Como avaliar a indicação de internação na UTI ? Prioridade SCCM

"Critérios para admissão de pacientes na Unidade de Terpaia Intensiva e Mortalidade". Caldeira VMH et al, Rev Assoc Med Bras 2010; 56:528-34.
"Triage decisions and outcomes for patients with Triage priority 3 on the Society of Critical Care Medicine scale". Shum HP et al, Crit Care Resusc 2010;12:42-9.

Há dúvidas sobre a admissão de certos pacientes na UTI. Será sempre difícil avaliar se o paciente se beneficia ou não de entrar na UTI no momento do pedido de internação. O profissional mais experiente e a decisão conjunta entre médico intensivista e não-intensivista pode ajudar nesta decisão.

Foi por isso que a Society of Critical Care Medicine (SCCM) criou uma classificação simples e subjetiva para avaliar as admissões na UTI.

Prioridades segundo a Society of Critical Care Medicine (EEUU):
1 - pacientes instáveis que necessitam monitoração e tratamento que não pode ser feito fora da UTI
2 - pacientes que necessitam monitoração e podem precisar de intervenção imediata
3 - pacientes instáveis que necessitam monitoração e tratamento na UTI, mas apresentam prognóstico pior por conta de comorbidades graves ou da gravidade de doença aguda
4 A - pacientes estáveis que estão muito bem para estar na UTI, sem necessidade de intervenção aguda
4 B - pacientes moribundos que estão muito mal para estar na UTI, sem benefício de intervenção aguda

Ou seja, os pacientes de classe 1 e 2 são os que mais beneficiam de estar na UTI, e os de classe 3 talvez se beneficiem e os de classe 4 não se beneficiam (muito bem ou muito mal). A avaliação pode ser feita antes ou depois da internação na UTI.
Caldeira et al publicou uma série de 359 pacientes nos quais cerca de 35% tinham prioridade 1, 52% prioridade 2 e 15% nas prioridades 3 e 4. A população deste estudo era predominantemente cirúrgica (57%). Os pacientes de classe 1 e 2 eram mais jovens, com menos comorbidades e tinham menos sepse.
Shum et al avaliaram especificamente os pacientes com prioridade 3. Este grupo era predominantemente de diagnósticos clínicos, com doença renal e tiveram mais recusas de internação na UTI.

De maneira geral, UTIs com maior porcentagem de diagnósticos clínicos tendem a internar mais pacientes com prioridade 1, 2 e 3. As UTIs cirúrgicas tendem a admitir mais pacientes nas prioridades 2 e 4A. Esta classificação pode ajudar a entender melhor a carga de trabalho de determinada unidade: a porcentagem maior de classe 1 leva a crer que há maior necessidade de profissionais e equipamentos de monitoração; mais pacientes de classe 2 significa menor complexidade; uma parcela considerável de classe 4 (seja A ou B) indica que há necessidade de trabalhar melhor os critérios de admissão na UTI.

André Japiassú

Solteiros na espreita... Sepse ataca !

Seymour CW, Iwashyna TJ, Cooke CR, Hough CL, Martin GS. "Marital Status and the Epidemiology and Outcomes of Sepsis". Chest 2010; 137:1289-1296.

É crescente a quantidade de estudos sobre fisiopatologia da sepse, principalmente associando fatores genéticos (como polimorfismos de genes de citocinas) a maior risco de desenvolvimento e/ou mortalidade de sepse. No entanto, fatores sociais também podem influenciar a ocorrência de sepse, como demonstrado por exemplo em artigos de epidemiologia da sepse nos Estados Unidos, nos quais a etnia negra tem maior risco de mortalidade (Angus D et al, 2001). O artigo publicado por Seymour et al estuda um aspecto interessante no risco de sepse, que é o estado civil da pessoa. Não é de hoje que existem evidências que a pessoa casada tem menor risco de mortalidade que solteiras ou divorciadas (Gove WR. Sex, marital status, and mortality. AJS 1973; Dupre ME, Beck AN, Meadows SO. Marital trajectories and mortality among US adults. Am J Epidemiol 2009). É notável também que quando um(a) companheiro(a) morre, o esposo(a), principalmente se idoso(a), também padece em pouco tempo (Zivin K, Christakis NA. The emotional toll of spousal morbidity and mortality. Am J Geriatr Psychiatry 2007). Sendo assim, os autores se perguntaram se o estado civil também pode influenciar a ocorrência e a hospitalização por sepse.

