Design Thinking e Empoderamento do Paciente

"A Patient Directs His Own Care". This story originally appeared in the 2012 IHI Annual Report.

Is “Empowered Dialysis” the Key to Better Outcomes? Ron Shinkman, NEJM Catalyst, 15 Março 2018.

Fontes: http://www.ihi.org/resources/Pages/ImprovementStories/APatientDirectsHisOwnCareFarmanSelfDialysis.aspx; https://catalyst.nejm.org/empowered-self-dialysis-better-outcomes/

"Design thinking"  é o conjunto de métodos e processos para abordar problemas, relacionados a futuras aquisições de informações, análise de conhecimento e propostas de soluções. Outra definição é a capacidade para combinar empatia em um contexto de um problema, de forma a colocar as pessoas no centro do desenvolvimento de um projeto; criatividade para geração de soluções e razão para analisar e adaptar as soluções para o contexto. Este método pode ser aplicado na Saúde, em clínicas e hospitais. 

Uma história recente dá exatamente a perspectiva do método. Ninguém melhor que o paciente, maior interessado na sua própria saúde, para ajudar a gerar soluções. Na Suécia, Christian Farman, um paciente com insuficiência renal crônica conseguiu transplante renal em 2010. Ele era uma pessoa em bom estado geral, praticante de esportes. Após pouco tempo, ele apresentou falha de funcionamento do enxerto. Precisou retornar à clínica de diálise. Ele se sentiu devastado. Ele se deparou com efeitos colaterais frequentes do paciente que dialisa: náuseas, edema, sede extrema. Ele percebeu que havia variação na estratégia de diálise entre enfermeiras na clínica de diálise. Logo ele pediu a uma enfermeira que lhe ensinasse os princípios da diálise, e foi aprendendo não só a se preparar (limpeza da pele, acesso venoso e fístula) como entender a máquina de hemodiálise (ultrafiltração, velocidade/fluxo), além de interpretar resultados de exames laboratoriais. Ele sentia necessidade de ter controle do seu próprio tratamento, e ele conseguiu ficar independente em 5 semanas !

Será muito ousado ou apenas 1 ponto fora da curva ? Não ! A enfermeira Britt-Mari Banck percebeu que poderia fazer o mesmo treinamento para outros pacientes: após pouco tmepo, 60% dos pacientes fazem auto-diálise naquela clínica. Existem 3 estágios de auto-diálise, desde preparo para o procedimento até independência total. Veja abaixo (fonte: https://catalyst.nejm.org/empowered-self-dialysis-better-outcomes/):

O "Design thinking" implica em estágios: imersão no problema, análise e síntese, ideação e prototipagem. Após estas fases, só faltará coragem para aplicar soluções inovadoras.

Será que podemos aplicar em hospitais ? Por exemplo, a presença do familiar junto ao paciente ainda é muito contemplativa, no sentido de ficar ao lado dando suporte emocional. Mas será que os familiares se interessam em ajudar no cuidado ? Será que isto poderia reduzir a carga de trabalho de enfermeiros ou melhorar a segurança durante a hospitalização ? Bom, teríamos de perguntar e engajá-los no problema. Teríamos de olhar em perspectiva diferente para o nosso atual modelo de hospital.

André Japiassú

Excelência na UTI: principais características, segundo especialistas

"The top attributes of excellence of intensive care physicians". Sprung CL, Cohen R, Marini JJ. Intensive Care Med 2015;41:312-4.

O que é Excelência ? O que significa exercer um trabalho excelente ? Muitas empresas empregam este substantivo, dizendo estar sempre em busca de Excelência. Mas será que as pessoas entendem o que é Excelência ? E mais: será que o trabalho é focado em buscá-la ou simplesmente busca-se o suficiente para fazer um bom trabalho ? Daí, se dá o dualismo entre Excelência e Suficiência.

O dicionário online de português (www.dicio.com.br) aponta que Excelência é: característica do que é excelente; em que há excelência; que possui um teor mais elevado; grau máximo de bondade, qualidade ou perfeição; forma de tratamento conferida as pessoas que pertencem ao mais alto nível de uma hierarquia social, que ocupam posições ou funções de nível nobre, político, diplomático, eclesiástico ou profissional relevantes.

Neste artigo semi-experiemental, mais parecido com um "survey", 3 grandes autores buscaram o significado de Excelência para a Medicina Intensiva. Trabalhos semelhantes foram realizados no campo da Medicina Interna e Anestesiologia, com achados parecidos: Excelência compreende uma associação de técnica com características específicas de personalidade.

