TODO PACIENTE TEM 60 KG? PESAR DE MODO CORRETO PODE FAZER DIFERENÇA...

Han S, Martin GS, Maloney JP, et al. Short women with severe sepsis-related acute lung injury receive lung protective ventilation less frequently: an observational cohort study. Crit Care 2011;15:R262.

Todos nós temos dificuldades de pesar os pacientes na UTI. Falta de balanças, pacientes acamados, acúmulo de líquidos, etc: são várias as dificuldades. Mas eventualmente o peso correto pode fazer a diferença. Por exemplo, o volume corrente para um paciente com SARA é calculado a partir do peso ideal, mantendo 4 a 7 ml/kg. Portanto, se avaliamos erroneamente o peso do paciente podemos subestimar ou superestimar o volume corrente; e isto pode causar erro no manuseio da estratégia ventilatória protetora para SARA.

Han e colegas avaliaram 526 pacientes com dano pulmonar agudo a partir de sepse grave, no estudo Consortium to Evaluate Lung Edema Genetics (CELEG), com o objetivo de saber se a estratégia protetora era corretamente aplicada. OS principais pontos dos resultados foram estes:
- Para início de conversa, foram excluídos 81 pacientes - porque não tinham dados de altura em cm (dado básico a princípio, mas que ocorre frequentemente em todos os lugares); o grupo final para análise foi de 421 indivíduos;
- Apenas 53% dos pacientes recebeu efetivamente a ventilação protetora;
- A relação média de PaO2/FiO2 foi 131 e o APACHE II 27,7 pontos (os doentes eram graves...);
- O peso real foi bem maior que o peso predito pela equipe (84 vs 66 kg) - que diferença !;
- Mulheres eram menores que homens, e talvez por isso tenham recebido ventilação protetora menos frequentemente: 46 vs 59% - p menor que 0,001;
- Mulheres tinham 40% menor chance de receber ventilação protetora que homens, nos primeiros 2 dias de SARA;
- Altura e escore APACHE II foram os fatores que mais influenciaram a aplicação da ventilação protetora neste estudo.

Conclui-se que é necessário ter atenção para as variáveis demográficas, principalmente peso e altura, para fazer valer realmente a ventilação protetora na SARA.

André Japiassú

Alguém é capaz de segurar os custos da Terapia Intensiva ?

Can the costs of critical care be controlled ? Halpern NA, Curr Op Crit Care 2009; 15:591-596

Li este artigo inicialmente por causa do título: os custos da UTI podem ser controlados ? Não, acho que não. Os pacientes são cada vez mais complexos. Os tratamentos estão mais sofisticados. As UTIs adquirem mais tecnologias modernas. Adia-se a morte dos pacientes ao máximo, porque os intensivistas são competentes e têm material muito eficaz nas suas mãos.

Mas os resultados também são satisfatórios ? Os pacientes têm alta hospitalar e retornam em pouco tempo às suas atividades usuais ? Não. Muitos pacientes ficam cronicamente hospitalizados e poucos destes têm alta em boas condições. Ainda existe a preocupação hoje em dia com transtornos psicológicos, como a desordem de estresse pós-traumática.

Alguns defensores da expansão das UTIs podem dizer que hospitais de altos volumes de pacientes produzem melhores resultados, e têm razão. Isto já se provou para pacientes em pós-operatório de grandes cirurgias e pacientes com ventilação mecânica. Os intensivistas caminham para cuidar de pacientes também em enfermarias de hospitais, se tornando "hospitalistas". É possível que a maioria dos leitos hospitalares seja para doentes graves no futuro, e que pacientes menos graves sejam direcionados para consultórios ou "Home-Care".

Uma questão a ser considerada é que as fontes pagadoras das UTIs e dos hospitais estão preocupadas com o aumento dos custos por conta do desenvolvimento da Terapia Intensiva. O governo americano divulga que as UTIs custam 13% dos custos hospitalares, 4% dos gastos com Saúde no país e 0,66% do PIB americano. O governo Obama se comprometeu a negociar a redução dos gastos da população com planos de saúde, mas precisa financiar parte destes custos também. Para isto, algumas soluções são necessárias. Entre elas, a Terapia Intensiva precisa trabalhar melhor com redução de custos. Como fazer isto ? Não se pode reduzir salários ou o bom tratamento dado aos pacientes; isto não é ético. Existe uma enorme defasagem prevista de médicos intensivistas para 2020 nos EUA, e o mesmo deve acontecer no Brasil.

Halpern discute no artigo algumas perspectivas para a redução de custos da Terapia Intensiva. Enumero aqui algumas proposições:

1. Racionalizar custos

Otimizar a relação custo-benefício da ocupação de leitos de UTI. Pacientes de baixa complexidade podem ficar internados em enfermarias ou unidades intermediárias. Já aqueles de extrema gravidade ou de prognóstico ruim (doença base incurável, por exemplo) também não iriam inicialmente para a UTI. Para isto, falta aplicar escores prognósticos de alta acurácia, embora tenha-se APACHE, SAPS e MPM, eles não têm excelente desempenho.

