A PALESTRA: http://www.moysescohen.com/sotierj5/sotierj5.html


Outras palestras ainda estão disponíveis:
www.moysescohen.com/sotierj/sotierj4.html

TRALI - palestra SOTIERJ 27-maio-2008

Disponibilizo a palestra sobre Transfusion-related acute lung injury (TRALI), da sessão clínica da SOTIERJ de maio de 2008.
Quem quiser o material didático sobre o assunto, mande email para mim: andrejapi@gmail.com

André Japiassú

O ÓXIDO NÍTRICO MELHORA A TROCA GASOSA E REDUZ A MORTALIDADE EM PACIENTES COM LESÃO PULMONAR AGUDA?

Adhikari NK et al
BMJ 2007; 334:779-787

A lesão pulmonar aguda (LPA) e síndrome do desconforto respiratório agudo(SARA)são caracterizados por hipoxemia aguda, infiltrados pulmonares bilaterais ao exame radiológico de tórax e ausência de hipertensão atrial esquerda. A sua fisiopatologia inclui alteração da relação entre ventilação e perfusão e hipertensão pulmonar. O endothelium-derived relaxing factor (EDRF), descoberto por Furchgott e Zawadzki em 1980, e identificado como sendo o óxido nítrico (NO) por Palmer em 1987 é um vasodilatador pulmonar seletivo que teoricamente poderia beneficiar os pacientes com LPA e SARA. Uma meta-análise publicada em 2003 com 5 estudos randomizados não encontrou nenhum efeito na mortalidade dos pacientes. A recente meta-análise de Adhikari et al incluíu 12 estudos e um total de 1237 pacientes e demonstrou que a utilização de óxido nítrico não reduziu a mortalidade (RR: 1,10; 95%IC 0,94-1,30), duração da ventilação mecânica e hipertensão pulmonar. Por outro lado, o óxido nítrico melhorou temporariamente a troca gasosa mas esta melhora não persistiu por mais de 24 horas. Para completar, os pacientes que fizeram uso de óxido nítrico apresentaram mais disfunção renal. Como o óxido nítrico melhora apenas temporariamente a oxigenação, não reduz a mortalidade e pode provocar disfunção renal, os autores não recomendam o seu uso em pacientes com LPA e SARA.

Flávio E. Nácul

Estratégias de tratamento da SARA, não relacionadas à ventilação mecânica

Nonventilatory Interventions in the Acute Respiratory Distress Syndrome
Kevin M. Schuster, Reginald Alouidor, Erik S. Barquist
J Intensive Care Med 2008; 23; 19

Este artigo é uma boa revisão sobre as principais evidências das estratégias para tratamento da SARA, com exceção da ventilação mecânica. Aí vai um resumo das recomendações dos autores:

1. Balanço hídrico - baseado em estudos que avaliam a restrição hídrica (ARDS Network 2006), uma estratégia conservadora (tentando equilibrar ou negativar o BH) parece ser benéfica nos pacientes com SARA primária (principalmente doentes clínicos). Pacientes cirúrgicos (pequena parte daquele estudo) apresentam drenos e perdas hídricas insensíveis maiores e portanto, não parece haver boa evidência para a aplicação da mesma estratégia. Cateter de Swan-Ganz não parece ajudar o manejo destes pacientes (na minha opinião, somente aqueles com disfunção renal e cardíaca podem se beneficiar de monitorização mais detalhada).

2. Surfactante exógeno - também baseados em estudos de 1 grupo no Blue Journal e na NEJM (2003-2004), o uso de surfactante parece apenas melhorar temporariamente a oxigenação. Parâmetros inflamatórios, como a IL-6 no BAL, também foram reduzidas com seu uso. O efeito na oxigenação é perdido após 48 horas.