Quatro sociedades (American College of Chest Physicians, American Thoracic Society, European Society of Intensive Care Medicine, e Society of Critical Care Medicine) indicaram 125 profissionais que passam a imagem da Excelência. Estes, por sua vez, precisavam indicar 2 profissionais que eles têm contato direto (proximidade regional ou do ambiente de trabalho) e mais 2 profissionais de contato indireto (conhecidos por publicações ou apresentações, sem precisar ser do mesmo âmbito regional). No fim, 76% dos profisisonais responderam o questionário, indicando as 4 principais características responsáveis por Excelência.

Aí vão os atributos para a Excelência: (N total = 96)

1 - Conhecimento (N=92) & Comprometimento (N = 92)

3 - Compaixão (N = 88)

4 - Habilidade clínica marcante (N = 75)

5 - Professor marcante, capaz de repassar conhecimentos (N = 73)

6 - Entusiasmo (N = 47)

7 - Liderança (N = 46)

8 - Inteligência (N = 36) & Profissionalismo (N = 36)

10 - Integridade (N = 34) & Inovação (N = 34)

Outras características foram: pesquisador, mentor, comunicativo, capaz de trabalhar em equipe, coleguismo, inspirador, altruísta, organizador e resiliente, entre outras menos bem definidas. Veja Tabela abaixo.

O que me impressiona é que características como inteligente, mentor e líder estão bem abaixo de estudioso, comprometido e aquele que compreende o estado emocional de outra pessoa. Eu concordo com estes atributos, e acredito que qualquer um pode alcançar a Excelência com foco e paciência. Pessoas brilhantes individualmente são admiráveis, mas nem sempre são capazes de serem Excelentes. Por outro lado, as pessoas que se mantém íntegras e são capazes de olhar e sentir os colegas e os pacientes têm maior chance de chegar na tal da Excelência...

André Japiassú

Como avaliar a indicação de internação na UTI ? Prioridade SCCM

"Critérios para admissão de pacientes na Unidade de Terpaia Intensiva e Mortalidade". Caldeira VMH et al, Rev Assoc Med Bras 2010; 56:528-34.
"Triage decisions and outcomes for patients with Triage priority 3 on the Society of Critical Care Medicine scale". Shum HP et al, Crit Care Resusc 2010;12:42-9.

Há dúvidas sobre a admissão de certos pacientes na UTI. Será sempre difícil avaliar se o paciente se beneficia ou não de entrar na UTI no momento do pedido de internação. O profissional mais experiente e a decisão conjunta entre médico intensivista e não-intensivista pode ajudar nesta decisão.

Foi por isso que a Society of Critical Care Medicine (SCCM) criou uma classificação simples e subjetiva para avaliar as admissões na UTI.

Prioridades segundo a Society of Critical Care Medicine (EEUU):
1 - pacientes instáveis que necessitam monitoração e tratamento que não pode ser feito fora da UTI
2 - pacientes que necessitam monitoração e podem precisar de intervenção imediata
3 - pacientes instáveis que necessitam monitoração e tratamento na UTI, mas apresentam prognóstico pior por conta de comorbidades graves ou da gravidade de doença aguda
4 A - pacientes estáveis que estão muito bem para estar na UTI, sem necessidade de intervenção aguda
4 B - pacientes moribundos que estão muito mal para estar na UTI, sem benefício de intervenção aguda

Ou seja, os pacientes de classe 1 e 2 são os que mais beneficiam de estar na UTI, e os de classe 3 talvez se beneficiem e os de classe 4 não se beneficiam (muito bem ou muito mal). A avaliação pode ser feita antes ou depois da internação na UTI.
Caldeira et al publicou uma série de 359 pacientes nos quais cerca de 35% tinham prioridade 1, 52% prioridade 2 e 15% nas prioridades 3 e 4. A população deste estudo era predominantemente cirúrgica (57%). Os pacientes de classe 1 e 2 eram mais jovens, com menos comorbidades e tinham menos sepse.
Shum et al avaliaram especificamente os pacientes com prioridade 3. Este grupo era predominantemente de diagnósticos clínicos, com doença renal e tiveram mais recusas de internação na UTI.

