Série "Choosing Wisely" 1: Controle de Infecção Hospitalar

A iniciativa "Choosing Wisely" foi criada em 2012 pela ABIM (American Board of Internal Medicine) com objetivo de evitar testes diagnósticos, procedimentos e tratamentos desnecessários.

http://www.choosingwisely.org/

Vou citar algumas das listas mais relacionadas à Medicina Intensiva. Primeiramente a ligada a controle de infecção hospitalar:

http://journals.cambridge.org/action/displayAbstract?fromPage=online&aid=10378948&fileId=S0899823X16000611&utm_source=Issue_Alert&utm_medium=Email&utm_campaign=ICE

1. Não mantenha antibióticos além de 72 horas em pacientes hospitalizados, a não ser que exista uma clara evidência de infecção

2. Evite dispositivos invasivos (cateteres vesicais e venosos centrais), e se necessários, use pelo menor tempo possível

3. Não peça EAS (urina tipo 1), urinocultura, hemocultura ou teste diagnóstico para C difficile a não ser que haja suspeita de infecção

4. Não use antibióticos em pacientes que tiveram infecção por C difficile recentemente, a não ser que haja sintomas/sinais de infecção, porque esta atitude pode levar a "overdiagnosis/overtreatment".

5. Não continue antibioticoprofilaxia cirúrgica depois que o paciente sai do centro cirúrgico.

Parece óbvio ? É comum que estas recomendações não sejam seguidas; creia que podem.

André Japiassú

Antimicrobianos no final de vida - oportunidade de melhora em cuidados paliativos

"Antimicrobials at the end of life: an opportunity to improve palliative care and infection management". Mehta MJ, Malani PN, Mitchell SL. JAMA 2015, online October 1st.

Noventa por cento dos pacientes com doenças crônicas graves, que são hospitalizados, recebem antibióticos para tratar infecções na última semana antes de morrer (Thompson et al, Am J Hosp Palliat Care 2012). É muito comum que pacientes com demência avançada são tratados para infecções nos seus últimos dias de vida.

Dar antibióticos parece ser menos invasivo e menos prejudicial que fazer outras intervenções nos pacientes graves, como por exemplo instituir terapia de suporte renal, ventilação mecânica ou aminas vasoativas. Eu nem digo que "dar antibióticos" significa "tratar infecções", porque sintomas como febre e dispneia são comuns em pacientes em estágios finais de doenças e não estão ligados a presença de infecções em grande parte dos pacientes.

Existem benefícios em dar antibióticos a pacientes terminais ? O primeiro racional seria reduzir sintomas. Não há estudos randomizados avaliando alívio de sintomas com antibióticos neste tipo de pacientes. O uso de antibióticos reduziu sintomas em população com demência avançada e suspeita de pneumonia, porém com menor sobrevida (Givens et al, Arch Intern Med 2010). O segundo racional é obviamente aumentar a sobrevida, entretanto o benefício de tratar estes doentes com demência foi nulo no mesmo estudo; houve até mais desconforto quando se optou em internar e dar antibióticos por via intravenosa.

Existem malefícios em dar antibióticos para pacientes terminais ? Provavelmente sim: coleta de exames, hospitalização, interações medicamentosas, colonização/infecção por C difficile e aquisição de germes multirresistentes.

Como agir então se não há benefícios e possivelmente há malefícios em dar antibióticos a pacientes terminais ? A diretriz avançada de fim de vida deve ser discutida, com inclusão desse assunto. Pacientes e familiares podem ter a noção errônea que antibioticoterapia é inofensiva em estágios avançados da doença. Além de discutir o que há na literatura, deve-se explicar que eventos infecciosos são comumente o evento final na vida de um paciente terminal, e espera-se que não haja aumento da sobrevida com alguma qualidade aceitável.

Espera-se que estudos randomizados de boa qualidade avaliem este problema e dite o que é desejável e em que tipo de doença terminal o uso de antibióticos pode ser relevante.

