VITAMINA C NO PACIENTE CRÍTICO

Potente antioxidante

Cofator da síntese de colágeno e catecolaminas

Aumenta a sensibilidade dos receptores de corticoides e de catecolaminas

Protege o endotélio

TRAQUEOSTOMIA PRECOCE VERSUS TARDIA

Meta análise mostrou que traqueostomia precoce (< 10 dias de ventilação mecânica) não diminui a mortalidade mas reduz incidência de pneumonia, tempo de ventilação mecânica e tempo de internação em CTI.

Huang E et al: PLoS ONE 9(3):e9281

Flávio E. Nácul

CORREÇÃO DA DISNATREMIA REDUZ A MORTALIDADE

A presença de disnatremia no paciente crítico sabidamente aumenta a mortalidade. Darmon e al demonstraram em um estudo multicêntrico com 7 mil pacientes que a sua correção reduz a mortalidade.

Darmon M: Shock 2014; 41:394-399

QUANTAS CALORIAS DEVEMOS DAR PARA O PACIENTE CRÍTICO?

Em geral 20 a 25 cal/Kg/dia divididos entre carboidratos, proteínas e lipídios.

Aproximadamente 1,5 g/Kg são fornecidos através de proteínas. Do restante, 70% das calorias vem dos carboidratos e 30% dos lipídios.

Flávio E. Nácul

Debate sobre via aérea na UTI: do intensivista ou do anestesista ?

"Point: Should an Anesthesiologist Be the Specialist of Choice in Managing the Difficult Airway in the ICU? Yes". Walz JM. Chest 2012; 142(6):1372-4.
"Counterpoint: Should an Anesthesiologist Be the Specialist of Choice in Managing the Difficult Airway in the ICU? Not Necessarily". Doerschug KC. Chest 2012; 142(6):1375-7.

Eu gosto de um debate. Debate de candidatos a presidente, governador, prefeito, médicos, intensivistas, anestesiologistas, etc. A revista Chest publica eventualmente artigos sobre temas controversos, preferencialmente que não têm uma resposta definitiva. Este é mais um debate, sobre via aérea no paciente grave: é melhor chamar o anestesiologista ou o intensivista é equivalente ?

Não há resposta comprovada. Os autores - Walz, anestesista e Doerschug, pneumologista e intensivista - colocam suas opiniões, e adianto que o 2o se deu melhor, com argumentos mais convincentes.

Pontos pró-anestesiologista (Walz):
1. maior prática da técnica
2. quem intuba deve ter maior experiência, já que a incidência de complicações relacionadas a ITO no paciente grave é maior
3. os estudos com mais anestesiologistas intubando ou supervisionando a IOT (Simpson e Martin) apresentaram menor frequência de intubação esofagiana e menor número de intubações difíceis
4. os novos instrumentos para facilitar a IOT melhoraram a visualização da glote, mas não mudaram a taxa de sucesso de intubação

Pontos contra (Doerschug):
1. artigos que reportam complicações com IOT têm taxas semelhantes independentemente do número de anestesistas nas equipes
2. a supervisão da IOT por intensivistas ou anestesiologistas experientes reduz a taxa de complicações
3. o intensivista parece prever melhor complicações fisiológicas além daquelas de vias aéreas, que o anestesiologista (ex. hipotensão)
4. o preparo / checklist para IOT realizados de maneira sistemática reduz a taxa de complicações (Jaber 2010 e Mayo 2011)

Como foi mencionado no 2o artigo, a questão não é "quem tem as melhores mãos", mas "quantas mãos são apropriadas" para proceder IOT dentro das UTIs.

Minha opinião: aprendi IOT com intensivistas, sempre em pacientes com insuficiência respiratória aguda (obrigado a Edna e Analucia); mas a minha prática melhorou muito quando pratiquei melhor técnica com um colega de plantão anestesiologista (valeu Lobo !). O treinamento do intensivista com anestesiologistas (seja no centro cirúrgico ou na UTI) deve fazer parte do currículo de melhor formação da nossa especialidade.

André Japiassú

BALANÇO HÌDRICO POSITIVO ESTÁ ASSOCIADO COM MAU PROGNÓSTICO

Vários trabalhos tem demonstrado que quanto mais positivo for o balanço hídrico de um paciente crítico, pior é o prognóstico.

Ref: Boyd et al: Crit Care Med 2011

Flávio E. Nácul

DELIRIUM PROVOCA DISFUNÇÃO COGNITIVA

Segundo vários autores, a presença de delirium no paciente crítico está associada ao desenvolvimento de disfunção cognitiva a longo prazo. Quanto mais precoce o delirium na internação, maior a possibilidade de disfunção congnitiva.

 

Flávio E. Nácul

 

 

HIPOTERMIA AUMENTA A MORTALIDADE NO PACIENTE CRÍTICO

Laupland KB: Determinants of temperature abnormalities and influence on outcome of critical illness. Crit Care Med 2012; 40:145-151

Um total de 10962 pacientes admitidos em unidades de terapia intensiva durante um período de 10 anos foram incluídos. Os pacientes foram classificados segundo a temperatura de admissão em hipotermia leve (35-35,9 graus), hipotermia moderada (32-35,9 graus), hipotermia grave (menor que 32 graus), febre baixa (38,3 a 39,5 graus) e febre alta (maior que 39,5 graus). Normotermia estava presente em 55% e um comportamento misto da temperatura em 3% dos pacientes. A mortalidade na UTI geral foi de 18%. A mortalidade para cada segmento de temperatura foi a seguinte: normotermia 14%, hipotermia leve 22%, hipotermia moderada 38%, hipotermia grave 60%, febre baixa 18% e febre alta 30%. Após o controle para os fatores de confundimento, os autores concluíram que a presença de hipotermia e não de febre está associada com aumento de mortalidade. Estes achados são diferentes dos de Peres Bota (Intensive Care Med 2004; 30:811-816) que mostrou que tanto aumento como redução da temperatura aumentam a mortalidade mas concordam com outro estudo de Laupland (Crit Care Med 2008; 36: 1531-1535) que encontrou resultados semelhantes.

