Muitas decisões: o que o dia-a-dia de intensivistas tem a ver com Obama ?

"An observational study of decision making by medical intensivists". McKenzie MS, Auriemma CL, Olenik J et al, Crit Care Med 2015(8):1660-8.

Em outubro de 2012, o presidente Barack Obama deu uma longa entrevista à revista Vanity Fair, na qual revelou um pouco do seu dia-a-dia. Entre seus costumes, adiantar tarefas do dia na noite anterior e limitar o número de decisões foram os que mais reperticutiram, incluindo o conjunto monótono de ternos, sempre azuis escuros ou pretos. Por quê ? Porque se sabe que o ser humano é ábil para tomar poucas decisões por dia; geralmente são 3-4 decisões importantes, de forma plena. E as outras decisões ? Tomara que sejam adiadas ou tenha sorte.

Referência: http://www.vanityfair.com/news/2012/10/michael-lewis-profile-barack-obama

E o que isso tem a ver com a Medicina Intensiva ? Aposto que você que já leu até aqui já tenha imaginado. Mas não custa ficar claro: os intensivistas tomam várias decisões durante o turno de trabalho na UTI. Entre elas: pedir exames, decidir altas, comunicar-se com a equipe e com famílias, discutir casos com outros médicos, prescrever ou suspender medicações, etc. O intensivista é capaz de tomar quantas decisões por dia ? O que influencia estas decisões ?

McKenzie e colaboradores fizeram um estudo interessante sobre o assunto, durante quase 6 meses: 3 pesquisadores observaram rounds feitos por 17 intensivistas durante 80 dias. Eles selecionaram 4-5 dias de cada 1 dos intensivistas e classificaram as decisões em 18 categorias, com 126 itens no total. Eles também mediram a gravidade dos pacientes e o turnover de pacientes durante o dia, a fim de saber se havia influências nas decisões dos intensivistas.

Qualquer decisão individual ou da equipe era atribuída em última análise ao médico intensivista, porque a responsabilidade legal recai sobre ele fundamentalmente. As decisões ou ordens podiam ser escritas ou verbais. Também se anotou o tempo de round, presença da família durante o round e pedidos dos pacientes (quando lúcidos). As categorias selecionadas foram: pareceres de especialidades, decisão de reanimação, exames laboratoriais ou de imagem, transferências, conferência familiar, transfusão, manuseio hemodinâmico ou ventilatório, medicações, suporte nutricional, cuidados de enfermagem e terapia substitutiva renal.

Os médicos tinham em média 40 anos, 76% eram homens, 6 anos após completar residência em Meicina Intensiva. Os pacientes tinham média de 62 anos, APACHE III 75 pontos, tempo de permanência na UTI 3,4 dias e mortalidade hospitalar 20%.

A maior parte das decisões foram relacionadas a medicações (36%), história do paciente (10%), laboratório, hemodinâmica e ventilação (7%-8%), suporte nutricional, procedimentos e exames de imagem (5%). Em média, o intensivista toma 102 decisões por dia; rounds duraram quase 4 horas; haviam 11 pacientes no setor por dia; e o turnover era de 2 pacientes por dia. Houve grande variação do número de decisões conforme cada intensivista: variação do coeficiente de decisões 0,56 a 6,23 toamdno como referência o intensvista de número 1. Os autores dividiram as decisões em alto e baixo impacto, por exemplo procedimentos e decisões sobre fim-de-vida ou exames laboratoriais e ajuste de medicações respectivamente. Apenas 12% eram decisões de alto impacto.

Alguns aspectos foram mais interessantes ainda:
1. Há mais decisões quando mais pacientes estão presentes no setor, mas a gravidade dos pacientes não se associou com gravidade pelo APACHE III.
2. Intensivistas mulheres tomam mais decisões que homens.
3. A presença de familiares influencia pouco o número de decisões (média 0,6 decisão a mais).
4. O número de decisões reduz com mais anos de experiência.
5. A presença de intensivista no plantão noturno não influenciou o número de decisões por paciente ou por dia.