De maneira geral, UTIs com maior porcentagem de diagnósticos clínicos tendem a internar mais pacientes com prioridade 1, 2 e 3. As UTIs cirúrgicas tendem a admitir mais pacientes nas prioridades 2 e 4A. Esta classificação pode ajudar a entender melhor a carga de trabalho de determinada unidade: a porcentagem maior de classe 1 leva a crer que há maior necessidade de profissionais e equipamentos de monitoração; mais pacientes de classe 2 significa menor complexidade; uma parcela considerável de classe 4 (seja A ou B) indica que há necessidade de trabalhar melhor os critérios de admissão na UTI.

André Japiassú

Melhorar a eficiência das UTIs ou Apocalipse Now

"The myth of the workforce crisis: why the US does not need more intensivist physicians"
Kahn JM & Rubenfeld GD. AJRCCM, online first Dec 4, 2014.

Nós tanto falamos que não formamos intensivistas, que não se completa as vagas para residência em Medicina Intensiva, colegas que passam pela Medicina Intensiva e seguem outra especialidade, etc, etc, etc. A ladainha é a mesma em vários lugares. A gente quer que gostem de Medicina Intensiva tanto quanto nós gostamos. Em suma, o intensivista passa por uma fase de carência.

Mas será que se precisa de tantos intensivistas ? Existe sim uma proliferação de UTIs em vários hospitais, com construção de mais unidades, e às vezes o aperto para colocar mais camas nas unidades já existentes. Tem até aquela conta clássica de necessidade de 10% dos leitos hospitalares como UTI. Donde saiu isso ? Experiência dos mais antigos (e sábios). Outra solucionática foi a RDC 7, que colocou a taxa de 1 médico e enfermeiro intensivista para cada 10 leitos, mas não se conta o mix de pacientes que internam. Uma unidade de pós-operatório interna doentes menos complexos que unidades neurológicas, por exemplo.

Bom, mas como há muita desigualdade social no Brasil, não deixamos de tê-la também nos hospitais: a região Sudeste tem mais leitos de UTI por grupo de habitantes que alguns países da Europa; enquanto que há falta deles nas regiões Norte e Centro-Oeste. Alguns hospitais têm mais de 25% dos leitos como UTI ! Seria legal, mas se houvesse um serviço de referenciamento de casos graves para eles... A ocupação destas UTIs "inchadas" então ocorre com pacientes sem tanta gravidade, tanto em hospitais privados quanto públicos.

São muitos problemas, que não se resolvem se não houver integração. É sobre isto que os autores Kahn e Rubenfeld falam neste interessante artigo de opinião/revisão. Há evidências que a presença do intensivista "salva" vidas; então seria óbvio treinar e formar mais intensivistas ! (Ewart et al, 2004; Halpern et al, 2013) Porém esta lógica segue algo como vimos no projeto "bolsa-família": distribuir renda para a classe menos favorecida foi excelente durante algum tempo, mas chega um momento que o projeto é deturpado para manter estas pessoas com bolsa na mesma condição, ao invés de dar condições de independência financeira. Será que teremos como manter a distribuição de bolsas (ou intensivistas) para todo sempre, sendo que a expansão populacional (ou de UTIs) não vai parar ? Outra comparação que o intensivista entende muito: aumentar a formação de novos intensivistas não pode ser como aumentar a oferta de oxigênio nos casos de sepse grave: a oferta nunca chega na demanda. No caso da Medicina Intensiva, treinar cada vez mais intensivistas é o mote dos próximos anos, mas não seria ideal combinar a racionalidade dos cuidados também ?

1. Cerca de 25-30% dos pacientes internados nas UTIs americanas não sofrem nenhuma intervenção ou tratamento relacionado à UTI durante sua permanência no setor; na maior parte dos hospitais, a decisão de internar um paciente na UTI não é conjugada com o intensivista.
2. A formação de intensivistas enfrenta uma crise, sendo que há necessidade de cada vez mais tempo de curso: eram 3 anos incluindo Clínica Médica nos anos 90, e são cerca de 5-6 anos atualmente; isto não é atraente para os jovens, ainda mais que as UTIs vão precisar de médicos de qualquer maneira, mesmo sem especialização. Ainda pode se especular sobre a remuneração e o burnout que não contribuem para valorizar a especialidade nos Estados Unidos (acho que pode ser igual em todo o mundo).
3. Os novos intensivistas não vão necessariamente trabalhar onde eles são mais necessários. E sem essa de importar profissionais. Não sou eu quem diz, são os autores !
4. Uma UTI vive de médicos intensivistas ? Claro que não; bota dez vezes mais complexidade para a necessidade de enfermeiros intensivistas.
5. Outras especialidades vivem crises até piores: Pneumologia, Emergência, Reumatologia e Cirurgia Geral parecem estar mais desesperadas que nós... Vamos olhar ao redor: será que os governos devem focar na Medicina Intensiva apenas ?

