Design Thinking e Empoderamento do Paciente

"A Patient Directs His Own Care". This story originally appeared in the 2012 IHI Annual Report.

Is “Empowered Dialysis” the Key to Better Outcomes? Ron Shinkman, NEJM Catalyst, 15 Março 2018.

Fontes: http://www.ihi.org/resources/Pages/ImprovementStories/APatientDirectsHisOwnCareFarmanSelfDialysis.aspx; https://catalyst.nejm.org/empowered-self-dialysis-better-outcomes/

"Design thinking"  é o conjunto de métodos e processos para abordar problemas, relacionados a futuras aquisições de informações, análise de conhecimento e propostas de soluções. Outra definição é a capacidade para combinar empatia em um contexto de um problema, de forma a colocar as pessoas no centro do desenvolvimento de um projeto; criatividade para geração de soluções e razão para analisar e adaptar as soluções para o contexto. Este método pode ser aplicado na Saúde, em clínicas e hospitais. 

Uma história recente dá exatamente a perspectiva do método. Ninguém melhor que o paciente, maior interessado na sua própria saúde, para ajudar a gerar soluções. Na Suécia, Christian Farman, um paciente com insuficiência renal crônica conseguiu transplante renal em 2010. Ele era uma pessoa em bom estado geral, praticante de esportes. Após pouco tempo, ele apresentou falha de funcionamento do enxerto. Precisou retornar à clínica de diálise. Ele se sentiu devastado. Ele se deparou com efeitos colaterais frequentes do paciente que dialisa: náuseas, edema, sede extrema. Ele percebeu que havia variação na estratégia de diálise entre enfermeiras na clínica de diálise. Logo ele pediu a uma enfermeira que lhe ensinasse os princípios da diálise, e foi aprendendo não só a se preparar (limpeza da pele, acesso venoso e fístula) como entender a máquina de hemodiálise (ultrafiltração, velocidade/fluxo), além de interpretar resultados de exames laboratoriais. Ele sentia necessidade de ter controle do seu próprio tratamento, e ele conseguiu ficar independente em 5 semanas !

Será muito ousado ou apenas 1 ponto fora da curva ? Não ! A enfermeira Britt-Mari Banck percebeu que poderia fazer o mesmo treinamento para outros pacientes: após pouco tmepo, 60% dos pacientes fazem auto-diálise naquela clínica. Existem 3 estágios de auto-diálise, desde preparo para o procedimento até independência total. Veja abaixo (fonte: https://catalyst.nejm.org/empowered-self-dialysis-better-outcomes/):

O "Design thinking" implica em estágios: imersão no problema, análise e síntese, ideação e prototipagem. Após estas fases, só faltará coragem para aplicar soluções inovadoras.

Será que podemos aplicar em hospitais ? Por exemplo, a presença do familiar junto ao paciente ainda é muito contemplativa, no sentido de ficar ao lado dando suporte emocional. Mas será que os familiares se interessam em ajudar no cuidado ? Será que isto poderia reduzir a carga de trabalho de enfermeiros ou melhorar a segurança durante a hospitalização ? Bom, teríamos de perguntar e engajá-los no problema. Teríamos de olhar em perspectiva diferente para o nosso atual modelo de hospital.

André Japiassú

Muitas decisões: o que o dia-a-dia de intensivistas tem a ver com Obama ?

"An observational study of decision making by medical intensivists". McKenzie MS, Auriemma CL, Olenik J et al, Crit Care Med 2015(8):1660-8.

Em outubro de 2012, o presidente Barack Obama deu uma longa entrevista à revista Vanity Fair, na qual revelou um pouco do seu dia-a-dia. Entre seus costumes, adiantar tarefas do dia na noite anterior e limitar o número de decisões foram os que mais reperticutiram, incluindo o conjunto monótono de ternos, sempre azuis escuros ou pretos. Por quê ? Porque se sabe que o ser humano é ábil para tomar poucas decisões por dia; geralmente são 3-4 decisões importantes, de forma plena. E as outras decisões ? Tomara que sejam adiadas ou tenha sorte.

