Melhorar a eficiência das UTIs ou Apocalipse Now

"The myth of the workforce crisis: why the US does not need more intensivist physicians"
Kahn JM & Rubenfeld GD. AJRCCM, online first Dec 4, 2014.

Nós tanto falamos que não formamos intensivistas, que não se completa as vagas para residência em Medicina Intensiva, colegas que passam pela Medicina Intensiva e seguem outra especialidade, etc, etc, etc. A ladainha é a mesma em vários lugares. A gente quer que gostem de Medicina Intensiva tanto quanto nós gostamos. Em suma, o intensivista passa por uma fase de carência.

Mas será que se precisa de tantos intensivistas ? Existe sim uma proliferação de UTIs em vários hospitais, com construção de mais unidades, e às vezes o aperto para colocar mais camas nas unidades já existentes. Tem até aquela conta clássica de necessidade de 10% dos leitos hospitalares como UTI. Donde saiu isso ? Experiência dos mais antigos (e sábios). Outra solucionática foi a RDC 7, que colocou a taxa de 1 médico e enfermeiro intensivista para cada 10 leitos, mas não se conta o mix de pacientes que internam. Uma unidade de pós-operatório interna doentes menos complexos que unidades neurológicas, por exemplo.

Bom, mas como há muita desigualdade social no Brasil, não deixamos de tê-la também nos hospitais: a região Sudeste tem mais leitos de UTI por grupo de habitantes que alguns países da Europa; enquanto que há falta deles nas regiões Norte e Centro-Oeste. Alguns hospitais têm mais de 25% dos leitos como UTI ! Seria legal, mas se houvesse um serviço de referenciamento de casos graves para eles... A ocupação destas UTIs "inchadas" então ocorre com pacientes sem tanta gravidade, tanto em hospitais privados quanto públicos.

São muitos problemas, que não se resolvem se não houver integração. É sobre isto que os autores Kahn e Rubenfeld falam neste interessante artigo de opinião/revisão. Há evidências que a presença do intensivista "salva" vidas; então seria óbvio treinar e formar mais intensivistas ! (Ewart et al, 2004; Halpern et al, 2013) Porém esta lógica segue algo como vimos no projeto "bolsa-família": distribuir renda para a classe menos favorecida foi excelente durante algum tempo, mas chega um momento que o projeto é deturpado para manter estas pessoas com bolsa na mesma condição, ao invés de dar condições de independência financeira. Será que teremos como manter a distribuição de bolsas (ou intensivistas) para todo sempre, sendo que a expansão populacional (ou de UTIs) não vai parar ? Outra comparação que o intensivista entende muito: aumentar a formação de novos intensivistas não pode ser como aumentar a oferta de oxigênio nos casos de sepse grave: a oferta nunca chega na demanda. No caso da Medicina Intensiva, treinar cada vez mais intensivistas é o mote dos próximos anos, mas não seria ideal combinar a racionalidade dos cuidados também ?

1. Cerca de 25-30% dos pacientes internados nas UTIs americanas não sofrem nenhuma intervenção ou tratamento relacionado à UTI durante sua permanência no setor; na maior parte dos hospitais, a decisão de internar um paciente na UTI não é conjugada com o intensivista.
2. A formação de intensivistas enfrenta uma crise, sendo que há necessidade de cada vez mais tempo de curso: eram 3 anos incluindo Clínica Médica nos anos 90, e são cerca de 5-6 anos atualmente; isto não é atraente para os jovens, ainda mais que as UTIs vão precisar de médicos de qualquer maneira, mesmo sem especialização. Ainda pode se especular sobre a remuneração e o burnout que não contribuem para valorizar a especialidade nos Estados Unidos (acho que pode ser igual em todo o mundo).
3. Os novos intensivistas não vão necessariamente trabalhar onde eles são mais necessários. E sem essa de importar profissionais. Não sou eu quem diz, são os autores !
4. Uma UTI vive de médicos intensivistas ? Claro que não; bota dez vezes mais complexidade para a necessidade de enfermeiros intensivistas.
5. Outras especialidades vivem crises até piores: Pneumologia, Emergência, Reumatologia e Cirurgia Geral parecem estar mais desesperadas que nós... Vamos olhar ao redor: será que os governos devem focar na Medicina Intensiva apenas ?