3. Óxido nítrico (NO) - o racional para o uso de NO é muito interessante: pode melhorar a oxigenação em pacientes com P/F em níveis críticos, reduzir o desequilíbrio de ventilação/perfusão e também a pressão arterial pulmonar (que está usualmente elevada na SARA). As evidências apontam para benefício do uso de NO a curto prazo (24-48 horas), provavelmente como ponte para outra terapia (como ECMO). O custo nos EEUU é de U$ 3.000 por dia.

4. Prostaglandinas e Tromboxane Sintase - efeitos incertos

5. Curare - racional para uso: redução do consumo de O2 pela musculatura respiratória, facilitar o acoplamento paciente-ventilador e aumentar a complacencia torácica. Os estudos demonstram benefício na oxigenação e possibilidade de redução da PEEP. No entanto, devido aos riscos associados ao uso de curare (neuropatias, íleo, etc.), não deve haver pressa para usar curare, a não ser que o paciente tenha troca gasosa muito reduzida e a interação com o ventilador esteja assincrônica.

6. Posição prona - todo mundo quer fazer, mas sabe que é difícil no paciente adulto. A saber, os intensivistas pediátricos usam bastante, já quando a P/F é menor que 150-200, pois as crianças menores são fáceis de virar e desvirar. O problema ao meu ver é a trabalheira que dá virar com segurança o paciente. Se chegasse aqui no Brasil uma maca giratória, usaríamos mais frequentemente. Mas, vamos às evidências: sempre existe benefício transitório na oxigenação. Ele varia entre poucas horas a alguns dias. Trabalhos como Gattinoni (NEJM 2001), Mancebo (ICM 2003) e Guérin (JAMA 2004) sugerem melhora transitória na P/F e alguma pequena diferença na mortalidade (apenas Mancebo, que foi interrompido precocemente, sem motivos adequados). Existe até pequena redução na incidência de VAP. Os autores do artigo não recomendam prona (e até falam da cama rotacional) para resgate de pacientes muito graves. E ainda falam que provavelmente a prona nunca será indicada pela falta de estudos de larga escala (pessimistas).

7. Corticóides - a história resumida na sepse e na SARA é abordada. Eles mencionam Bone, Sprung, Bernard (da década de 80) até Meduri (aquele que recomenda 1-2 mg/kg/dia de metilprednisolona por 1 mês) e ARDS Network (NEJM 2006). Problema de todos os estudos: doses altas e tardias. Como vimos a Patricia Rocco falar no ano passado, a fibrose ocorre quase conjuntamente com o início do processo inflamatório pulmonar. Logo, o corticóide deveria ser feito precocemente também. Estudos em pneumonia comunitária grave apontam para resolução mais rápida com o uso de corticóide sistêmico. Uma meta-análise recente (Meduri, Chest) mostra benefício, mas ele é suspeito para defender a estratégia.

8. Beta2-agonistas - estudo recente no Blue Journal (BALTI, 2006) demonstrou que salbutamol IV reduz pressões inspiratórias e água extracelular pulmonar. Mas causa mais arritmias também (26 vs 10%). Outros artigos falam que parece diminuir o extravasamento de plasma/proteína no espaço alveolar. Enfim, não parece ruim fazer a droga inalatória como adjuvante; os autores do artigo se mostram otimistas com os beta-agonistas.


PS - acabo de ver artigo na NEJM desta semana mostrando a atrofia diafragmática por desuso após 1-3 dias de ventilação invasiva; portanto o uso de curare deve ser mantido SOS.

II Simpósio de Atualização em Medicina Intensiva

II Simpósio de Atualização em Medicina Intensiva
Lançamento do Volume 5 do livro "Atualização em Medicina Intensiva - Artigos Comentados"

Sábado, 26 de abril de 2008
Auditório do Hospital Copa D´Or

MÓDULO 1:NEUROLOGIA
Moderação: Vivian Rotman
09:00 Delirium - Abordagem diagnóstica e terapêutica: Rodrigo Serafim
09:30 Uso de Soluções Hipertônicas no Tratamento do Edema Cerebral: Cássia Righy
10:00 Atualização no Tratamento do AVE isquêmico Maligno: Bernardo Liberato

