UTI amiga do ambiente

 A UTI é ecologicamente ajustada? Parece pergunta inusitada, mas será feita frequentemente em breve.

Conceitos de "evite, reduza, reuse, recicle, pesquise e repense" virão para a UTI. Há alto consumo de "pegadas" de CO2, com uso de energia elétrica, medicamentos, dispositivos. Além de ambiente com ar condicionado, que usa muito mais energia se comparado a ventiladores, diálise e bomba infusora. Existe grande uso e descarte de materiais plásticos (inevitável materiais de uso único por paciente). Mas a produção de CO2 é diferente entre UTI australiana (~90kg) vs americana típica (~180kg). Se existe esta diferença, é porque é possível melhorar ! Outro dado: UTI produz 3 vezes mais kg CO2 que leitos de enfermaria. Rouparia e limpeza usam água de maneira heterogênea também. Exames laboratoriais e imagem são repetidos excessivamente, gastando materiais e fornecendo pouca informação, em muitas ocasiões.

Que tal estas ideias?
Evite: admissões desnecessárias, reinternações, complicações, desperdício de alimentos
Reduza: exames complementares, otimize uso e frequência de medicações, uso excessivo de EPI, uso de papel (PEP eletrônico e assinatura digital)
Reuse: EPI (?), aparelhos individuais que acompanham paciente de UTI para enfermaria, laringoscópio, etc
Recicle: separe lixo, eduque equipe

Outras: reuniões virtuais quando possível, usar pacote de medidas com metas, criar indicadores de prod. CO2

Este artigo ainda fornece um kit de ferramentas para implementação da estratégia de UTI amiga do ambiente. Vale a pena ler.

Ref.: Baid H, Damm E, Trent L, McGain F. Towards net zero: critical care. Brit Med J 2023;381:e069044.

Probióticos: a emenda sai pior que o soneto para pacientes mais graves

A disbiose é o desequilíbrio entre bactérias comensais e oportunistas em um ecossistema, como por exemplo a microbiota intestinal. Ela pode causar sintomas que vão desde dor em cólica e náusea, até hipertensão intra-abdominal e sepse. Este processo decorre muitas vezes da alteração de microbiota pelo uso de antibióticos e antiácidos (como inibidores de bomba de prótons). Nos últimos 20 anos, a tentativa é de restaurar parte da microbiota habitual com probióticos, contendo bactérias ou fungos. Existem inúmeros compostos no comércio, que são usados à vontade, muitas vezes sem receitas médicas.

Mas o uso de probióticos é isento de riscos ? A administração pode ser prolongada, em conjunto com o uso de medicamentos que levaram ao processo de disbiose ?

Por isso separei 3 artigos recentes que botam estes conceitos em dúvida.

Primeiramente Merenstein e colaboradores fizeram uma revisão muito legal que falam desde a fabricação industrial de probióticos até seu uso clínico. A fabricação deve seguir conceitos de cultura bacteriana e contagem de colônias muito estritas, além de cultivar em meios de cultura para assegurar que as bactérias têm MIC (mínima concentração inibitória) para antimicrobianos e não têm tendência a se tornarem resistentes também. A ideia de repor algumas espécies de bactérias e recompor a microbiota de um indivíduo também é muito frágil: cada pessoa tem uma microbiota diferente da outra, e dar uma receita padrão para uso industrial parece se tornar uma ideia ao mesmo tempo frugal e enganosa. São raras as vezes que se pede um exame de fezes detalhado (análise de RNA ribosossomal procariota ou metagenômica) do paciente para se saber a composição da microbiota naquele momento e verificar as espécies existentes que pode se repor ou inibir. Veja abaixo a complexidade da composição majoritária de microbiota intestinal:

Saikrishna estudou o efeito de probióticos em pacientes na UTI, fazendo exame de fezes com marcação de RNA ribossomal para analisar as mudanças após administração de fórmula de probiótico com espécies de Streptococcus, Lactobacillus e Bifidobacterium ou placebo em grupo controle. Para surpresa de todos, não se encontrou diferença na análise de fezes após 7 dias na diversidade da microbiota dos 2 grupos, nem diferença em taxas de infecções nosocomiais ou tempo de permanência. Um único resultado positivo foi a redução de abundância de algumas bactérias patogênicas no grupo com probiótico.

E Mayer e colegas estudaram mais de 23 mil pacientes de UTI usando cateteres venosos profundos, de maneira retrospectiva. O objetivo era saber se probióticos se associaram com a taxa de infecção de corrente sanguínea. O resultado foi que além de não haver redução desta infecção na população com probiótico, ainda havia um risco de desenvolver bacteremia ou fungemia pelo uso de probiótico, principalmente se a forma de administração era de drágea/pó. O NNH ("number needed to harm") foi de 270, que deve ser considerado. O possível mecanismo (já demonstrado em relatos e séries de casos nos últimos 20 anos) é que se abre a drágea, se coleta o pó com bactérias ou fungos e se dilui em um recipiente para depois se administrar pelo cateter enteral. Neste intervalo se mexe também com o cateter venoso, e o estrago está feito...

Enfim, o uso de probióticos em pacientes graves (que em várias ocasiões também são ou se tornam imunossuprimidos) pode causar efeitos colaterais inesperados e raramente beneficiam os pacientes. "A emenda sai pior que o soneto", como disse o poeta Manuel Maria Barbosa de Bocage.

Merenstein et al, "Emerging issues in probiotic safety: 2023 perspectives". Gut Microbes 2023; 15(1): ttps://doi.org/10.1080/19490976.2023.2185034.

Saikrishna K et al, "Study on Effects of Probiotics on Gut Microbiome and Clinical Course in Patients with Critical Care Illnesses". Microbiol Ecol 2023; https://doi.org/10.1007/s00248-023-022248

Mayer et al, Crit Care Med 2023: 10.1097/CCM.0000000000005953, June 01, 2023.

Carvalho LD, disponível em https://virusdaarte.net/a-emenda-saiu-pior-do-que-o-soneto/.

As decepções dos últimos 8 anos de estudos randomizados controlados em Medicina Intensiva

O fim da década de 90 e início dos anos 2000 foram de ouro para a Medicina Intensiva: estudos grandes de pacientes em UTI foram publicados em revistas famosas e determinaram a próxima década de prática no campo. Reposição volêmica na sepse, controle glicêmico estrito, profilaxia de úlcera de estresse gástrico, ventilação protetora na SARA, uso de corticoide e proteína C ativada na sepse grave/choque séptico e suspensão diária de sedativos de pacientes em VM são alguns exemplos de artigos publicados entre 1994 e 2001. Uns foram reproduzidos e ditam a nossa prática no dia-a-dia, enquanto outros foram refutados e suas ideias caíram.