Flávio E. Nácul

METAANÁLISE: O TIMING DA TRAQUEOSTOMIA NO PACIENTE CRÌTICO

Wang F: Chest 2011; 140: 1456-1465

Grupo chinês fez uma metaanálise para avaliar o melhor timing para fazer traqueostomia nos pacientes em ventilação mecânica invasiva. Foram avaliados 7 estudos totalizando 1044 pacientes. A análise mostrou que a traqueostomia precoce não reduziu mortalidade, incidência de pneumonia associada à ventilação mecânica, tempos de ventilação mecânica e de internação em UTI. Os resultados deste estudo são um pouco diferentes de uma metaanálise prévia realizada por Griffith e colaboradores (BMJ 2005; 330:1243-1247) que analisou 5 estudos e 406 pacientes e demonstrou que a traqueostomia precoce reduz o tempos de ventilação mecânica e de internação no CTI apesar de tambem não ter mostrado redução da mortalidade e da incidência de pneumonia.

Flávio E. Nácul

SEDAÇÃO PODE REDUZIR A FUNÇÃO RENAL

Strom T et al: Sedation and renal impairment in criticaly ill patients. Crit Care 2011; 15:R119

Strom e colaboradores avaliaram 113 pacientes críticos fazendo uso de ventilação mecânica e verificaram que aqueles que fizeram uso de sedação apresentaram menor diurese (0,88 mL/Kg/hora vs 1,15 mL/kg/hora (p=0,03) e maior escore RIFLE de disfunção renal (maior número de pacientes com a classificação Risco, Injúria e Insuficiência) Os dois grupos apresentaram níveis de pressão arterial equivalentes. Os autores concluíram que o uso de sedativos está associado com redução da função renal. O mecanismo é desconhecido.

Flávio E. Nácul

REVISÃO DE CIÊNCIA BÁSICA: ENZIMA HEME-OXIGENASE (HO)

O heme (produto da hemoglobina) produz a biliverdina (por ação da heme-oxigenase), que por sua vez se transforma em bilirrubina (por ação da biliverdina redutase). A reação produz monóxido de carbono (CO) que apresenta ação antiinflamatória. Pacientes críticos tem aumento da expressão da HO com consequente elevação da produção de CO.

Flávio E. Nácul

SIGNIFICADO DE HIPERLIPASEMIA NO PACIENTE CRÍTICO

Manjuck e colaboradores encontraram hiperlipasemia em 40% dos pacientes críticos. Segundo os autores, o aumento da concentração sérica de lipase não tem significado clínico e ocorre por hipoperfusão tecidual e resposta inflamatória envolvendo o pâncreas.

Manjuck J: Clinical Significamce of Increased Lipase Levels on Admission to the ICU. Chest 2005; 127:246-250

Flávio E. Nácul

MELATONINA NO PACIENTE CRÍTICO

Melatonin therapy to improve nocturnal sleep in critically ill patients: encouraging results from a small randomises controlled trial.

Bourne RS et al.

Crit Care 2008; 12(2) R52

Distúrbios do sono são comuns nos pacientes críticos, estão associados com aumento da incidência de delirium e provavelmente são secundários a redução da concentração plasmática de melatonina. Bourne et al. realizaram um estudo com 24 pacientes em fase de desmame da ventilação mecânica que foram tratados com 10 mg de melatonina ou placebo VO por 4 noites consecutivas. O tempo e qualidade do sono foi avaliado com bispectral index (BIS) através do sleep efficiency index (SEI). O grupo que recebeu melatonina apresentou um aumento no tempo e na qualidade do sono noturno sugerindo que o uso de melatonina possa ser um medicamento útil nos pacientes críticos. Estudos com um número maior de pacientes devem ser realizados.

Flávio E. Nácul

ANEMIA SECUNDÁRIA À FLEBOTOMIA

A flebotomia deve ser considerada uma das causas de anemia no paciente crítico. O volume diário de sangue coletado no paciente crítico varia de 13 a 40 mL equanto o volume médio diário de um paciente internado numa enfermaria é de 8 mL.

Referências:

Pabla L et al: Transfus Med. 2009 Sep 4. [Epub ahead of print]
Harber CL et al: Anaesth Intensive Care. 2006 Aug;34(4):434-7

Flávio E. Nácul

NOTA DE FISIOLOGIA: MICROCIRCULAÇÃO

A microcirculação é composta de vasos com diâmetro menor que 100 microns de diâmetro. Ela inclui arteríolas (20-50 microns), capilares (5-10 microns) e vênulas (30-40 microns). O seu estudo é importante para um melhor entendimento da disfunção microcirculatória que desempenha um papel imortante na fisiopatologia do doente crítico.

Flávio E. Nácul