10:30 - 11:15 Intervalo
MÓDULO 2: SEPSE
Moderação: Juan Carlos Verdeal
11:15 Corticoterapia na Sepse: Jorge Salluh
11:45 Atulização em Colóides e Cristalóides: Flávio Nácul
12:15 Tratamento do Choque Séptico Guiado por Metas: JR Rocco

12:45 - 14:00 ALMOÇO
MÓDULO 3: ESTADO DA ARTE
Moderação: José Eduardo Couto e Castro
14:00 Qualidade de vida após internação em UTI: Márcio Soares
14:30 Uso de protocolos e segurança no UTI: André Japiassú
15:00 SARA Pulmonar e Extrapulmonar:existem diferenças?: Patrícia Rocco

15:30 Encerramento

Mais informações:
http://www.artigoscomentados.blogspot.com/

PEEP e Ventilação mecânica em ALI/ARDS

A controvérsia sobre a melhor forma de ajustar a PEEP em pacientes com ALI/ARDS tem sido motivo de discussões e dezenas artigos nos últmos anos, entretanto a despeito das evidências em nível experimental faltavam dados clínicos que dessem suporte ao uso de PEEPs mais elevadas nesse cenário. O estudo do NIH (ALVEOLI) publicado no NEJM há alguns anos não demonstrou qualquer benefício, contudo houve um claro e grave problema de desenho de estudo uma vez que o aumento da PEEP era arbitrário e não baseado em parâmetros fisiológicos.
Em recente número do JAMA (veja link acima) 2 estudos foram publicados com o objetivo de testar a hipótese de que o usod e PEEPs mais elevadas mantendo uma estratégia protetora e baseada num racional fisiológico poderia ser benéfico na ALI/ARDS.
De fato, embora a mortalidade não tenha sido alterada houve menor morbidade nos pacientes que foram ventilados de modo mais agressivo.
É importante lembrar contudo que a única medida de intervenção inequivocamente ligada a redução de mortalidade é a redução do VT e limitar a Pressão de paltô (maximo de 30cmH2O) e no entanto por vezes esta medida é abandonada ao tentarmos usar PEEPs mais alyas. esta estratégia nunca foi testada e não há qualquer evidência clínica de que seja benéfica.
Sim podemos dizer hoje que uma evntilação protetora baseia-se em VTs e Pplats limitadas com PEEPs mas altos (entre 14-16 ) desde que ajustados por variaveis fisiol'gicas, ams as demais estratégias como pressões elevadas, manobras de recrutaemnto, prona e etc, permanecem como medidas de exceção e devem ser usadas apenas em casos de hipoxemia refratária.
Novos estudos clinicos randomizados enssa área devem clarificar seu papel, comtudo aguardamos que esses sejam realizados para poder recoemndar ou não seu uso.




Ventilation strategy using low tidal volumes, recruitment maneuvers, and high positive end-expiratory pressure for acute lung injury and acute respiratory distress syndrome: a randomized controlled trial.