Desde lá, alguns grupos de pesquisa se notabilizaram por produzir novos conhecimentos, fazendo o mesmo que outras especialidades como Oncologia, Cardiologia e Infectologia. São trabalhos com tratamentos na sua maioria, do tipo estudo clínico ranzomizado e controlado, que podem ter ou não financiamento da indústria farmacêutica.

Os autores holandeses fizeram levantamento interessante de artigos de Medicina Intensiva nos principais 4 periódicos: New England Journal of Medicine, British Medical Journal, Journal of the American Medical Association e Lancet. O objetivo foi checar resultados de artigos com pacientes de UTI versus pacientes de outras áreas.

Entre 2014 e 2021, num total de 2700 publicados nestas 4 revistas em todas áreas da Medicina, tivemos 132 estudos na área de Medicina Intensiva (~5% do total). O número de pacientes (tamanho amostral) foi semelhante entre estudos de UTI versus não-UTI (média de 634 vs 584, respectivamente). O financiamento da indústria foi 7 vezes mais frequente em estudos não-UTI (apenas 5% de estudos de UTI tiveram apoio da indústria). Menos de um terço dos estudos em pacientes graves alcançaram significância estatística, bem menos que outros estudos não-UTI (29% vs 65%, p<0,001).

Ficaremos pessimistas com os estudos clínicos em UTI? Talvez sim. Hipóteses para estas diferenças:

- precisa-se de enorme número de pacientes para se demonstrar diferenças de desfechos, pricipalmente mortalidade; idade, causa primária de internação e comorbidades associadas são os principais fatores prognósticos e qualquer intervenção (seja medicamentosa ou não) precisa ser muito eficiente para melhorar desfecho...

- estudos fora da área de Medicina Intensiva são mais frequentemente patrocinados pela indústria, e é claro que isto pode influenciar os resultados; talvez os estudos de UTI são mais afeitos ao "mundo real".

Mas alguns pontos foram positivos neste trabalho: aumentaram o número de estudos com pacientes graves ao longo dos anos, pulando de 4% pata 7% de todos os estudos clínicos publicados nestas revistas; intervenções não-medicamentosas são mais estudadas em UTI (quase 10% dos estudos), o que é raro em outras áreas (como o trabalho brasileiro CHECKLIST trial do JAMA).

Ficamos com os resultados positivos que hoje em dia vigoram nas melhores UTIs: tratamento precoce da sepse, ventilação protetora na SARA, interrupção diária de sedativos nos pacientes em VM, foco em prevenção de infecções nosocomiais, dentre os principais. E também teremos consciência tranquila que os trabalhos serão publicados, sejam com resultados positivos ou negativos - o que melhora o cuidado do paciente grave na UTI.

Referência:

Kampman JM, Weiland NHS, Hermanides J, Hollmann MW, Repping S, Horn J. Randomized controlled trials in ICU in the four highest-impact General Medicine Journals. Crit Care Med 2023, vol 51, online.

A empaglifozina chegou na UTI ? Talvez (Resultados de estudo piloto australiano)

Os inibidores de SGLT-2 (cotransportador de sódio-glicose 2) são medicações para tratar a diabetes melitus, principalmente a nível ambulatorial, que apresentaram benefícios cardiovasculares e renais nos últimos anos. Eles têm sido usados até em pacientes não diabéticos diante dos benefícios para cardio e nefropatas.

Porém há riscos também, como cetoacidose sem hiperglicemia, aumento de incidência de infecção urinária e distúrbios eletrolíticos (como hipernatremia).

Este tipo de medicamento já foi testado para pacientes hospitalizados, mas não na UTI. Sua reconciliação é recomendada tão logo a causa de internação de base seja cnotrolada, porque os iSGLT-2 ajudam rapidamente a controlar quadros hiperglicêmicos.

Os pacientes com diabetes, principalmente do tipo 2, sofrem com descompensação da hiperglicemia quando são internados com doença aguda, seja clínica ou cirúrgica. É frequente o uso de insulina subcutânea ou venosa para controlar aumentos importantes da glicemia.

Então, por que não usar os iSGLT-2 em pacientes mais graves ? A segurança ainda é incerta, porém há prós e contras para isto. Os autores do artigo (oriundos de Melbourne, Austrália) testaram a empaglifozina (um dos iSGLT-2) num estudo piloto, para pacientes com DM tipo 2, que precisaram de insulina venosa (protocolo com glicemias acima de 250 mg/dl) até 48 horas de permanência em UTI. A dose foi de 10 mg por dia, até a alta da UTI.

A partir de um estudo de coorte prévio, escolheu-se 4 controles para cada paciente recebendo empaglifozina, pareados por idade, nível de HbA1c e tempo de permanência na UTI.

Foram 18 pacientes com empaglifozina versus 72 sem a medicação. Doentes usando empaglifozina tinham maior prevalência de cardio, pneumo ou nefropatias e sua origem era mais frequentemente do setor de emergência (possivelmente mais graves). A administração de empa começou com ~ 34 horas de UTI e durou por 5 dias.

Hipoglicemia foi rara, e semelhante nos 2 grupos. Pacientes com empaglifozina apresentaram tendência a maior aumento de natremia e cloremia (p valores de 0,05 e 0,06, respectivamente). Mediu-se beta-hidroxibutirato como marcador de cetose, e cerca de metade dos pacientes apresentaram elevações desta substância, embora cetoacidose clínica tenha sido rara. Dá para ter mais segurança no uso desta medicação em relação a efeitos colaterais imediatos de eletrólitos e equilíbrio ácido-base.

A necessidade inicial de insulina venosa contínua foi maior no grupo com iSGLT-2 (80% vs 30%), mas foi evolutivamente menor nos primeiros 5 dias de UTI, descendo para 50% no grupo com empa e permanecendo em torno de 40% no grupo controle. É uma evidência parcial de melhor controle glicêmico com empaglifozina adjuvante.

Outros desfechos foram igualmente semelhantes, como piora de função renal (18% com empa vs 29% sem empa), urinoculturas positivas (22% vs 13%) e mortaldiade (17% vs 19%). Mas o tamanho amostral é muito pequeno para realmente dizer que há diferença ou não nestes desfechos. Não considerei útil estes resultados para a prática clínica, somente para sugerir um estudo com população maior. 