Como fazer ?
1. Aumente a qualidade com eficiência: Treinamento e aperfeiçoamento dos intensivistas médicos e enfermeiros atuais.
2. Telemedicina.
3. Referenciamento eficaz.
4. Avaliação cuidadosa sobre abertura de novos leitos de UTI: checar o burden of critical care da região e a oferta atual de leitos.

Ou nos adaptamos à nova realidade, ou a especialidade pode passar a ser desnecessária. Parece Apocalipse now/Juízo Final... Perdão, eu deveria estar mais otimista neste fim de ano.

André Japiassú

Os intensivistas são necessários à noite ?

Night-time intensivists - waste of resources or failure of process optimization? Takala J e Levy M. Crit Care 2013; 17:472.
A randomized trial of nighttime physician staffing in an intensive care unit. Kerlin MP, Small DS, Cooney E, Fuchs BD, Bellini LM, Mikkelsen ME, Schweickert WD, Bakhru RN, Gabler NB, Harhay MO, Hansen-Flaschen J, Halpern SD. N Engl J Med 2013, 368:2201–2209.

Saiu na NEJM um estudo no meio do ano, no qual não houve benefício de haver intensivistas de plantão à noite em UTIs. Este dado provoca uma dúvida, já que vários outros estudos apontam para o benefício de se ter intensivistas verdadeiros nas UTIs. Lembro que não estou falando de nenhum absurdo, já que cerca de 50% das UTIs americanas e brasileiras não têm ao menos 1 intensivista titulado no seu quadro de profissionais (dados da SCCM e AMIB).

Agora, o que se discute é se a presença de intensivista à noite pode influenciar o prognóstico dos pacientes. Neste caso, falamos de UTIs que têm bom número de intensivistas, para que se coloque especialistas à noite também. O problema que motiva a carta de Jukka Takala, proeminente intensivista europeu, é que aquele ditado "todos os gatos são pardos à noite" parece ser verdadeiro para muitos hospitais. Se não se decide nada à noite, há somente continuação das decisões diurnas, não vale a pena mesmo ter especialistas. Os hospitais acabam nivelando o nível "por baixo".

Talvez o problema seja não aproveitar o especialista no período noturno. Em hospitais, por exemplo, que trabalham com sistema de "altas rápidas", ou seja, aceleração de altas para internar novos pacientes (hospitais de movimento cirúrgico ou cardiológico, por exemplo), têm benefício de funcionar mais ativamente à noite. Talvez o erro não seja do intensivista individualmente, mas sim da morosidade de processos no período noturno.

Deixa eu dar outro exemplo prático: coloquemos que o diretor de um hospital promove um anestesista no plantão noturno para entrar em alguma cirurgia de urgência. Mas o centro cirúrgico evita cirurgias à noite por conta da falta de pessoal de enfermagem. Será que haverá benefício de manter o anestesista de plantão, ou ele pode ficar de sobreaviso em casa para alguma catástrofe ?

Vale a pena a leitura dos 2 artigos para formar opinião. Baixe a carta no link: http://ccforum.com/content/pdf/cc13170.pdf

André Japiassú

Como contornar a falta de especialistas ?

"Como vencer o apagão da mão-de-obra ?" Stefano F, Kroehn M, Oscar N. Revista Exame, 16 de novembro de 2011.

Esta matéria interessa aos intensivistas, pois tal como nos Estados Unidos, estamos muito próximos de um "apagão" com falta de especialistas na nossa área (incluindo médicos, enfermeiros, fisioterapeutas e demais profissionais). É o problema a ser enfrentado na próxima década, já que o Brasil cresceu economicamente e expandiu o mercado de trabalho, mas pecou na falta de formação de mão-de-obra qualificada. Isto significa que faltou investimento em Educação, em quase todos os níveis. Algumas estatísticas são apresentadas:

- 35% das empresas têm dificuldade para contratar;
- 69% das empresas investe na formação/treinamento de funcionários já contratados;
- 48% dos contratantes não encontram candidatos qualificados no mercado;
- 49% das empresas pretende manter o quadro atual de funcionários.