Meade MO, Cook DJ, Guyatt GH, Slutsky AS, Arabi YM, Cooper DJ, Davies AR, Hand LE, Zhou Q, Thabane L,Austin P, Lapinsky S, Baxter A, Russell J, Skrobik Y, Ronco JJ, Stewart TE; Lung Open Ventilation Study Investigators.
Department of Medicine, McMaster University, Hamilton, Ontario, Canada. meadema@hhsc.ca
CONTEXT: Low-tidal-volume ventilation reduces mortality in critically ill patients with acute lung injury and acute respiratory distress syndrome. Instituting additional strategies to open collapsed lung tissue may further reduce mortality. OBJECTIVE: To compare an established low-tidal-volume ventilation strategy with an experimental strategy based on the original "open-lung approach," combining low tidal volume, lung recruitment maneuvers, and high positive-end-expiratory pressure. DESIGN AND SETTING: Randomized controlled trial with concealed allocation and blinded data analysis conducted between August 2000 and March 2006 in 30 intensive care units in Canada, Australia, and Saudi Arabia. PATIENTS: Nine hundred eighty-three consecutive patients with acute lung injury and a ratio of arterial oxygen tension to inspired oxygen fraction not exceeding 250. INTERVENTIONS: The control strategy included target tidal volumes of 6 mL/kg of predicted body weight, plateau airway pressures not exceeding 30 cm H2O, and conventional levels of positive end-expiratory pressure (n = 508). The experimental strategy included target tidal volumes of 6 mL/kg of predicted body weight, plateau pressures not exceeding 40 cm H2O, recruitment maneuvers, and higher positive end-expiratory pressures (n = 475). MAIN OUTCOME MEASURE: All-cause hospital mortality. RESULTS: Eighty-five percent of the 983 study patients met criteria for acute respiratory distress syndrome at enrollment. Tidal volumes remained similar in the 2 groups, and mean positive end-expiratory pressures were 14.6 (SD, 3.4) cm H2O in the experimental group vs 9.8 (SD, 2.7) cm H2O among controls during the first 72 hours (P < .001). All-cause hospital mortality rates were 36.4% and 40.4%, respectively (relative risk [RR], 0.90; 95% confidence interval [CI], 0.77-1.05; P = .19). Barotrauma rates were 11.2% and 9.1% (RR, 1.21; 95% CI, 0.83-1.75; P = .33). The experimental group had lower rates of refractory hypoxemia (4.6% vs 10.2%; RR, 0.54; 95% CI, 0.34-0.86; P = .01), death with refractory hypoxemia (4.2% vs 8.9%; RR, 0.56; 95% CI, 0.34-0.93; P = .03), and previously defined eligible use of rescue therapies (5.1% vs 9.3%; RR, 0.61; 95% CI, 0.38-0.99; P = .045). CONCLUSIONS: For patients with acute lung injury and acute respiratory distress syndrome, a multifaceted protocolized ventilation strategy designed to recruit and open the lung resulted in no significant difference in all-cause hospital mortality or barotrauma compared with an established low-tidal-volume protocolized ventilation strategy. This "open-lung" strategy did appear to improve secondary end points related to hypoxemia and use of rescue therapies. TRIAL REGISTRATION: clinicaltrials.gov Identifier: NCT00182195.

Mortality rates for patients with ALI/ARDS have decreased over time

Revisão recente publicada no Chest demonstra redução significativa de mortalidade em pacientes com ALI/ARDS.
Nessa revisão sistemática realizada por Zambon & Vincent fica evidente que a mrtalidade descrita nos diversos estudos é extremamente vari;avel, fato que possivielmente deve-se a problemas ligados a definição de ALI/ARDS, ao local de realiza,cão do estudo e ainda ao cenário (clinical trial vs estudo epidemiológico).
Estudos epidemiologicos frequentemente são retratos mais fiéis do "mundo real"ao passo que clinical trials tendem a super-selecionar os pacientes incluidos. De toda forma é interessante obsercar que ainda qeu não haja avanços farmacológicos na área, a melhoria das medidas de suporte e possivelmente a redução de modos de ventilação iatrogenicos tiveram impacto na mortalidade de pacientes com ALI/ARDS.


First published online on February 8, 2008
Chest, doi:10.1378/chest.07-2134


Mortality rates for patients with ALI/ARDS have decreased over time

Massimo Zambon, MD and Jean-Louis Vincent, MD, PhD, FCCP
Dept of Intensive Care, Erasme Hospital, Université libre de Bruxelles, Belgium


Background Over the last decade, several studies have suggested that survival rates for patients with acute lung injury (ALI) or acute respiratory distress syndrome (ARDS) may have improved. We performed a systematic analysis of the ALI/ARDS literature to document possible trends in mortality between 1994 and 2006.