Como fazer ?
1. Aumente a qualidade com eficiência: Treinamento e aperfeiçoamento dos intensivistas médicos e enfermeiros atuais.
2. Telemedicina.
3. Referenciamento eficaz.
4. Avaliação cuidadosa sobre abertura de novos leitos de UTI: checar o burden of critical care da região e a oferta atual de leitos.

Ou nos adaptamos à nova realidade, ou a especialidade pode passar a ser desnecessária. Parece Apocalipse now/Juízo Final... Perdão, eu deveria estar mais otimista neste fim de ano.

André Japiassú

Mostra-me tua cara e direi quem és: estudos sobre terapêutica

Kesselheim AS, et al. A Randomized Study of How Physicians Interpret Research Funding Disclosures. N Engl J Med 2012;367:1119-1127.

Um estudo hipotético perguntou a 269 médicos se o rigor científico de um estudo de terapia influencia a confiabilidade para prescrever a droga. Em condições fictícias, o rigor do estudo dependia se continha cegamento, perda de pacientes (<9% vs 13% vs 19%), tamanho amostral (~5000 vs ~900 vs ~480 pacientes), objetivo de mortalidade vs outro secundário, e acompanhamento de 36 vs 12 vs 4 meses (estudo de alto, médio e baixo rigor, respectivamente).

A percepção que o estudo era de alto padrão era proporcionalmente maior com as características do estudo de maior rigor, assim como a confiança nos resultados e a intenção d eprescrever/usar a medicação.

Outro resultado interessante foi que o patrocínio pela indústria comprometia a confiança dos médicos nos resultados, quando se comparava a um financiamento neutro (como do NIH).

Não tem mais ninguém inocente lendo os artigos (ainda bem)...

André Japiassú

Fundo-AMIB lança edital de pesquisa- Estimulo a produção científica nacional

Fundo-AMIB lança edital de pesquisa

Projetos terão recursos globais de R$ 20 mil O Fundo AMIB acaba de lançar edital para a seleção pública de propostas de pesquisa científica na área de Medicina Intensiva, com o objetivo de dar continuidade ao processo de expansão e consolidação de competências nacionais e ao avanço do conhecimento científico e tecnológico. As propostas, sob a forma de projeto, devem ser encaminhadas, impreterivelmente, até às 18 horas, horário de Brasília, do dia 15 de setembro de 2008, data limite de submissão, para o endereço eletrônico secretaria@amib.org.br. A seleção das propostas será realizada por intermédio de análises e avaliações comparativas, com base nas seguintes etapas: enquadramento; análise pelos consultores ad hoc; análise, julgamento e classificação pelo Comitê Julgador; e aprovação pela Diretoria da Divisão de Pesquisa. A relação dos quatro projetos escolhidos, dois na FAIXA A (jovens pesquisadores) e dois na FAIXA B (pesquisadores sênior), que deverão ser executados em 24 meses, será divulgada no dia 30 de outubro, no portal e no jornal da AMIB. Os projetos aprovados serão financiados com recursos no valor global de R$ 20 mil, sendo R$ 6 mil, disponíveis em duas parcelas iguais de R$ 3 mil, para os projeto vencedores da FAIXA A, e R$ 14 mil, divididos em duas parcelas, sendo R$ 9 mil disponíveis para o projeto vencedor, em primeira colocação da FAIXA B, e os R$ 5 mil restantes para o segundo colocado. “É fundamental, de forma democrática, permitir acesso ao fomento de pesquisa e apoiar tanto os profissionais com experiência como os que estão em formação (residentes). Porém, é essencial que cada proponente cumpra os pré-requisitos básicos, atenha-se aos prazos e que os pesquisadores seniores estejam atentos para que a proposta esteja no escopo dos temas do edital (infecção e qualidade)”, complementa o Dr. Jorge Salluh, diretor da Divisão de Pesquisa do Fundo-AMIB. “Com o edital, que deve ser o primeiro de uma série, pretendemos incentivar e apoiar a realização de pesquisas em Medicina Intensiva, que vem crescendo muito no Brasil. Esperamos que o projeto estimule nossos colegas de todo País a enviar suas propostas. Os estudos são vitais para o desenvolvimento de uma especialidade tão jovem como a nossa. Ela é a mola que move o conhecimento, possibilitando a aquisição de novas tecnologias e modalidades de tratamentos a serem empregados futuramente”, diz a Dra. Suzana Lobo, presidente do Fundo-AMIB. “A intenção é lançar as bases para iniciar um processo que estimule estudos e consolidar a participação da associação como fomentadora e órgão que ajude a viabilizar pesquisas em Medicina Intensiva”, acrescenta o Dr. Salluh. Para ter acesso à íntegra do edital e conferir as informações sobre datas, prazos (entrega, submissão e execução) e recursos financeiros, veja em www/amib.com.br . Para informações adicionais, encaminhe mensagem para o endereço: secretaria@amib.org.br.