A reportagem aponta algumas saídas em curto a médio prazo para contornar a situação:

1. mudar o modo de produzir: aumentar a produtividade com soluções de informática e/ou logística; a produtividade do brasileiro é muito inferior à da Coreia, Japão e Estados Unidos;

2. abrir a torneira de talentos e fechar o ralo: procurar novos e antigos talentos (profissionais qualificados) no mercado, enquanto promove valorização e manutenção dos mesmos da própria empresa;

3. pagar pela fidelidade: o profissional que teve sua especialização financiada total ou parcialmente pelo empregador deve se manter na empresa por determinado tempo, através de vínculo contratual;

4. mulheres no comando: ainda existe tendência a manter homens no comando de departamentos e empresas, mas esta situação deve se alterar rapidamente;

5. conquistar os jovens: os jovens talentos devem ser pescados ainda na universidade, antes de caírem no mercado de trabalho; eles tendem a ser fiéis e têm bom aproveitamento no início da vida de trabalho, além de serem educados no "jeito" da empresa;

6. dar uma segunda chance: relevar candidatos a postos na empresa que foram rejeitados no passado e treiná-los para poderem ingressar na empresa em momento posterior (até 70% destas pessoas podem ser reconsideradas);

7. deslocar pessoas entre regiões: profissionais competentes em cargos de 2o escalão podem despontar como líderes em filiais da empresa.

No momento em que quase 50% das UTIs no Brasil não têm intensivistas especialistas, e o cenário americano (e até brasileiro) é assustador para daqui a 5-10 anos, estas podem ser medidas paliativas úteis. No entanto, somente a formação e educação de profissionais pode ser a solução eficaz desta falta de mão-de-obra.

André Japiassú

O intensivista trabalha muito ?

"Vascular Surgeons and Critical Care Internists Among Those Working the Most Annual Hours". Retirado de Becker's Hospital Review, em 12 de julho de 2011.

Em artigo recente da Archives of Internal Medicine, demonstrou-se que intensivistas, cirurgiões vasculares e neonatologistas são aqueles mais trabalham por ano. Nos anos de 2004 e 2005, 6300 médicos de 41 especialidades responderam questionários de horário de trabalho. Especialistas que trabalham em hospitais trabalham mais prolongadamente que aqueles que atuam no "primary care".

Cirrugiões vasculares trabalham cerca de 888 horas por ano, intensivistas vem em 2o lugar com 689 horas/ano e neonatologistas com 564 horas/ano.

Coloquemos a realidade no Brasil: 1 intensivista que trabalhe em 2 lugares, na média de 20-24 horas por semana em cada 1, trabalha em torno de 1900 horas por ano (incluindo 1 mês de férias). Portanto o risco de fadiga é até maior por aqui...

Certamente o grau de cansaço e estresse nestas especialidades é grande e pode levar a diversos problemas físicos e emocionais (síndrome de "burnout"). É necessário que se estabeleça um programa de cargos e carreira, para que se envelheça na especialidade. Caso contrário, muitos vão "fugir" em busca de qualidade de vida.

André Japiassú

Crise na Carreira de Intensivista

Azoulay E, Mancebo J, Brochard L. "Surviving the night in the ICU". AJRCCM 2010; 182:293-294.

Evans TW. "24-hour Staffing of Intensive Care Units by Trained Specialists". AJRCCM; 182: 294-295.

Estenssoro E, Barbas CSV, Román LS. "ICU Staffing: the South American Perspective". AJRCCM 2010; 182:441-442.

Piquette D, Slutsky AS. "Impact of Intensivist Staffing on PAtient Care and Trainee Education: a Canadian Perspective". AJRCCM 2010; 182:442-444.

Há pelo menos 10 anos, a Medicina Intensiva vem ruindo nos Estados Unidos. O motivo é a falta de formação e disponibilidade de intensivistas, principalmente fora dos grandes centros, como Nova Iorque, Los Angeles e Boston. Kelley et al publicaram em 2004 que apenas 37% das UTIs nos Estados Unidos tinham profissionais intensivistas titulados e que a falta deles não é somente de médicos, mas também de enfermeiros. Estima-se que haja carência crítica de profissionais intensivistas em 2020 (apenas daqui a 10 anos !), já que a demanda por leitos de UTI deve aumentar cerca de 40% nesta data.