2. Procedimentos fora da UTI

O melhor exemplo de que pode-se aplicar intervenções fora das UTIs é a ventilação não-invasiva. Reverte com excelente eficiência quadros de disfunção respiratória em emergências e enfermarias. Aliada ao tratamento medicamentoso, pode evitar a necessidade de admissão na UTI.

3. Regionalização dos cuidados intensivos

Aqui está uma faca de dois gumes. Se por um lado deve-se treinar profissionais fora dos eixos dos grandes centros do país, para fornecer bons cuidados, os hospitais de grande volume de pacientes têm melhor desempenho. A decisão de referência e contra-referência é difícil e pode decidir o prognóstico de pacientes.

4. Equipe e Protocolos

Treinar a equipe multiprofissional com protocolos e educação continuada pode reduzir a necessidade de tantos médicos intensivistas. Enfermeiros, fisioterapeutas e farmacêuticos podem auxiliar muito médicos intensivistas líderes e fornecer cuidados intensivos de boa qualidade.

5. Quebra de paradigmas/tradições

Paciente na UTI tem sangue coletado para exames laboratoriais quase todos os dias. Mesmo que não esteja mais tão grave. Isto aumenta custos em proporção significativa. Deambulação precoce e exames de imagem à beira do leito também podem abreviar custos, porque reduzem tempo de internação e transferências para o setor de imagem para exames complexos.

6. Telemedicina

Cidades distantes, com UTIs com poucos profissionais intensivistas, podem se beneficiar de conferências de Telemedicina, e melhorar sua eficiência. Pode-se ao menos evitar transferências para grandes centros, de pacientes com problemas mais simples.

Vamos refletir.

André

Farmacêutico na UTI: Medida importante para melhoria da qualidade

O papel de equipes multiprofissionais na UTI sempre é um ponto delicado. Se por um lado em teoria médicos frequentemente afirmam que a multidisciplinaridade veio para ficar, por outro lado muitos médicos ainda sentem-se desconfortávesi com as intervenções feitas por profissionais não médicos na UTI. Na minha o pinião há tempos já está claro que fisioterapuetas atuando de modo pró-ativo encurtam o tempo de VM e facilitam o desmame, enfermeiros com o uso do check list podem facilitar a auditoria da aderencia a medidas de qualidade como as preconizadas com o FASTHUG (Vincent et al Crit Care Med 2005) e nutricionistas podem nos facilitar a vida ao atuar no sentido de otimizar o suporte nutricional.
No número atual do Critical Care Medicine, Marshall et al mostram que a presença ativa de um farmacêutico na UTI pode facilitar a aderencia a protocolos de sedação (meta reconhecidamnete difícil na atividade médica diária) e reduzir com isso o tempo de ventilação mecânica. Tal fato é um avanço no sentido de reduzir a morbidade imposta pela internação em UTI (infecções, miopatia, traqueostomias,lesões traqueais, etc...).
Falta-nos agora reconhecer que as medidas de qualidade tem um preço e que pagar pela presença da equipe multiprofissional é custo eficaz. Intervenções simples e de custo baixo-moderado como esta tem sido ao longo da última década responsáveis pela redução de mortalidade em UTI e por um cuidado mais amplo e preciso de nossos pacientes.


Jorge Salluh

Impact of a clinical pharmacist-enforced intensive care unit sedation protocol on duration of mechanical ventilation and hospital stay *.
Clinical Investigations

Critical Care Medicine. 36(2):427-433, February 2008.
Marshall, John PharmD; Finn, Christine A. PharmD; Theodore, Arthur C. MD
Abstract:
Objective: While the use of a protocol to guide sedation and analgesia therapy in the intensive care unit has been shown to improve patient outcomes, compliance is often poor. We hypothesized that a formal, consistent intervention by pharmacists to promote adherence to our institution's sedation guidelines would improve clinical outcomes. The purpose of this study was to document the impact of daily pharmacist interventions on clinical outcomes of intensive care unit patients prescribed continuous sedative therapy.

Design: Before-after study.

Setting: Two medical intensive care units (total of 18 beds) at a university medical center.

Patients: Patients were 156 mechanically ventilated patients prescribed a continuous infusion of sedative medication while in the medical intensive care unit.

Interventions: In the retrospective group, data were collected on all mechanically ventilated patients receiving continuous sedative infusions over a 3-month period. In the prospective group, a pharmacist evaluated all mechanically ventilated patients on continuous sedation daily and made recommendations to adhere to the institution's previously approved sedation guidelines.

Measurements and Main Results: Data were collected for 78 control and 78 intervention patients. The groups were well matched in terms of baseline demographics. The mean duration of mechanical ventilation was reduced from 338 +/- 348 hrs (14 days) in the pre-intervention group to 178 +/- 178 hrs (7.4 days) in the postintervention group (p < .001). Durations of both intensive care unit stay (380 +/- 325 hrs vs. 238 +/- 206 hrs, p = .001) and hospital stay (537 +/- 350 hrs vs. 369 +/- 274 hrs, p = .001) were also significantly reduced in the post intervention group.

Conclusions: The institution of a daily pharmacist-enforced intervention directed at improving sedation guideline adherence resulted in a significant decrease in the duration of mechanical ventilation in patients receiving continuous sedation.