André Japiassú

Banho de clorexidine parece reduzir novas infecções após 1o episódio de sepse

Chlorhexidine daily bathing: Impact on health care–associated infections caused by gram-negative bacteria. Cassir et al, Am J Infect Control 2015, in press.

Os autores compararam o banho normal, com água e sabão, versus com clorexidine 2% para avaliar a incidência de novas infecções nosocomiais, incluindo PAV, sepse por cateter e infecções urinárias. Foram incluídos 325 pacientes após 1 episódio de sepse. Eles foram A incidência foi bem menor nos pacientes com clorexidine: 19% vs 32%, p=0,01. Pacientes com sabão e água apresentam quase 100% mais infecções nosocomiais após o 1o episódio de sepse. A colonização por bactérias Gram-negativas reduziu 40% em quem recebeu banho com clorexidine.

O estudo tem limitações, principalmente por ser em 1 único centro, e não houve cegamento. A amostra também foi relativamente pequena, e bem específica, pois os indivíduos foram incluídos somente após uso de antibióticos em episódio de sepse.

André Japiassú

Nova evidência de imunoparalisia na sepse

Profound and persistent decrease of circulating dendritic cells is associated with ICU-acquired infection in patients with septic shock. Grimaldi et al. Intensive Care Med 2011; 37:1438-46.

Frequentemente pacientes sépticos desenvolvem infecções nosocomiais após o primeiro insulto infeccioso. Estas infecções secundárias aumentam a mortalidade e vários pacotes de medidas preventivas foram implementados, mas nem sempre com sucesso.

Pesquisadores franceses estudaram a distribuição e classificação das células dendríticas presentes no sangue de pacientes sépticos no 1o, 3o e 7o dias.

As células dendríticas são importantes componentes do sistema imune, que fagocitam/reconhecem antígenos nos linfonodos e apresentam-nos a outras células imunes. Cerca de 1% das células dendríticas circulam no sangue periférico.

Foram incluídos 43 pacientes com choque séptico e 45 sem sepse ou sepse não-grave. Ocorreu depleção grave de céls dendríticas no sangue periférico dos pacientes com choque séptico, tanto no 1o dia quanto após 7 dias. Esta marcação, que foi feita por citometria de fluxo, se associou com o desenvolvimento de infecções nosocomiais, principalmente quando não houve recuperação do nível destas células após 7 dias (delta D7 - D1).

A monitorização de células presentes na circulação pode ser uma maneira de prever o desenvolvimento de infecções nosocomiais.

André Japiassú

Infestação de baratas na UTI

Uçkay I, Di Pietro SL, Boulch MF, Chevrolet JC, Pittet D. "Outbreak of cockroaches in an intensive care unit". ICU Management 2010;10(1):44-46.

Infecções associadas aos cuidados ao paciente são foco de preocupação crescente nas UTIs. É comum que se fale em pneumonia nosocomial, infecção urinária ou bacteremias, que são causadas por bactérias e vírus resistentes aos antimicrobianos comuns. Estes germes são transmitidos e carregados por falta de higiene ou quebra de barreira de contato por pessoas.

Mas este relato é curioso: uma UTI em Genebra (Suíça) publicou um surto de baratas (cockroaches), que invadiam máscaras de oxigênio, andando pelas luminárias no teto ou em cima de pacientes ! E isto aconteceu em um centro hospitalar de país desenvolvido, com renda per capita em torno de 60.000 dólares (no Brasil foi U$ 8.000 em 2009). O acontecimento desagradável ocorria durante os plantões noturnos, no verão de 2006. Os insetos foram identificados como Ectobius vittiventris, que entravam pelas janelas de áreas externas, próximas de uma floresta.