Não consigo concluir muitas coisas deste estudo, porém fico impressionado com o número de decisões diárias por paciente (cerca de 10) e a grande variação dependente de cada intensivista. Não deixa de ser interessante que toma-se menos decisões com maior idade (talvez maturidade).
Talvez os 2 costumes de Obama revelados na Vanity Fair poderiam ser exemplos para nós: preparar para o dia seguinte (fazer valer a presença do intensivista à noite) e limitar o número de decisões por dia, para ser capaz de tomar as mais importantes com a cabeça fresca.

André Japiassú

A EQUIPE NO PROCESSO DE HUMANIZAÇÃO

A humanização renasce para valorizar as características do gênero humano. É imprescindível no processo de humanização uma equipe consciente dos desafios a serem enfrentados e dos limites a serem transpostos. É fundamental, no processo de humanização, entender a equipe de maneira interdisciplinar, atuando e potencializando as ações entre si, respeitando o potencial de cada um. Sabemos que os profissionais da saúde são confrontados diariamente com questões relativas à morte, o que pode ser relacionado às causas geradoras de estresse.

Vários estudos – Chiattonne (1997), assinala a violenta gama de estímulos emocionais nocivos e aos quais os profissionais de saúde estão intermitentemente expostos, entre eles: a atitude (muitas vezes interpretada como agressiva e/ou evasiva) de lidar com a intimidade emocional e corporal do paciente; conviver com limitações técnicas, pessoais e materiais sem contraponto ao alto grau de expectativas e cobranças lançadas sobre este profissional pelos pacientes, familiares, instituição hospitalar e até mesmo por si próprio; a solicitação constante de decisões rápidas e precisas, a cruel e desumana tarefa de “selecionar” quem usa esse ou aquele equipamento, pois o número de urgências graves é quase sempre superior aos recursos. Diante desses questionamentos, espera-se que as equipes estejam treinadas e experimentadas para lidar com essas situações. Menzies (1976) diz que lidar com o corpo do paciente, suas excreções e dores, na prestação de cuidados de enfermagem revela sobremaneira a quantidade de ansiedade suportável, desencadeando na equipe de atendimento defesas rigidamente estruturadas. Pitta (1990) aponta que o sofrimento psíquico da equipe hospitalar pode ser identificado pelas jornadas prolongadas e ritmo acelerado de trabalho, a quase inexistência de pausas para descanso ao longo do dia, a intensa responsabilidade por cada tarefa a ser executada com a pressão de ter “uma vida nas mãos”. As intercorrências inesperadas, como mudanças repentinas no estado clínico de um paciente que estava bem, aumentam a tensão e a ansiedade. Essas situações geram inquietude na equipe como um todo e a fazem avaliar as capacidades pessoais de conviver no ambiente que gera estresse. Esses sentimentos podem levar à frustração, raiva, depressão e falta de confiança em si próprio, diminuindo a satisfação com o trabalho. É importante que a equipe esteja atenta e colabore para o trabalho interativo, contribuindo para o saber multidisciplinar, facilitando sempre o processo comunicacional. Uma equipe coesa facilitará o trabalho interacional, podendo estruturar grupos para reuniões científicas, discussão de casos clínicos, buscando aperfeiçoar o atendimento aos pacientes, através da estruturação de condutas discutidas em equipe. Muitas vezes, há necessidade de esclarecimentos, trocas de informações e conhecimentos, que permitirão aos profissionais preparar melhor o paciente com informações esclarecedoras. O trabalho em equipe, como nos fala Campos (1995), além de acrescentar conhecimentos e dividir ansiedades, favorece o surgimento de soluções.

Vale lembrar que o cuidado emocional é de responsabilidade de toda a equipe de saúde, que precisa estar em condições emocionais de trabalhar com os pacientes, seus familiares e comunidades. Ser saudável é uma conquista que deve ser buscada não só para os pacientes, mas também para a vida dos profissionais.

Psic. Raquel Pusch de Souza
Presidente do Dept. Psicologia AMIB
pusch11@terra.com.br
Curitiba-Pr