E os resultados são interessantes e instigam o raciocínio do comportamento social influenciando o aparecimento de doenças. Os autores investigaram o estado civil e o diagnóstico de sepse no banco de dados de hospitalizações em New Jersey em 2006. A relação entre estado civil e sepse foi analisada com atenção a potenciais fatores de confusão, como moradia urbana versus rural, fatores socioeconômicos, comorbidades, reinternações, sítios da sepse, microorganismos e disfunções orgânicas. De mais de 800 mil hospitalizações, 37524 (4,2%) foram por sepse. O estado civil foi categorizado da seguinte maneira:

40% casados

26% solteiros

26% viúvos

7% divorciados

2% legalmente separados

No momento da alta hospitalar, os sobreviventes de sepse divorciados ou viúvos tinham maior chance de ir para casa de apoio ("nursing facility"). Indivíduos solteiros apresentaram maior risco de hospitalização por sepse que os casados. Este cálculo foi feito com base na população de mais de 6 milhões de pessoas em New Jersey. A figura abaixo mostra que as pessoas solteiras (linha preta contínua) têm maior incidência de sepse, em qualquer idade a partir da idade adulta (> 30 anos). O risco é 3,5 vezes maior para solteiros que casados, enquanto é cerca de 1,4 vezes para divorciados e viúvos. Quando se analisa as diferenças entre homens e mulheres, todos solteiros e os homens divorciados apresentam também maior mortalidade hospitalar por sepse, mesmo após ajuste por fatores sociodemográficos e comorbidades.

Possíveis explicações para estes resultados são mera especulação: estilo de vida desregrado, menor poder econômico, estresse psicológico, ausência de cuidados por um(a) companheiro(a), etc. E com a vida moderna, onde o isolamento social e o crescimento da vida "virtual" pela internet são mais prevalentes, o estado civil (principalmente a relação interconjugal) pode influenciar a incidência de sepse.

André Japiassú

Internação na UTI pode causar desordem de estresse pós-traumático ?

Post-traumatic stress disorder and post-traumatic stress symptoms following critical illness in medical intensive care unit patients: assessing the magnitude of the problem
James C Jackson, Robert P Hart, Sharon M Gordon, Ramona O Hopkins, Timothy D Girard e E Wesley Ely
Critical Care 2007, 11:R27

Recently, investigators have reported that the experience of critical illness can also lead to PTSD, although details of the association between critical illness and PTSD remain unclear. Sixteen studies (representing 15 cohorts) and approximately 920 medical ICU patients met inclusion criteria. A total of 10 investigations used brief PTSD screening tools exclusively as opposed to more comprehensive diagnostic methods. Reported PTSD prevalence rates varied from 5% to 63%, with the three highest prevalence estimates occurring in studies with fewer than 30 patients.

A desordem de estresse pós-traumática (PTSD) ocorre em sobreviventes de desastres ou tragédias, como guerras, terremotos e acidentes. Ocorre distúrbio de ansiedade e medo de morrer, durante um período indeterminado. Esta desordem psiquiátrica afasta o paciente da sua vida social e hábitos comuns.
A PTSD tem sido reconhecida como mais 1 complicação da internação em unidades de tratamento intensivo (UTI). Sua frequência é variável entre os diversos estudos. Sabe-se que ela é mais alta que anteriormente suposta. Este estudo estima sua prevalência e compara outros eventos traumáticos à internação em UTI.

Traumatic event; No. of studies; Range of prevalence estimates;
Rape; >50; 14%–80%
Man-made disaster; 106; 25%–75%
ICU; 16; 5%–63%
Natural disaster; 86; 5%–60%
Political refugee experience; 22; 4%–44%
Cancer survivors; >100; 1.9%–39%
Combat in Vietnam; >100; 1.8%–15%

A internação prolongada na UTI pode gerar PTSD em um número maior de pessoas que alguns desastres e guerras, o que é surpreendente (veja a comparação com sobrevientes da guerra do Vietnã).
A alta prevalência da PTSD em doentes graves não se explica somente pelo uso de ventilação mecânica ou duração da internação prolongada. Pacientes sem nenhuma memória de eventos ruins geralmente não apresentam a síndrome. No entanto, poucos estudos apontaram alguns fatores de risco. Os fatores esperados foram idade jovem, tempo prolongado de internação e doença psiquiátrica prévia. Mas sedação profunda e memórias distorcidas foram também de risco para PTSD. Parece que o uso de sedativos parece deletério se for prolongado e intenso. E estas mesmas drogas podem aumentar a ocorrência de memórias distorcidas (Samuelson et al, CCM 2006).

André