Um resultado interessante é a maior diurese nos pacientes com empaglifozina, como era de se esperar do aumento de glicosúria e natriurese. Havia também maior resposta ao uso de furosemide no grupo com medicação.

Minha análise:

1) Não há como ter segurança plena ainda para usar empaglifozina em pacientes graves: se por um lado pode melhorar débito urinário e ajudar no controle glicêmico, por outro pode aumentar risco de elevações de Na+ e cloro e infecções urinárias.

2) Mas é inegável que existe tendência (eu diria até ambição ou excitação) para usar os iSGLT-2 em pacientes internados; minha opinião é que possa se usar como medicação coadjuvante em pacientes menos graves, sem sepse ou fora de ventilação mecânica, e com cardiopatia concomitante. Para os mais graves, a boa e velha insulina (associada à precaução com drogas novas) ainda é insuperável.

Referência: Sodium-glucose co‑transporter‑2 inhibitors in intensive care unit patients with type 2 diabetes: a pilot case-control study. Martensson J, Cutuli SL, Osawa EA, et al. Crit Care 2023; 27:189.

Visita na UTI: cheia de restrições e exceções

Visitation policies and practices in US ICUs. Liu et al. Critical Care 2013, 17:R71

A visitação de pacientes graves em UTI é motivo de controvérsia em todos os hospitais, e as condutas são heterogêneas entre diferentes unidades no mesmo hospital, e mesmo diferentes profissionais na mesma UTI. As características de cada unidade podem influenciar a política de visitação: por exemplo, unidades de maior permanência tendem a serem mais liberais, ou mesmo a região geográfica ou aspectos culturais podem influenciar o horário e a liberação de visitantes.

Este artigo americano teve como objetivo se as características dos hospitais influencia a visitação familiar. Foi um survey de 606 hospitais nos EEUU entre 2008 e 2009, com análise de estrutura hospitalar e dos times das UTIs e características das restrições de visitas.

Os resultados mostraram que leitos de UTIs são cerca de 12% dos leitos dos hospitais; 62% têm coordenador da UTI e 39% têm enfermeiro especialista; apenas 10% são abertos 24 h à visitas; quase todos (>90%) abrem exceção às restrições caso-a-caso. Veja abaixo:

Restrições à visita	Hospitais	Permitem exceções
Qualquer restrição	90%	95%
Restrição de horas	80%	83%
Restrição de duração	39%	45%
Restrição de número de pessoas	67%	75%
Restrição de idade do visitante	64%	67%
Restrição de visitante familiar exclusivo	24%	27%

A maioria das UTIs (90%) determinam restrições às visitas. Hospitais menores e da região Meio-Oeste são mais liberais. Restrições de número de horas, da duração da visita, de número de pessoas, de familiares ou não-familiares, e da idade do visitante são muito comuns. As outras características hospitalares aparentemente não têm relação com restrições de visita.

O que mais me chama a atenção é que mais de 90% das UTIs permitem exceções a todas as regras (principalmente para o paciente mais grave).

Ou seja, existem regras sim para a visitação de pacientes em UTIs; mas exceções são quase tão comuns quanto a frequência das restrições impostas.

André Japiassú

Sem ordem e sem progresso: Mortalidade da Sepse nas UTIs do Brasil

"The epidemiology of sepsis in Brazilian intensive care units (Sepsis Prevalence Assessment Database, SPREAD): an observational study. Machado FR, Cavalcanti AB, Bozza FA, et al. Lancet Infect Dis 2017; online Aug 17th.

Existem poucos estudos sobre epidemiologia e fatores organizacionais de pacientes sépticos em nações com menor grau de desenvolvimento. Frequentemente aplicamos ou extrapolamos números e chances de casos e sobrevivência com base em estudos americanos ou europeus. Por exemplo, calcula-se cerca de 750.000 casos de sepse nos Estados Unidos em estudo publicado em 2001 (população com sepse entre 1996 e 2000); a população americana era de cerca de 300 milhões na época. Hoje em dia, a população americana está em torno de 400 milhões de habitantes, e extrapolamos para ~ 1 milhão de casos de sepse por ano. É difícil extrapolar para o Brasil: temos a metade da população de habitantes, mas estimamos que há maior número de casos de sepse proporcionalmente (talvez o chamado "risco Brasil").

Por isso, precisamos de estimativas nacionais, com qualidade. O estudo SPREAD foi transversal, em UTIs de todas as regiões brasileiras, com equilíbrio entre extratos populacionais de capitais e cidades interioranas, hospitais públicos e privados, tamanho das UTIs (com menos ou mais de 10 leitos). A abrangência foi de 1690 UTIs de pacientes adultos, com cerca de 19 mil leitos de UTIs.

As UTIs randomizadas para participar do estudo foram escolhidas a partir do censo de UTIs feito pela AMIB em 2010. Elas foram contactadas (N=368) e no final 277 foram incluídas. 227 UTIs enviaram dados de 2632 pacientes internados no dia do estudo nas UTIs. E 794 pacientes tinham sepse e foram acompanhados até o desfecho hospitalar.

As principais diferenças entre sobreviventes e não-sobreviventes foram:

- Menor disponibilidade de recursos (ventiladores, cateteres venosos e arteriais, bombas infusoras, etc): 66% vs 53%;

- Idade: 61 vs 68 anos;

- Choque séptico: 60% de mortalidade (lembrando que foi 65% no Sepse Brasil publicado em 2006);

- Infecções hospitalares: 61% vs 41% comunitárias

- Procedência do andar ou UTI;

- Tempo maior que 6 horas do diagnóstico da sepse até internação na UTI;

- Controle inadequado do foco: 71% mortalidade;

- Antibiótico após 1 hora ou sem aderência ao pacote de 6 horas: 62% mortalidade.

Os destaques do estudo são:

- Trabalho com georreferência: afasta o viés de seleção que houve em outros estudos com centros de estudo voluntários;

- 30% dos leitos desta amostra representativa de UTIs brasileiras estavam ocupados por pacientes com sepse;

- A mortalidade foi igual em hospitais públicos e privados; a disponibilidade de recursos e a aderência ao pacote de 6 horas foram mais determinantes para o desfecho;

- A aderência ao pacote de 6 horas é péssimo (20%) - estudo espanhol de Ferrer et al tinha 40% em 2008 e outro estudo de rede de hospitais brasileiros tinha 55% de aderência - e isso parece influenciar a chance de se viver ou não;

- Há pouca diferença de mortalidade entre pacientes com aderência a antibióticos em até 1 hora e o pacote completo de 6 horas;

- Finalmente, a incidência de infecções hospitalares foi enorme (290 por 100 mil habitantes), com 60% das sepses sendo originárias na própria UTI.