É importante quebrar a presença de baratas no hospital, porque estes insetos podem causar reações alérgicas e carrear microorganismos como E coli, Acinetobacter baumanii e Klebsiella sp, entre outros. Biólogos analisaram o surto e expuseram que esta espécie tem hábito diurno e noturno, vive em áreas de mata, tem capacidade de voar, não tem pesticida eficaz, mas não transmite microorganismos. Logo, o controle seria no bloqueio da sua entrada no prédio. O grande problema é a espécie Blatella germanica, que transmite microorganismos, vive em ambientes domésticos, não voa e tem hábito noturno.

Descobriu-se que os profissionais de plantão abriam as portas e janelas, apesar de lacres, para fumar no exterior do prédio, deixando os insetos entrarem livremente. O simples controle das entradas próximas à UTI foram suficientes para controlar o surto de baratas. Desde então, não foram vistas mais baratas na UTI deste hospital suíço.

Embora pareça que existe um precipício de diferenças entre nós e países desenvolvidos, como a Suíça, muitos problemas podem ser semelhantes...

André Japiassú

Bactérias e Telefones Celulares

Sadat-Ali M, Al-Omran AK, Azam Q, et al. "Bacterial flora on cell phones of health care providers in a teaching institution". Am J Infect Control 2010; 38:404-405.

Imagine a cena: um médico, ou enfermeira, ou fisioterapeuta, ou outro profissional de saúde, chega à UTI e começa a examinar/cuidar de um paciente. De repente, toca seu celular. Ele interrompe o que está fazendo e atende o celular. Muitos de vocês podem dizer que não fariam isso, mas às vezes é quase um ato reflexo atender a chamada de celular. Ou alternativamente, o profissional não atende, espera terminar o exame clínico, lava as mãos e atende o celular. Aparentemente, está mais certo. Mas depois ele digita algo nos computadores da UTI, pega no celular novamente, aperta as mãos de outro profissional que não teve o cuidado adequado na hora de lavar as mãos, atende outra ligação no celular, etc. Pois é, este pequeno artigo demonstra algo que já imaginávamos: os celulares podem estar contaminados com bactérias de pacientes na UTI.

Os autores obtiveram swabs de celulares de 288 profissionais de saúde na UTI. Cerca de 44% teve cultura positiva para microorganismo potencialmente patogênicos: S aureus (33%), MRSA (7%), S epidermidis (23%), E coli (13%), Acinetobacter sp (9%), entre outros. Metade dos médicos e 42% dos enfermeiros com celulares pesquisados tinham celulares "colonizados". Apenas 13% disse que já tinha feito assepsia dos aparelhos alguma vez !

Embora os aparelhos celulares tenham trazido maior velocidade de comunicação, até em relação às notícias dos próprios pacientes, o seu uso constante em ambientes como a UTI, ou mesmo no hospital, pode ser vetor para transmissão de germes para infecção nosocomial. Devemos lembrar de limpá-los periodicamente.

André Japiassú

Descontaminação seletiva de orofaringe ou de trato digestivo: ame-a ou deixe-a

Decontamination of the Digestive Tract and Oropharynx in ICU Patients

De Smet AMGA, Kluytmans JAJW, Cooper BS, et al. N Engl J Med. 2009;360:20-31

A prática de descontaminação de trato digestivo ou de orofaringe ainda é muito controversa. Na Europa ela é usada em muitos países de tradição na Medicina Intensiva, mas parece ser rechaçada nas Américas. Seu intuito é reduzir infecções nosocomiais, principalmente pneumonia associada a ventilação mecânica (PAV), com uso de antibióticos não absorvíveis pelo trato digestivo. Talvez possa reduzir também bacteremias nosocomiais, já que sempre existe a hipótese de translocação bacteriana em pacientes com hipoperfusão de território intestinal. Muitos também empregam antibiótico venoso por curto período. Os antimicrobianos mais usados por via enteral são colistina, polimixina B, aminoglicosídeos, vancomicina e anfotericina B; por via venosa, cefalosporinas de 2a ou 3a geração ou quinolonas. Os esquemas enterais são usados por períodos mais longos (4-21 dias) e por via venosa por menos tempo (1-4 dias).