Farmacêutico na UTI: Medida importante para melhoria da qualidade

O papel de equipes multiprofissionais na UTI sempre é um ponto delicado. Se por um lado em teoria médicos frequentemente afirmam que a multidisciplinaridade veio para ficar, por outro lado muitos médicos ainda sentem-se desconfortávesi com as intervenções feitas por profissionais não médicos na UTI. Na minha o pinião há tempos já está claro que fisioterapuetas atuando de modo pró-ativo encurtam o tempo de VM e facilitam o desmame, enfermeiros com o uso do check list podem facilitar a auditoria da aderencia a medidas de qualidade como as preconizadas com o FASTHUG (Vincent et al Crit Care Med 2005) e nutricionistas podem nos facilitar a vida ao atuar no sentido de otimizar o suporte nutricional.
No número atual do Critical Care Medicine, Marshall et al mostram que a presença ativa de um farmacêutico na UTI pode facilitar a aderencia a protocolos de sedação (meta reconhecidamnete difícil na atividade médica diária) e reduzir com isso o tempo de ventilação mecânica. Tal fato é um avanço no sentido de reduzir a morbidade imposta pela internação em UTI (infecções, miopatia, traqueostomias,lesões traqueais, etc...).
Falta-nos agora reconhecer que as medidas de qualidade tem um preço e que pagar pela presença da equipe multiprofissional é custo eficaz. Intervenções simples e de custo baixo-moderado como esta tem sido ao longo da última década responsáveis pela redução de mortalidade em UTI e por um cuidado mais amplo e preciso de nossos pacientes.


Jorge Salluh

Impact of a clinical pharmacist-enforced intensive care unit sedation protocol on duration of mechanical ventilation and hospital stay *.
Clinical Investigations

Critical Care Medicine. 36(2):427-433, February 2008.
Marshall, John PharmD; Finn, Christine A. PharmD; Theodore, Arthur C. MD
Abstract:
Objective: While the use of a protocol to guide sedation and analgesia therapy in the intensive care unit has been shown to improve patient outcomes, compliance is often poor. We hypothesized that a formal, consistent intervention by pharmacists to promote adherence to our institution's sedation guidelines would improve clinical outcomes. The purpose of this study was to document the impact of daily pharmacist interventions on clinical outcomes of intensive care unit patients prescribed continuous sedative therapy.

Design: Before-after study.

Setting: Two medical intensive care units (total of 18 beds) at a university medical center.

Patients: Patients were 156 mechanically ventilated patients prescribed a continuous infusion of sedative medication while in the medical intensive care unit.

Interventions: In the retrospective group, data were collected on all mechanically ventilated patients receiving continuous sedative infusions over a 3-month period. In the prospective group, a pharmacist evaluated all mechanically ventilated patients on continuous sedation daily and made recommendations to adhere to the institution's previously approved sedation guidelines.

Measurements and Main Results: Data were collected for 78 control and 78 intervention patients. The groups were well matched in terms of baseline demographics. The mean duration of mechanical ventilation was reduced from 338 +/- 348 hrs (14 days) in the pre-intervention group to 178 +/- 178 hrs (7.4 days) in the postintervention group (p < .001). Durations of both intensive care unit stay (380 +/- 325 hrs vs. 238 +/- 206 hrs, p = .001) and hospital stay (537 +/- 350 hrs vs. 369 +/- 274 hrs, p = .001) were also significantly reduced in the post intervention group.

Conclusions: The institution of a daily pharmacist-enforced intervention directed at improving sedation guideline adherence resulted in a significant decrease in the duration of mechanical ventilation in patients receiving continuous sedation.