Concluindo, temos um cenário assustador para a sepse no Brasil. Independente da natureza do hospital, a escassez de recursos e a falta de aderência ao pacote de tratamento (principalmente antibioticoterapia precoce) estão associados à mortalidade de 56%. Não há ordem nos nossos hospitais para melhorar a aderência aos protocolos e a segurança do paciente. Este resultado é semelhante aos estudos de mais de 10 anos atrás (BASES e Sepse Brasil), traduzindo a falta de progresso na síndrome infecciosa que é responsável pela ocupação de 30% das UTIs brasileiras. Ou seja, sem ordem, nem progresso.

André Japiassú

Muitas decisões: o que o dia-a-dia de intensivistas tem a ver com Obama ?

"An observational study of decision making by medical intensivists". McKenzie MS, Auriemma CL, Olenik J et al, Crit Care Med 2015(8):1660-8.

Em outubro de 2012, o presidente Barack Obama deu uma longa entrevista à revista Vanity Fair, na qual revelou um pouco do seu dia-a-dia. Entre seus costumes, adiantar tarefas do dia na noite anterior e limitar o número de decisões foram os que mais reperticutiram, incluindo o conjunto monótono de ternos, sempre azuis escuros ou pretos. Por quê ? Porque se sabe que o ser humano é ábil para tomar poucas decisões por dia; geralmente são 3-4 decisões importantes, de forma plena. E as outras decisões ? Tomara que sejam adiadas ou tenha sorte.

Referência: http://www.vanityfair.com/news/2012/10/michael-lewis-profile-barack-obama

E o que isso tem a ver com a Medicina Intensiva ? Aposto que você que já leu até aqui já tenha imaginado. Mas não custa ficar claro: os intensivistas tomam várias decisões durante o turno de trabalho na UTI. Entre elas: pedir exames, decidir altas, comunicar-se com a equipe e com famílias, discutir casos com outros médicos, prescrever ou suspender medicações, etc. O intensivista é capaz de tomar quantas decisões por dia ? O que influencia estas decisões ?

McKenzie e colaboradores fizeram um estudo interessante sobre o assunto, durante quase 6 meses: 3 pesquisadores observaram rounds feitos por 17 intensivistas durante 80 dias. Eles selecionaram 4-5 dias de cada 1 dos intensivistas e classificaram as decisões em 18 categorias, com 126 itens no total. Eles também mediram a gravidade dos pacientes e o turnover de pacientes durante o dia, a fim de saber se havia influências nas decisões dos intensivistas.

Qualquer decisão individual ou da equipe era atribuída em última análise ao médico intensivista, porque a responsabilidade legal recai sobre ele fundamentalmente. As decisões ou ordens podiam ser escritas ou verbais. Também se anotou o tempo de round, presença da família durante o round e pedidos dos pacientes (quando lúcidos). As categorias selecionadas foram: pareceres de especialidades, decisão de reanimação, exames laboratoriais ou de imagem, transferências, conferência familiar, transfusão, manuseio hemodinâmico ou ventilatório, medicações, suporte nutricional, cuidados de enfermagem e terapia substitutiva renal.

Os médicos tinham em média 40 anos, 76% eram homens, 6 anos após completar residência em Meicina Intensiva. Os pacientes tinham média de 62 anos, APACHE III 75 pontos, tempo de permanência na UTI 3,4 dias e mortalidade hospitalar 20%.

A maior parte das decisões foram relacionadas a medicações (36%), história do paciente (10%), laboratório, hemodinâmica e ventilação (7%-8%), suporte nutricional, procedimentos e exames de imagem (5%). Em média, o intensivista toma 102 decisões por dia; rounds duraram quase 4 horas; haviam 11 pacientes no setor por dia; e o turnover era de 2 pacientes por dia. Houve grande variação do número de decisões conforme cada intensivista: variação do coeficiente de decisões 0,56 a 6,23 toamdno como referência o intensvista de número 1. Os autores dividiram as decisões em alto e baixo impacto, por exemplo procedimentos e decisões sobre fim-de-vida ou exames laboratoriais e ajuste de medicações respectivamente. Apenas 12% eram decisões de alto impacto.

Alguns aspectos foram mais interessantes ainda:
1. Há mais decisões quando mais pacientes estão presentes no setor, mas a gravidade dos pacientes não se associou com gravidade pelo APACHE III.
2. Intensivistas mulheres tomam mais decisões que homens.
3. A presença de familiares influencia pouco o número de decisões (média 0,6 decisão a mais).
4. O número de decisões reduz com mais anos de experiência.
5. A presença de intensivista no plantão noturno não influenciou o número de decisões por paciente ou por dia.

Não consigo concluir muitas coisas deste estudo, porém fico impressionado com o número de decisões diárias por paciente (cerca de 10) e a grande variação dependente de cada intensivista. Não deixa de ser interessante que toma-se menos decisões com maior idade (talvez maturidade).
Talvez os 2 costumes de Obama revelados na Vanity Fair poderiam ser exemplos para nós: preparar para o dia seguinte (fazer valer a presença do intensivista à noite) e limitar o número de decisões por dia, para ser capaz de tomar as mais importantes com a cabeça fresca.

André Japiassú

Como avaliar a indicação de internação na UTI ? Prioridade SCCM

"Critérios para admissão de pacientes na Unidade de Terpaia Intensiva e Mortalidade". Caldeira VMH et al, Rev Assoc Med Bras 2010; 56:528-34.
"Triage decisions and outcomes for patients with Triage priority 3 on the Society of Critical Care Medicine scale". Shum HP et al, Crit Care Resusc 2010;12:42-9.

Há dúvidas sobre a admissão de certos pacientes na UTI. Será sempre difícil avaliar se o paciente se beneficia ou não de entrar na UTI no momento do pedido de internação. O profissional mais experiente e a decisão conjunta entre médico intensivista e não-intensivista pode ajudar nesta decisão.

Foi por isso que a Society of Critical Care Medicine (SCCM) criou uma classificação simples e subjetiva para avaliar as admissões na UTI.