A publicação recente na mais importante revista de Medicina só torna o assunto mais picante e interessante: além de reduzir infecções e bacteremia, houve redução de mortalidade na descontaminação orofaríngea e de trato digestivo. O efeito é pouco maior quando se associa antibiótico venoso. É claro que o artigo é fruto de comparação balanceada para idade e gravidade de doença aguda, já que a mortalidade absoluta é quase a mesma nos 3 grupos. Pacientes mais graves foram alocados pelos médicos nos grupos de intervenção.

Existem dúvidas sobre o assunto:

1. Usar antibiótico venoso por 4 dias, principalmente cefalosporinas, não parece ser tratamento ao invés de profilaxia ?

Existem artigos com uso de apenas 1 dose ou 1 dia deste antibiótico venoso, e me parece mais razoável.

2. Se usarmos mais antibióticos, podemos aumentar a pressão de resistência bacteriana, causando maior chance de mutações de bactérias como Pseudomonas aeruginosa ?

Sim, mas tudo depende de qual paciente usa (é melhor usar em paciente com maior risco, como pacientes neurológicos e em ventilação mecânica), por quanto tempo (parece melhor usar por pouco tempo, pois esta estratégia é melhor na prevenção de infecções como PAV precoces), qual antibiótico do esquema (vancomicina enteral é temida por aumentar a chance de Enterococos resistente a vancomicina) e o grau de resistência bacteriana das bactérias de determinada UTI (em UTIs com baixo grau de resistência a estratégia pode ser perigosa; mas se já há muitas infecções por germes multirresistentes, a redução da incidência de infecções pode atenuar a prevalência de germes resistentes - o artigo demonstra isto). Além disto, não houve comprovação de aumento de cepas resistentes, mesmo após follow-up de 6 anos (Heininger et al, Intensive Care Med 2006).

3. É mais caro realizar descontaminação ?

É difícil opinar sobre isto. As culturas de seguimento da estratégia (swabs cutâneos e retais periódicos) podem encarecer o tratamento do paciente sob risco. Porém se a prevalência de PAV ou outras infecções nosocomiais é alta, pode-se economizar nos vários tratamentos antibióticos (que duram quase sempre mais de 1 semana e precisam de medicamentos de última geração, além de aumentar a morbidade e o tempo de permanência na UTI).

Uma meta-análise mais antiga também concluiu que há redução de morbimortalidade de pacientes em ventilação mecânica (Silvestri et al, J Hosp Infect 2007), com NNT de 20 para prevenir 1 PAV e 22 para prevenir 1 morte. Neste estudo holandês, que incluiu 13 UTIs, o NNT para morte foi 29 com descontaminação de trato digestivo e 34 com descontaminação orofaríngea. Não são números para serem ignorados.

Comentários minuciosos e excelentes sobre o artigo estão em:

http://www.medcenter.com/Medscape/content.aspx?menu_id=49&id=16388&LangType=1046

André Japiassú

Os 7 pecados - Pneumonia Associada a Ventilação Mecânica

Desde os primórdios do Cristianismo, sabe-se que o ser humano tem tendência a errar e cometer pecados. Sete destes pecados são bem conhecidos e todos nós já cometemos alguns na nossa vida (às vezes sem perceber). Recentemente Kollef e colaboradores publicaram que o tempo/erro do antibiótico empírico para tratar pneumonia associada a ventilação mecânica (PAV) aumenta a mortalidade (já vimos em outros estudos - isto se repete na literatura). O editorial por Morrow e Shorr (Chest 2008; 134: pg 226-227) indica os 7 pecados retirados a partir do estudo de Kollef e outros, onde erros partem de nós da equipe de saúde e recorrentemente parecemos cegos a evidências óbvias. Vamos a eles:

1. preguiça

mesmo com a virtude de estudar e saber as evidências, o profissional apresenta apatia e inatividade no combate à PAV: falha em aderir a guidelines e bundles, como não lavar as mãos;

2. gula

prescrever antibióticos do mais largo espectro e/ou manter antibióticos empíricos quando se pode reduzir espectro após resultados de culturas;

3. orgulho

sabemos da possibilidade de reduzir significativamente ou mesmo eradicar infecções nosocomiais e os instrumentos podem ser simples e estão nas nossas mãos, mas ficamos esperando novas tecnologias ou admitimos que realmente existe interação entre micróbios e hospedeiro que não conseguimos evitar - frequentemente os erros são nossos e não culpa da gravidade dos pacientes;

4. luxúria

Medicare e Medicaid querem realizar irreal benchmark de completa erradicação da PAV entre instituições - mas não se coopera para dar benefícios a quem está se esforçando;

5. raiva

muitos centros nos EEUU estão arrancando os cabelos com a decisão súbita  arbritária dos convênios de saúde de suspender pagamentos por algumas ocorrência de eventos adversos nos hospitais, como infecção do trato urinário com cateterização ou sepse por cateter venoso e futuramente PAV - isto pode causar falso e desonesto relato de infecções nosocomiais nos hospitais ao NNISS;

6. avareza

PAV não tem definições claras nos diversos centros e não parece haver relato total de infecções externamente - a tendência é de se economizar para firmar o diagnóstico de PAV (clínica, laboratório, coleta de culturas e broncoscopia);

7. inveja

não se pode criar uma competição desenfreada entre os centros com picuinhas de números e taxas, que podem gerar inveja, competição e brigas - é mais importante reduzir e se comparar com seu passado, e claro, salvar mais vidas.

CONDUTAS ACERTADAS:

1. educação

2. prevenção

3.diagnóstico precoce e com boa acurácia

4. antibioticoterapia empírico apropriada

André Japiassú

Uso de Probióticos e Prevenção de infecções por Pseudomonas

Forrestier C, et al.

Critical Care 2008; 12: R69.

Infecções adquiridas na terapia intensiva, principalmente pneumonia associada a ventilação mecânica (PAVM), são um problema importante podendo levar a um aumento da morbi-mortalidade dos pacientes graves. Concomitantemente, o crescente uso de antibióticos tem levado a emergência de cepas bacterianas multirresistentes, o que é um fator complicador no manejo dos pacientes criticamente enfermos. Vários métodos alternativos para a prevenção de infecções nososcomiais tem sido avaliados nos últimos anos, tais como descontaminação seletiva do trato gastrintestinal e o uso de probióticos.

Os probióticos apresentam vários efeitos benéficos que podem ser interessantes para a prevenção de infecções nosocomiais - substituição da microbiota patogênica por comensal e efeitos reguladores tanto da imunidade inata quanto da adquirida. Vários estudos já foram publicados sobre o efeito dos probióticos em pacientes graves, com resultados conflitantes. Os melhores resultados foram observados em pacientes cirúrgicos: transplante hepático, pós-operatório de grandes cirurgias. Entretanto, o entusiasmo pelo uso de probióticos arrefeceu no começo deste ano com a publicação do estudo holandês que mostrou aumento da mortalidade em pacientes portadores de pancreatite aguda grave que fizeram uso de probióticos por via enteral.

Este estudo publicado por um grupo francês mostrou que o uso de probióticos (Lactobacillus rhamnosus) postergou a colonização do trato respiratório por Pseudomonas aeruginosa e levou a uma diminuição não-significativa da incidência de PAVM.

Em resumo, apesar desse estudo mostrar melhora do perfil de colonização bacteriana em pacientes graves que fizeram uso de probióticos, ainda é incerto se esse efeito pode ser traduzido em benefícios clínicos. Dessa forma, mais estudos são necessários para definir o papel dos probióticos na profilaxia e tratamento de infecções nosocomiais em pacientes criticamente enfermos.

Cássia Righy