Referência: http://www.vanityfair.com/news/2012/10/michael-lewis-profile-barack-obama

E o que isso tem a ver com a Medicina Intensiva ? Aposto que você que já leu até aqui já tenha imaginado. Mas não custa ficar claro: os intensivistas tomam várias decisões durante o turno de trabalho na UTI. Entre elas: pedir exames, decidir altas, comunicar-se com a equipe e com famílias, discutir casos com outros médicos, prescrever ou suspender medicações, etc. O intensivista é capaz de tomar quantas decisões por dia ? O que influencia estas decisões ?

McKenzie e colaboradores fizeram um estudo interessante sobre o assunto, durante quase 6 meses: 3 pesquisadores observaram rounds feitos por 17 intensivistas durante 80 dias. Eles selecionaram 4-5 dias de cada 1 dos intensivistas e classificaram as decisões em 18 categorias, com 126 itens no total. Eles também mediram a gravidade dos pacientes e o turnover de pacientes durante o dia, a fim de saber se havia influências nas decisões dos intensivistas.

Qualquer decisão individual ou da equipe era atribuída em última análise ao médico intensivista, porque a responsabilidade legal recai sobre ele fundamentalmente. As decisões ou ordens podiam ser escritas ou verbais. Também se anotou o tempo de round, presença da família durante o round e pedidos dos pacientes (quando lúcidos). As categorias selecionadas foram: pareceres de especialidades, decisão de reanimação, exames laboratoriais ou de imagem, transferências, conferência familiar, transfusão, manuseio hemodinâmico ou ventilatório, medicações, suporte nutricional, cuidados de enfermagem e terapia substitutiva renal.

Os médicos tinham em média 40 anos, 76% eram homens, 6 anos após completar residência em Meicina Intensiva. Os pacientes tinham média de 62 anos, APACHE III 75 pontos, tempo de permanência na UTI 3,4 dias e mortalidade hospitalar 20%.

A maior parte das decisões foram relacionadas a medicações (36%), história do paciente (10%), laboratório, hemodinâmica e ventilação (7%-8%), suporte nutricional, procedimentos e exames de imagem (5%). Em média, o intensivista toma 102 decisões por dia; rounds duraram quase 4 horas; haviam 11 pacientes no setor por dia; e o turnover era de 2 pacientes por dia. Houve grande variação do número de decisões conforme cada intensivista: variação do coeficiente de decisões 0,56 a 6,23 toamdno como referência o intensvista de número 1. Os autores dividiram as decisões em alto e baixo impacto, por exemplo procedimentos e decisões sobre fim-de-vida ou exames laboratoriais e ajuste de medicações respectivamente. Apenas 12% eram decisões de alto impacto.

Alguns aspectos foram mais interessantes ainda:
1. Há mais decisões quando mais pacientes estão presentes no setor, mas a gravidade dos pacientes não se associou com gravidade pelo APACHE III.
2. Intensivistas mulheres tomam mais decisões que homens.
3. A presença de familiares influencia pouco o número de decisões (média 0,6 decisão a mais).
4. O número de decisões reduz com mais anos de experiência.
5. A presença de intensivista no plantão noturno não influenciou o número de decisões por paciente ou por dia.

Não consigo concluir muitas coisas deste estudo, porém fico impressionado com o número de decisões diárias por paciente (cerca de 10) e a grande variação dependente de cada intensivista. Não deixa de ser interessante que toma-se menos decisões com maior idade (talvez maturidade).
Talvez os 2 costumes de Obama revelados na Vanity Fair poderiam ser exemplos para nós: preparar para o dia seguinte (fazer valer a presença do intensivista à noite) e limitar o número de decisões por dia, para ser capaz de tomar as mais importantes com a cabeça fresca.

André Japiassú