Prioridades segundo a Society of Critical Care Medicine (EEUU):
1 - pacientes instáveis que necessitam monitoração e tratamento que não pode ser feito fora da UTI
2 - pacientes que necessitam monitoração e podem precisar de intervenção imediata
3 - pacientes instáveis que necessitam monitoração e tratamento na UTI, mas apresentam prognóstico pior por conta de comorbidades graves ou da gravidade de doença aguda
4 A - pacientes estáveis que estão muito bem para estar na UTI, sem necessidade de intervenção aguda
4 B - pacientes moribundos que estão muito mal para estar na UTI, sem benefício de intervenção aguda

Ou seja, os pacientes de classe 1 e 2 são os que mais beneficiam de estar na UTI, e os de classe 3 talvez se beneficiem e os de classe 4 não se beneficiam (muito bem ou muito mal). A avaliação pode ser feita antes ou depois da internação na UTI.
Caldeira et al publicou uma série de 359 pacientes nos quais cerca de 35% tinham prioridade 1, 52% prioridade 2 e 15% nas prioridades 3 e 4. A população deste estudo era predominantemente cirúrgica (57%). Os pacientes de classe 1 e 2 eram mais jovens, com menos comorbidades e tinham menos sepse.
Shum et al avaliaram especificamente os pacientes com prioridade 3. Este grupo era predominantemente de diagnósticos clínicos, com doença renal e tiveram mais recusas de internação na UTI.

De maneira geral, UTIs com maior porcentagem de diagnósticos clínicos tendem a internar mais pacientes com prioridade 1, 2 e 3. As UTIs cirúrgicas tendem a admitir mais pacientes nas prioridades 2 e 4A. Esta classificação pode ajudar a entender melhor a carga de trabalho de determinada unidade: a porcentagem maior de classe 1 leva a crer que há maior necessidade de profissionais e equipamentos de monitoração; mais pacientes de classe 2 significa menor complexidade; uma parcela considerável de classe 4 (seja A ou B) indica que há necessidade de trabalhar melhor os critérios de admissão na UTI.

André Japiassú

A Prática no Cuidado Paliativo

Defining the practice of "no escalation of care" in the ICU.

Morgan CK1, Varas GM, Pedroza C, Almoosa KF. Crit Care Med. 2014 Feb;42(2):357-61.

Não é raro nós nos depararmos dentro das unidades de terapia intensiva com a discussão sobre cuidados paliativos. Sempre estamos diante de uma temática difícil, uma vez que envolve questões jurídicas, éticas e técnicas. Este último aspecto apresenta ainda maior importância, já que não possuímos guidelines ou condutas padronizadas que orientem a terapêutica nesses pacientes. Neste contexto, Morgan et al faz um estudo retrospectivo para identificar quais são as condutas mais frequentes quando se opta por cuidados paliativos. Nesse estudo retrospectivo de 25 meses com 95 pacientes, as condutas foram divididas entre retirada de um método terapêutico ou início de um método terapêutico.

Nos resultados foram identificados que a nutrição oral ou parenteral nunca foram retiradas enquanto que hemodiálise e drogas vasoativas nunca foram iniciadas, após decisão por cuidados paliativos. Apesar de continuar usando drogas vasoativas, não houve aumento de doses ou adicionado outra droga com a mesma finalidade. Talvez por uma mostra muito pequena, a maior limitação do estudo, não houve correlação entre o tempo até o óbito e as variáveis estudadas. Contudo, a decisão por não reanimação cardio-pulmonar precedeu o óbito em 1-2 dias, como já demonstrado em estudos prévios.

A principal variável que tardou a decisão foi a espera pela família (40%) seguida por mudança da opinião familiar quanto aos cuidados paliativos (12%). A média de tempo entra a admissão na unidade intensiva e a decisão pela terapia paliativa foi de 6 dias e entre esta decisão e o óbito de 0.8 dias.

O uso da ventilação mecânico e antibiótico foi mantido em quase 80% dos casos. Esses dados vão, ao contrário ao estudo de Christakis e Asch, o qual demostrou que as condutas mais familiares são as mais frequentemente retiradas. Sobre a infusão de fluidos há dois aspectos importantes. Ela foi mantida em quase 40% dos casos e foi à intervenção mais iniciada seguida pelo uso de dieta oral/parenteral. O interessante nesses dados é que apesar da ventilação mecânica foi mantida na maior parte dos casos, apesar de ser uma das terapêuticas com maior impacto no custo de internação.

Dr. Marcelo Grandi

QUAL A MEDIDA IDEAL PARA UM BOX DE UTI?

Segundo a Sociedade americana de Terapia Intensiva:

O tamanho de um box de UTI deve ter de 15 a 20 metros quadrados.

Todos os boxes devem ter amplas janelas.

Os leitos devem ser colocados de maneira que os pacientes possam visualizar as janelas.

O ruído deve ser no máximo 40 db durante o dia e 20 db à noite.

O seu CTI é assim?


Flávio E. Nácul

O paradoxo da obesidade...Menor mortalidade em choque séptico ?

No recente artigo publicado no critical care Wacharasint e cols demonstram mais uma vez em um estudo observacional que a obesidade está associada a melhor prognóstico no choque séptico. Aspectos ligados a menor intensidade da resposta inflamatória parecem ajudar a explicar estes resultados. Certamente uma hipótese interessante e que carece ainda de estudos confirmatórios e maior conhecimento fisiopatológico... Vejam em: http://ccforum.com/content/17/3/R122/abstract postado por Jorge Salluh

Ideias para a UTI do Futuro

Our favorite unproven ideas for future critical care. John J Marini, Jean-Louis Vincent, Paul Wischmeyer, Mervyn Singer, Luciano Gattinoni, Can Ince, Tong J Gan. Crit care 2013;17:S9.

Imaginem juntar 7 intensivistas seniors para discutir novas ideias para as UTIs ? Saiu disto um artigo bacana, como há muito tempo eu não via. Sete especialistas, sete ideias, sete opiniões originais. Vamos a elas:

1. JL Vincent:
ideia: aposentar o estetoscópio
por quê ? não há como saber se todos escutam os mesmos sons e não se grava o que se ouviu; médicos inexperientes não o utilizam bem
implementar: métodos de imagem mais precisos (Rx, principalmente US e TC); a ultrassonografia já vem complementando o exame físico, com vantagens principalmente no tórax e abdome

2. M Singer:
ideia: bloquear atividade beta-adrenérgica
por quê ? muitos dos efeitos desagradáveis e deletérios do choque são por estímulo adrenérgico excessivo
implementar: beta-bloqueadores; reduzir a frequência cardíaca; evitar síndrome de Takotsubo

3. P Wischmeyer:
ideia: aumentar anabolismo no paciente grave
por quê ? para contrapor fraqueza muscular/imobilização que são consequências da estadia do paciente na UTI
implementar: mais exercício (fisioterapia) e alta carga de proteínas