No Brasil, a situação não é diferente dos Estados Unidos ou de muitos países europeus. Não há dados exatos, mas a disseminação de cursos de pós-graduação (incluindo residências e PG Lato Sensu) traduz exatamente que o número de leitos de UTI cresceu muito mais rápido que a formação de novos profissionais. Muitos governos e prefeituras criaram vagas hospitalares de UTI, mas tem dificuldade de encontrar um grupo de intensivistas para administrá-las. Isso faz com que se procure com frequência cada vez maior o profissional titulado. Por norma governamental, para abrir e chefiar uma UTI, só com intensivista com título da AMIB. Isto não para só na dificuldade de encontrar o chefe da UTI, mas continua para muitos hospitais (inclusive no Sudeste do país) na procura de médicos, enfermeiros e fisioterapeutas com mínima experiência para tomar conta dos pacientes graves na UTI. Sabe-se que a presença de equipe especialista melhora a qualidade e a mortalidade de pacientes graves (Pronovost et al, JAMA 2002). Fora aquela brincadeira estatística de Levy et al (Annals of Internal Medicine 2008), na qual a atuação de intensivistas poderia elevar a mortalidade a partir do banco de dados do projeto IMPACT (US), muitas evidências apontam para benefício do especialista nas UTIs.

Assim, como utilizar melhor o intensivista no cenário de falta de profissionais e crescente número de leitos de UTI ?

Azoulay, Mancebo e Brochard escreveram um editorial neste mês no "Blue Journal" que discutem como é melhor aproveitar o intensivista na organização de UTIs. Seria melhor ter intensivistas 24 horas/dia ? Sim, não há dúvida disso. Mas seria isto possível hoje em dia ? Não. É claro que os especialistas melhoram a qualidade de atendimento do paciente grave, que UTIs fechadas têm melhor desempenho que as abertas (pelo menos nos Estados Unidos), os cuidados paliativos são mais bem empregados, a alocação de recursos é mais racional, e que residentes, enfermagem e até as famílias se beneficiam do "full-time" intensivista. OS autores são a favor de uma mudança nas recomendações do "staffing" das UTIs, para obrigar os hospitais a contratar exclusivamente intensivistas titulados para trabalhar nas UTIs.

Por outro lado, no segundo editorial, Evans faz uma espécie de "advogado do diabo". Ele não discorda dos benefícios de ter profissionais especialistas, mas pondera que isto pode não ser possível. Primeiramente, os estudos de benefício de intensivistas vêm de trabalhos em grandes hospitais, na maioria universitários. Pequenos hospitais podem não apresentar tais benefícios e aumentar custos (Reinikainen et al, Intensive Care Med 2010). Ele também aponta que 70% dos hospitais com UTIs no Reino Unido não tem cobertura de intensivistas e que mudar este fato pode demorar muito. Evans também diz que intensivistas seniors querem se estabelecer e depois reduzir o trabalho noturno e manter suas atividades durante o dia, e ocorre a falta de planos de carreira para intensivistas em muitos países. Os intensivistas podem apresentar "burnout" mais facilmente se o emprego de "full-time" profissionais se tornar obrigatório hoje em dia.

Elisa Estenssoro (Argentina), Carmen Barbas (Brasil) e Román (Chile) escreveram outro editorial sobre este mesmo assunto no número seguinte da revista. Eles descrevem um pouco da situação na América do Sul. Todos não têm dúvida do benefício do intensivista especialista, principalmente para aumentar a segurança do paciente. Mas, a situação nestes países também é de falta de profissionais. No Brasil, pode-se dizer que há uma regulamentação mais clara e os intensivistas trabalham em turnos de 12 horas (plantão) e 8 horas (diaristas). Na Argentina e no Chile, as jornadas são de 24 horas. Na Argentina todos intensivistas são titulados, mas o número de profissionais é insuficiente. Eles ressaltam que os intensivistas trabalham em condições adversas, com jornadas longas em mais de 1 hospital e falta de equipamentos, o que subestima a capacidade altruísta do intensivista.

Por fim, apresenta-se a perspectiva canadense. Lá, a medicina é predominantemente pública, e além da falta de profissionais, valoriza-se muito os custos associados a empregar intensivistas "full-time". 60% dos intensivistas trabalham à noite também, metade das UTIs contam com profissionais com menos de 3 meses de treinamento e apenas 63% dos pacientes em ventilação mecânica têm assistência de um intensivista (Pashuram et al, Crit Care Med 2006). Ainda existe a dificuldade da imigração de intensivistas canadenses para os Estados Unidos, onde as condições de trabalho e a remuneração são melhores.

Enfim, o mundo intensivista está em crise. Os problemas são semelhantes nos Estados Unidos, na Europa, na América do Sul e no Canadá. Permanecemos preocupados, porque a carreira pode não ser mais atraente para os mais novos e mais sacrificante para os intensivistas seniors. Há muito o que se pensar e atuar para que a crise não atinja níveis insuportáveis.

André Japiassú