Reposição Volêmica na sepse: Quando e QUANTO

Fluid Therapy in Resuscitated Sepsis - Less Is More
Lakshmi Durairaj, Gregory A. Schmidt

Abstract:
Fluid infusion may be lifesaving in patients with severe sepsis, especially in the earliest phases of treatment. Following initial resuscitation, however, fluid boluses often fail to augment perfusion and may be harmful. In this review, we seek to compare and contrast the impact of fluids in early and later sepsis; show that much fluid therapy is clinically ineffective in patients with severe sepsis; explore the detrimental aspects of excessive volume infusion; examine how clinicians assess the intravascular volume state; appraise the potential for dynamic indexes to predict fluid responsiveness; and recommend a clinical approach. (CHEST 2008; 133:252–263)

Eu gostei deste artigo, mas já fiz tudo ao contrário do que os autores preconizam: paciente séptico hipotenso, para mim, quase sempre merecia prova de volume. E esta é uma crítica que eles fazem da nossa prática. E não precisa ter uma monitorização maravilhosa, invasiva, super moderna, para avaliar a volemia. Abaixo está uma das frases principais do artigo:

"Once the patient has been resuscitated, fluid infusion should be ceased and no maintenance fluids should be prescribed. The intravascular and total body volume state should be judged periodically (daily in a rather stable patient, more frequently in the newly admitted or unstable patient) using conventional means such as clinical examination, intake and output records, changes in weight, adequacy of urine output and perfusion, and other measures. Generally, such assessment should be followed by diuretic administration because the typical septic patient is hypervolemic."

Ele mostra que existe crescente preocupação com o excesso de fluidos que são administrados no cti. Principalmente depois do early goal, talvez exista uma tendencia de hidratar sempre o paciente que altera algum parametro de perfusão e qualquer parametro usado isoladamente possui suas limitações.
Observações
1) No early goal o grupo com redução de mortalidade teve balanço menos positivo no período de 6 a 72 horas
2) A SvO2 em septicos na emergencia, de acordo com este trabalho, geralmente ficou em torno de 50% o que não é comum no CTI
3) Já foi descrito que em pacientes com disfunção miocardica moderada a grave a sat venosa central habitual pode ser em torno de 60%, sem isso indicar necessariamente intervenção terapeutica
4) 50% das provas de volume não obtem melhora do debito cardiaco
5) Volume em excesso pode fazer mal principalmente em pacientes com injuria pulmonar, edema cerebral e sind. compartimental abdominal
6) É a visão deles: "prova de diurético". Eles também elogiam bastante delta PP e elevação de membros inferiores, como preditores de resposta a volume.
7) Cada vez mais artigos preocupados com a iatrogenia na terapia intensiva são publicados.

André Japiassú e Guilherme Penna

INTENSIVE INSULIN THERAPY AND PENTASTARCH RESUSCITATION IN SEVERE SEPSIS (VISEP STUDY)

INTENSIVE INSULIN THERAPY AND PENTASTARCH RESUSCITATION IN SEVERE SEPSIS (VISEP STUDY). Brunkhorst FM, Engel C, Bloos F et al. Department of Anesthesiology and Intensive Care Medicine, Friedrich Schiller University, Jena, Germany. N Engl J Med. 2008 Jan 10;358(2):125-39
O estudo multicêntrico alemão VISEP trial apresentou como objetivo determinar a influência da reposição volêmica com colóides (HES 200/0.5) vs cristalóides (Ringer lactato com um conteúdo mais elevado de lactato) e da estratégia intensiva (protocolo de Leuven) vs convencional de insulina na morbidade e mortalidade dos pacientes sépticos. Ele foi iniciado em abril de 2003 e interrompido precocemente por motivo de segurança. O uso de colóides foi associado a uma maior incidência de insuficiência renal aguda e necessidade de métodos dialíticos enquanto que a estratégia intensiva do uso de insulina não reduziu a incidência de disfunção de órgãos e mortalidade. Por outro lado, a estratégia intensiva de insulina foi associada com uma maior incidência de hipoglicemia (glicemia < 40 mg/dL) e efeitos adversos importantes secundários à hipoglicemia. O estudo concluiu que o uso da estratégia intensiva de insulina produz mais hipoglicemia e efeitos adversos relacionadas a ela e que a reposição volêmica com colóide (HES 200/0.5) está associado com uma maior incidência de insuficiência renal e necessidade de métodos dialíticos que a reposição com Ringer lactato modificado. As críticas ao estudo são as seguintes: 1) O colóide utilizado foi um amido de segunda geração (hidroxietilamido 200/0.5) enquanto que já existe no mercado o amido de terceira geração (hidroxietilamido 130/0.4) que sabidamente produzir menos insuficiência renal. 2) O cristalóde utilizado (Sterofundin), apresenta um conteúdo de lactato mais elevado que as preparações mais conhecidas (45 mEq/L vs 25 mEq/L), solução pouco utilizada internacionalmente e que teoricamente poderia aumentar a produção de glicose através da neoglicogênese.