4. JJ Marini:
ideia: respeito às adaptações fisiológicas da doença grave
por quê ? a doença crítica pode ser interpretada como exercício físico extenuante; os pacientes ficam acomodados com repouso exagerado
implementar: desafios intermitentes com estresse = condicionamento; exercícios motores e redução de aporte de O2

5. L Gattinoni:
ideia: avaliar heterogeneidade na SARA
por quê ? ocorre dano por stress-index (abertura + fechamento de alvéolos intermitente)
implementar: manter áreas recrutáveis abertas através de avaliação por imagem (US, tomo por impedância, TC)

6. C Ince:
ideia: terapias orientadas à abertura da microcirculação
por quê ? parâmetros macrodinâmicos frequentemente não revertem hipoxia tecidual; o choque afeta órgãos e tecidos de maneira heterogênea
implementar: reposição de líquidos e sangue e vasodilatação orientadas por método de imagem para microcirculação (OPS, por exemplo) e preservação de glicocálix

7. TJ Gan:
ideia: bem-estar do paciente = medidas alternativas e complementares
por quê ? a UTI é ambiente hostil para quem nunca ficou lá; a incidência de desordem de estresse pós-traumático é grande (~ 50-60% em pacientes em ventilação invasiva); medidas secundárias podem minimizar desconforto e humanizar o cuidado intensivo
implementar: dieta, exercício, relaxamento, música, massoterapia, proximidade com família; evitar sedação profunda e delirium

André Japiassú

2a Edição do livro UTI à Beira do Leito (AMIB)

Atualização do livro UTI à Beira do Leito II
Compartilhe suas rotinas assistenciais e administrativas!

O projeto UTI à Beira do Leito em Medicina Intensiva Adulto é uma publicação da AMIB, lançada em 2002, com tiragem 5000 exemplares. Na ocasião houve uma ampla distribuição de livros pelo Brasil, servindo como referência para profissionais em vários hospitais do país. Os editores foram os doutores José Maria C. Orlando e Rodolfo Milani Jr., que realizaram excelente trabalho de criação e conclusão do projeto.

Pensando na importância do tempo no trabalho dos Intensivista, a AMIB convida os profissionais intensivistas à participar da atualização da segunda edição do livro UTI à Beira do Leito II - Rotinas em Medicina Intensiva Adulto que, em 2012, completará 10 anos de seu primeiro lançamento.

A ideia da nova edição é seguir o mesmo objetivo da anterior, transmitir as rotinas diárias sobre as doenças e procedimentos mais comuns nas UTIs brasileiras. Qualquer pessoa ou instituição que tenha rotinas formalizadas em sua UTI pode submeter à apreciação do corpo editorial no prazo estabelecido abaixo. As contribuições recebidas serão compiladas, para dar formato "quase" final ao livro, que será submetido posteriormente à consulta pública no site da AMIB.

As fontes serão os editores Dr. Frederico Bruzzi e Dr. André Japiassú. "Esperamos que esta consulta ampla seja capaz de aperfeiçoar e dar a forma ideal ao livro, que acabará servindo a todos os Intensivistas no fim do processo, previsto para janeiro de 2012.", diz o Dr. Frederico Bruzzi.

Todos os autores e instituições que contribuírem com material serão referenciados no texto final e será feita declaração pela AMIB desta participação.

Mande sua rotina para o e-mail secretaria@amib.org.br e participe! Até 30 de setembro de 2011 - Convite à comunidade de Intensivistas para compartilhar suas rotinas assistenciais e administrativas (POPs, etc); recebimento das rotinas, triagem, adaptação e revisão por organizadores e coordenadores.

Erros na administração de medicamentos: mais comum do que se imagina

Valentin A, Capuzzo M, Guidet B, et al. Errors in administration of parenteral drugs in intensive care units: multinational prospective study. BMJ 2009;338:b814

Sabemos da notícia sobre administração equivocada de medicamento em uma jovem com diarreia infecciosa, atendida em Setor de Emergência. Administrou-se vaselina líquida, ao invés de soro de reidratação. A vaselina é oleosa, não se mistura com água e causou embolia pulmonar gordurosa de grande monta, com consequente morte da paciente.Este caso causou comoção, porque ninguém espera chegar a um hospital para se tratar e acabar falecendo do tratamento, e não da causa da admissão. Muitos acham que este fato foi inédito, mas infelizmente não é a realidade.

Valentin e colegas realizaram um estudo multicêntrico, observacional de 1 dia (113 UTIs de 27 países) com 1328 pacientes, com participação também do Brasil (3 UTIs e 60 pacientes). O objetivo foi informar erros de medicação durante 24 horas nas UTIs, tanto errros de omissão quanto de admnistração. Os erros foram classificados como:
1 - dose errada; 2 - medicação errada; 3 - via de administração errada; 4 - tempo de administração errado; 5 - ausência de administração.
Observava-se os possíveis efeitos deletérios aos pacientes e a ocorrência de efeitos adversos. Certos procedimentos de segurança para administração de medicamentos foram perguntados por questonário próprio a médicos e enfermeiros. Características dos pacientes e também da estrutura das UTIs foram analisados.

Alguns resultados chamam a atenção:
- apenas 33% das prescrições eram informatizadas
- apenas 23% das medicações foram preparadas por farmacêuticos
- 39% das UTIs não tinham área de preparo exclusivo de medicações
- 14% dos serviços não identificavam as seringas com as medicações a serem utilizadas

Foram 861 erros em 441 pacientes. Isto significa que 1 a cada 3 pacientes sofre algum tipo de erro, seja com ou sem consequências. A estimativa é de 74,5 eventos por 100 pacientes/dia. Cerca de 80% das UTIs notificaram algum erro. 14% dos pacientes sofreram com mais de 1 erro naquelas 24 horas.

Quando o erro com medicamento ocorre ? Na verdade, em nenhum momento especial, ou seja, quando a equipe faz coisas de rotina com o paciente - 69% dos erros. A via mais perigosa é a intravenosa, como já se esperava, e antibióticos e sedativos foram as classes mais implicadas em erros. Fadiga, número reduzido de profissionais de enfermagem e conflitos da equipe foram frequentemente associados aos erros (32%), mas 18% dos erros foram por conta da troca recente do nome das medicações !

Em 12 pacientes houve dano permanente ou morte - o que traduz 1% de todos os pacientes. Os autores analisaram que a relação enfermeiro/paciente reduzida e a falta de um sistema de notificação de erros são fatores que influenciam a ocorrência de erros. Pacientes graves, com prescrição de muitas medicações, são aqueles que estão em maior risco de eventos adversos com erros de medicações.

