As decepções dos últimos 8 anos de estudos randomizados controlados em Medicina Intensiva

O fim da década de 90 e início dos anos 2000 foram de ouro para a Medicina Intensiva: estudos grandes de pacientes em UTI foram publicados em revistas famosas e determinaram a próxima década de prática no campo. Reposição volêmica na sepse, controle glicêmico estrito, profilaxia de úlcera de estresse gástrico, ventilação protetora na SARA, uso de corticoide e proteína C ativada na sepse grave/choque séptico e suspensão diária de sedativos de pacientes em VM são alguns exemplos de artigos publicados entre 1994 e 2001. Uns foram reproduzidos e ditam a nossa prática no dia-a-dia, enquanto outros foram refutados e suas ideias caíram.

Desde lá, alguns grupos de pesquisa se notabilizaram por produzir novos conhecimentos, fazendo o mesmo que outras especialidades como Oncologia, Cardiologia e Infectologia. São trabalhos com tratamentos na sua maioria, do tipo estudo clínico ranzomizado e controlado, que podem ter ou não financiamento da indústria farmacêutica.

Os autores holandeses fizeram levantamento interessante de artigos de Medicina Intensiva nos principais 4 periódicos: New England Journal of Medicine, British Medical Journal, Journal of the American Medical Association e Lancet. O objetivo foi checar resultados de artigos com pacientes de UTI versus pacientes de outras áreas.

Entre 2014 e 2021, num total de 2700 publicados nestas 4 revistas em todas áreas da Medicina, tivemos 132 estudos na área de Medicina Intensiva (~5% do total). O número de pacientes (tamanho amostral) foi semelhante entre estudos de UTI versus não-UTI (média de 634 vs 584, respectivamente). O financiamento da indústria foi 7 vezes mais frequente em estudos não-UTI (apenas 5% de estudos de UTI tiveram apoio da indústria). Menos de um terço dos estudos em pacientes graves alcançaram significância estatística, bem menos que outros estudos não-UTI (29% vs 65%, p<0,001).

Ficaremos pessimistas com os estudos clínicos em UTI? Talvez sim. Hipóteses para estas diferenças:

- precisa-se de enorme número de pacientes para se demonstrar diferenças de desfechos, pricipalmente mortalidade; idade, causa primária de internação e comorbidades associadas são os principais fatores prognósticos e qualquer intervenção (seja medicamentosa ou não) precisa ser muito eficiente para melhorar desfecho...

- estudos fora da área de Medicina Intensiva são mais frequentemente patrocinados pela indústria, e é claro que isto pode influenciar os resultados; talvez os estudos de UTI são mais afeitos ao "mundo real".

Mas alguns pontos foram positivos neste trabalho: aumentaram o número de estudos com pacientes graves ao longo dos anos, pulando de 4% pata 7% de todos os estudos clínicos publicados nestas revistas; intervenções não-medicamentosas são mais estudadas em UTI (quase 10% dos estudos), o que é raro em outras áreas (como o trabalho brasileiro CHECKLIST trial do JAMA).

Ficamos com os resultados positivos que hoje em dia vigoram nas melhores UTIs: tratamento precoce da sepse, ventilação protetora na SARA, interrupção diária de sedativos nos pacientes em VM, foco em prevenção de infecções nosocomiais, dentre os principais. E também teremos consciência tranquila que os trabalhos serão publicados, sejam com resultados positivos ou negativos - o que melhora o cuidado do paciente grave na UTI.

Referência:

Kampman JM, Weiland NHS, Hermanides J, Hollmann MW, Repping S, Horn J. Randomized controlled trials in ICU in the four highest-impact General Medicine Journals. Crit Care Med 2023, vol 51, online.

Mostra-me tua cara e direi quem és: estudos sobre terapêutica

Kesselheim AS, et al. A Randomized Study of How Physicians Interpret Research Funding Disclosures. N Engl J Med 2012;367:1119-1127.

Um estudo hipotético perguntou a 269 médicos se o rigor científico de um estudo de terapia influencia a confiabilidade para prescrever a droga. Em condições fictícias, o rigor do estudo dependia se continha cegamento, perda de pacientes (<9% vs 13% vs 19%), tamanho amostral (~5000 vs ~900 vs ~480 pacientes), objetivo de mortalidade vs outro secundário, e acompanhamento de 36 vs 12 vs 4 meses (estudo de alto, médio e baixo rigor, respectivamente).

A percepção que o estudo era de alto padrão era proporcionalmente maior com as características do estudo de maior rigor, assim como a confiança nos resultados e a intenção d eprescrever/usar a medicação.

Outro resultado interessante foi que o patrocínio pela indústria comprometia a confiança dos médicos nos resultados, quando se comparava a um financiamento neutro (como do NIH).

Não tem mais ninguém inocente lendo os artigos (ainda bem)...

André Japiassú

Proteína C Ativada na Sepse: com os pés no chão

Toussaint S & Gerlach H. "Activated Protein C for Sepsis". New Engl J Med 2009; 361:2646-2652.

Da sessão "Clinical Therapeutics", os autores apresentam 1 caso clínico e discutem uma estratégia de tratamento. Neste artigo em especial, eles discutem o lugar da infusão de proteína C ativada nos casos de sepse grave; e acho que foram muito bem.

Depois de algumas fases (2001-2004: novidade; 2004-2007: quem não faz, está vacilando; 2008-atual: espere por resultados confirmatórios), os autores conseguem discutir todos os aspectos da proteína C na sepse e fazem recomendações moderadas.

Fisiopatologia, uso clínico, efeitos adversos e estudos clínicos são discutidos de forma didática.

A figura a seguir resume as possíveis ações da proteína C ativada na sepse:

Os autores colocam uma perspectiva que todos nós temos:

"Primeiramente, a eficácia da proteína C ativada permanece um assunto de disputa.

Segundo, embora o benefício possa ser pela sua ação anticoagulante, outros efeitos fisiológicos podem ter papel significativo.

Por último, a aplicação própria dos critérios de exclusão do estudo PROWESS está incerta (vide estudos alemão e italiano - os médicos não aplicam os critérios de exclusão de maneira correta)."

As recomendações seguem aquelas do guideline Surviving Sepsis Campaign de 2008:

O uso é sugerido (e não recomendado) quando pacientes com piora da síndrome de disfunções orgânicas múltiplas, associado com alto risco de morte (escore APACHE II acima de 25 pontos). Para pacientes em pós-operatório até 30 dias, o uso deve ser mais restringido ainda.

André

Quais são as chances de um artigo científico ser mais citado ?

Kulkarni AV, Busse JW, Shams I. "Characteristics associated with citation rate of the medical literature". PLoS One 2007; 2(5):e403.

Os autores deste interessante trabalho fizeram uma busca de artigos originais em 3 revistas (New England J Medicine, JAMA e Lancet) e resolveram analisar quais são as chances deles serem mais citados/referenciados por outros artigos ou publicações.

Em análise multivariada, 328 artigos publicados entre 1999 e 2000 foram analisados. O tema de fundo mais comum foi infectologia, seguido por cardiologia e oncologia. Quase 30% eram randomizados e 20% eram de autoria de Grupos de Pesquisa.

Houve maior número de citações em artigos da New England J of Medicine, artigos sobre Cardiologia e Oncologia, autoria por Grupos de Pesquisa (ao invés de autores individuais), maior tamanho amostral, estudos randomizados e estudo patrocinado por indústrias farmacêuticas ou de tecnologia.

A chance de citação foi maior principalmente para artigos sobre Cardiologia, autoria por Grupos e (pasmem) financiamento por indústrias.

André