Methods We used the Medline database to select studies with the keywords "acute lung injury", "acute respiratory distress syndrome", "acute respiratory failure", "mechanical ventilation". All studies that reported mortality for patients with ALI/ARDS defined according to the criteria of the American European Consensus Conference were selected. We excluded studies with less than 30 patients and studies limited to specific subgroups of ARDS patients, such as sepsis, trauma, burns or transfusion-related ARDS.

Results Seventy-two studies were included in the analysis. There was a wide variation in mortality rates among the studies, from 15-72%. The overall pooled mortality rate for all studies was 43% (95% CI 40-46%). Meta-regression analysis suggested a significant decrease in overall mortality rates of approximately 1.1% per year over the period analyzed (1994-2006). The mortality reduction was also observed for hospital but not for ICU or 28-day mortality.

Conclusions In this literature review, the data are consistent with a reduction in mortality rates in general populations of patients with ALI/ARDS over the last 10 years.

O Novo número da RBTI está online- clique nesse título

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ARTIGOS DA REVISTA RBTI VOLUME 19 EDIÇÃO 4

TÍTULO: Como Melhorar a Comunicação e Prevenir Conflitos nas Situações de Terminalidade na Unidade de Terapia Intensiva
AUTOR: RACHEL DUARTE MORITZ

TÍTULO: Cuidando da Família de Pacientes em Situação de Terminalidade Internados na Unidade de Terapia Intensiva
AUTOR: MARCIO SOARES

TÍTULO: Como Avaliar Criticamente Revisões Sistemáticas e Metanálises?
AUTOR: OTÁVIO BERWANGER

TÍTULO: Fator de Inibição da Migração de Macrófagos e Interleucina-6 na Síndrome de Esmagamento: Analogia com Gravidade? Relato de Casos
AUTOR: RITA VIANNA DE AZEVEDO

TÍTULO: Síndrome Pulmonar por Hantavírus com Disfunção de Múltiplos Órgãos. Relato de Caso
AUTOR: SUZANA MARGARETH AJEJE LOBO

TÍTULO: Necrose Isquêmica Hepática e Diabete Melito. Relato de Caso
AUTOR: TICIANA PAES

TÍTULO: Entendendo os Mecanismos Determinantes da Lesão Pulmonar Induzida pela Ventilação Mecânica
AUTOR: PATRÍCIA RIEKEN MACEDO ROCCO

TÍTULO: Estrongiloidíase Disseminada: Diagnóstico e Tratamento
AUTOR: JORGE IBRAIN FIGUEIRA SALLUH

TÍTULO: Medicina Intensiva na Graduação Médica: Perspectiva do Estudante
AUTOR: ALESSANDRO DE MOURA ALMEIDA

TÍTULO: Central de Ventiladores Mecânicos: Organização, Segurança e Qualidade
AUTOR: LILIAN KHELLEN GOMES DE PAULA

TÍTULO: Estudo Comparativo entre Traqueostomia Precoce e Tardia em Pacientes sob Ventilação Mecânica
AUTOR: SYLVIA CAROLINA ARANHA

TÍTULO: Determinantes da Evolução do Standard Base Excess em Pacientes com Choque Séptico
AUTOR: MARCELO PARK

TÍTULO: Déficit de Base à Admissão na Unidade de Terapia Intensiva. Um Indicador de Mortalidade Precoce
AUTOR: FRANCISCO ALBANO DE MENESES

TÍTULO: A Presença de Patógenos Respiratórios no Biofilme Bucal de Pacientes com Pneumonia Nosocomial
AUTOR: LUIZ CLÁUDIO BORGES SILVA DE OLIVERIA

TÍTULO: Pseudomonas Aeruginosa: Freqüência de Resistência a Múltiplos Fármacos e Resistência Cruzada entre Antimicrobianos no Recife/PE
AUTOR: EDUARDO ANDRADA PESSOA DE FIGUEIREDO

TÍTULO: Prevalência de Infecção Nosocomial em Unidades de Terapia Intensiva do Rio Grande do Sul
AUTOR: GILBERTO FRIEDMAN