A conclusão do artigo traduz o que acontece e o que deve ser feito:

"Parenteral medication errors at the administration stage are common and a serious safety problem in intensive care units. With the increasing complexity of care in critically ill patients, organisational factors such as error reporting systems and routine checks can reduce the risk for such errors".

Esperamos que se revise este erro anunciado na imprensa, de modo que todos os profissionais de saúde pensem em uma estrutura organizacional mais segura, seja nas UTIs como em outros setores do Hospital. Frequentemente, os erros ocorrem por culpa de processos do que por erros individuais.

André Japiassú

Infestação de baratas na UTI

Uçkay I, Di Pietro SL, Boulch MF, Chevrolet JC, Pittet D. "Outbreak of cockroaches in an intensive care unit". ICU Management 2010;10(1):44-46.

Infecções associadas aos cuidados ao paciente são foco de preocupação crescente nas UTIs. É comum que se fale em pneumonia nosocomial, infecção urinária ou bacteremias, que são causadas por bactérias e vírus resistentes aos antimicrobianos comuns. Estes germes são transmitidos e carregados por falta de higiene ou quebra de barreira de contato por pessoas.

Mas este relato é curioso: uma UTI em Genebra (Suíça) publicou um surto de baratas (cockroaches), que invadiam máscaras de oxigênio, andando pelas luminárias no teto ou em cima de pacientes ! E isto aconteceu em um centro hospitalar de país desenvolvido, com renda per capita em torno de 60.000 dólares (no Brasil foi U$ 8.000 em 2009). O acontecimento desagradável ocorria durante os plantões noturnos, no verão de 2006. Os insetos foram identificados como Ectobius vittiventris, que entravam pelas janelas de áreas externas, próximas de uma floresta.

É importante quebrar a presença de baratas no hospital, porque estes insetos podem causar reações alérgicas e carrear microorganismos como E coli, Acinetobacter baumanii e Klebsiella sp, entre outros. Biólogos analisaram o surto e expuseram que esta espécie tem hábito diurno e noturno, vive em áreas de mata, tem capacidade de voar, não tem pesticida eficaz, mas não transmite microorganismos. Logo, o controle seria no bloqueio da sua entrada no prédio. O grande problema é a espécie Blatella germanica, que transmite microorganismos, vive em ambientes domésticos, não voa e tem hábito noturno.

Descobriu-se que os profissionais de plantão abriam as portas e janelas, apesar de lacres, para fumar no exterior do prédio, deixando os insetos entrarem livremente. O simples controle das entradas próximas à UTI foram suficientes para controlar o surto de baratas. Desde então, não foram vistas mais baratas na UTI deste hospital suíço.

Embora pareça que existe um precipício de diferenças entre nós e países desenvolvidos, como a Suíça, muitos problemas podem ser semelhantes...

André Japiassú

Hospital de Tratamento Intensivo - o que será do futuro ?

Saiu no Boletim Express da AMIB (Assoc de Med Intensiva Brasileira) que vai ser construído o primeiro hospital de Tratamento Intensivo do Brasil. Neste hospital, todos os leitos serão de UTI. O Hospital será ligado à Unifesp (São Paulo, capital) e espera-se atender pacientes com traumatismos graves.

A princípio, pensei ser um avanço para a nossa área. Um hospital onde todos os pacientes vão ficar monitorizados, acompanhados de enfermagem e fisioterapia, com atenção integral quase 100% do tempo, é realmente o ideal para o intensivista.

No entanto, isto também é ideal para o paciente e familiares ? E para a equipe de saúde ? Este tipo de design, só com leitos de UTI não pode tornar o ambiente hostil ? Onde se encontrará privacidade para o paciente ? São questões que os administradores e os responsáveis pela obra devem estar se fazendo neste momento de criação do hospital.

Vivemos em um tempo no qual os pacientes graves ficam mais "acordados" na UTI, mesmo em ventilação mecânica e com outros suportes para disfunção orgânica (interrupção de sedativos, Kress et al, NEJM 2000). Mas eles também permanecem sozinhos, sem familiares ao seu lado na maior parte do tempo, e se sentem desconfortáveis com dor, falta de privacidade e solidão (embora muitos de nós passemos várias vezes pelo leito ao longo do dia e noite). O modelo tradicional de UTI é aquele onde existe um grande salão, com mesa/painel de monitorização no centro, leitos e monitores ao redor, separados por paredes ou biombos ou cortinas, mas sem porta para isolamento/privacidade. A visita de familiares permanece restrita a um horário pequeno durante o dia (e à noite, não existe em vários hospitais). Certamente, alguns (poucos) hospitais já liberam a visitação de familiares sem limites, e avançam neste aspecto. Isto é temido por grande parte da equipe de saúde.

O modelo que me parece mais promissor é de leitos tipo "quarto". Portas para isolamento, janelas para o ambiente externo, música ambiente, poltronas e cadeiras para receber visitas, quadros e/ou ilustrações, TVs, rádios, etc. Os monitores e ventiladores (e outros métodos de suporte) devem se incorporar neste ambiente. A equipe de se integrar ao ambiente mais amigável também. Isto significa tratar intensivamente no quarto, ao invés de humanizar leitos tradicionais de UTI. Isto já é feito de alguma forma nas unidades semi-intensivas, das quais eu tenho muita simpatia. Significa uma inversão de 180 graus no caminho que se segue atualmente.

Teoricamente isto que imaginamos é bonito e humano. Mas é difícil realizar este empreendimento. Por isso, penso que devemos pensar a fundo no futuro do design de UTIs, principalmente quando se anuncia que hospitais serão de Tratamento Intensivo exclusivamente. Tenho certeza que os intensivistas da Unifesp têm muita sorte e uma grande chance de fazer diferente, dando exemplo para todos nós. Boa sorte para o novo hospital !

André Japiassú

A Rotina das Radiografias de Tórax à beira do leito: há necessidade todos os dias ?

Oba Y & Zaza T. "Abandoning Daily Routine Chest Radiography in the Intensive Care Unit: Meta-Analysis". Radiology 2010; 255:386-395.

Encontramos 1 paciente em ventilação mecânica artificial. Começamos a examiná-lo e após isto seguimos para ver o prontuário e o Rx tórax de tórax do mesmo dia (ou no máximo, esperamos o Rx do dia anterior). De repente, não se encontra Rx de tórax deste mesmo paciente há 3 dias. Reclamamos, o médico assistente reclama, os fisioterapeutas também não gostaram. E quem foi responsável por isto ? Foi aquele diarista chato, que diz que Rx tórax diário não é necessário. Quem está com a razão ?

Alguns estudos foram realizados nos últimos anos sobre esta controvérsia. Muitos foram observacionais. Alguns poucos foram estudos randomizados. Adianto que a conclusão da meta-análise de Oba e Zaza foi de que o uso sistemático de radiografias de tórax em pacientes graves pode ser abandonado, sem aumentar eventos adversos.

Após metodologia muito bem feita e cuidadosa (vale a pena ler o artigo só pela descrição dos métodos), foram selecionados 8 estudos: 6 estudos observacionais e 2 estudos randomizados (Tabela abaixo). A análise no gráfico de Forest (de linhas horizontais para os efeitos dos estudos e a linha vertical em cima do número 1 para avaliação de benefício ou malefício da intervenção) revelou que pedir Rx tórax diariamente ou somente por demanda (em caso de alteração clínica no quadro pulmonar) não alterou a mortalidade na UTI ou no hospital (Figura abaixo). Também não houve diferença no tempo de permanência na UTI ou no hospital com as 2 estratégias de solicitação de Rx tórax.

Analisando subgrupos, os pacientes em ventilação invasiva se beneficiaram de Rx diário em 1 estudo, mas não houve o mesmo efeito nos demais. Talvez pacientes clínicos possam ter benefício limítrofe, como analisaram os autores da meta-análise. Eles separaram doentes clínicos e cirúrgicos de cada estudo e refizeram as mesmas análises para mortalidade, tempo de permanência e eventos adversos. O único resultado diferente foi a diferença quase estatística do tempo de ventilação para pacientes clínicos (odds 0,5, com intervalo de confiança -0,02 a 1,01). Convenhamos que é muito pouco para justificar o uso diário de método.

Agora, está na hora de selecionar subgrupos de pacientes com potencial benefício do uso sistemático de Rx tórax, já que em população geral de UTI não houve benefício em relação ao uso por demanda. Arrisco dizer que pacientes com doença pulmonar que necessita de terapia imunossupressora (ex. doenças autoimunes que precisam pulsoterapia com corticóides) ou SARA e uso de PEEP elevada podem se beneficiar de Rx tórax sistematicamente (diário ou a cada 2 dias). No entanto, o Rx tórax pouco ajuda o exame clínico pulmonar em pacientes em ventilação mecânica prolongada; pode se usar o ultrassom para detecção de derrame pleural ou atelectasia ou mesmo pneumotórax, e de modo mais sensível e à beira do leito.

Protocolos são benvindos para muitas intervenções na UTI, mas no caso de Rx tórax na UTI, a rotina não deve ser a regra.

André Japiassú

Qual é a dose adequada de enoxaparina para profilaxia de TVP ?

Enoxaparin, effective dosage for intensive care patients: double-blinded, randomised clinical trial

Robinson S, Zincuk A, Strom T, et al. Crit Care 2010

Neste estudo, a dose de enoxaparina para profilaxia de TVP em doentes graves foi avaliada pela atividade anti fator Xa. Esta avaliação geralmente deve ser realizada quando se tem dúvida sobre a eficácia de anticoagulação em pacientes com peso abaixo de 50 ou acima de 100 kg, ou pacientes que desenvolvem TVP em vigência desta medicação.

O tamanho amostral foi de 80 pacientes, para que se verificasse diferenças de 30% na atividade anti-Xa entre os grupos de enoxaparina 40, 50, 60 e 70 mg. A dosagem anti-Xa foi realizada em 4, 12 e 24 horas após administração da heparina.

Após 4 horas, a atividade anti-Xa foi significativamente maior nos grupos com 60 e 70 mg. Após 12 horas, estes 2 grupos com maiores doses se mantiveram com atividade anti-Xa na faixa terapêutica (que é entre 0,1 e 0,3 U/mL). Não houve diferença nos níveis de plaquetas, fibrinogênio, complexo TAT ou TAP/PTT entre os 4 grupos.

Entretanto, na dose de 60 mg de enoxaparina, o risco de sangramento aumenta consideravelmente. Ainda não se pode recomendar esta dose para profilaxia.

Ficam algumas observações:

1. Muitos de nossos doentes não devem estar protegidos contra TVP de modo eficaz.

2. Administrar na posologia de 12/12 horas pode ser melhor ?

3. A dosagem de fator anti-Xa deve ser incorporada a doentes de alto risco de TVP.

4. Nada que tem uma dose igual para todo mundo deve estar certo.

André Japiassú

UTI geral versus especializada - qual é melhor ?

Lott JP, Iwashyna TJ, Christie JD, Asch DA, Kramer AA, Kahn JM. Critical Illness Outcomes in Specialty versus General Intensive Care Units. Am J Resp Crit Care Med 2009; 179:676-683.

A discussão sobre UTIs especializadas e UTIs gerais está começando a gerar controvérsias. Alguns hospitais têm priorizado recursos para montar unidades e equipes treinadas e especializadas em sub-áreas da Medicina Intensiva, assim como se fez com unidades coronarianas, com sucesso, há algumas décadas. Sabe-se que pacientes com síndrome coronariana aguda que são admitidos em unidades coronarianas ao invés de UTIs gerais têm atendimento mais específico e rápido.

Unidades respiratórias e neurológicas foram abertas nos Estados Unidos a partir da década de 80 e em alguns centros brasileiros na atual década. Equipes treinadas em protocolos específicos nestas UTIs parecem melhorar o desempenho do atendimento ao paciente com os respectivos diagnósticos. No entanto, não se sabe ainda se a eficiência de UTIs especializadas foi testada em relação a pacientes com diagnósticos próprios de suas unidades em unidades gerais. Outro problema é também que se interna pacientes com diagnósticos diferentes da especialidade da UTI, e o prognóstico nesta situação não foi estudada.

Autores americanos conduziram um estudo retrospectivo dentro do banco de dados do estudo de validação do escore APACHE IV. Cerca de 84 mil pacientes foram analisados em 124 UTIs americanas. Sessenta por cento dos hospitais neste estudo tinham pelo menos 1 UTI especializada no total do Centro de Tratamento Intensivo. Os pacientes foram internados em UTI geral em 35% das ocasiões, em UTI especializada em 57% e em UTI fora da especialidade em 8%.

Os diagnósticos analisados para este estudo foram: síndrome coronariana aguda, cirurgia cardiotorácica, AVE isquêmico, hemorragia intracraniana, pneumonia e cirurgia abdominal.

Quando se analisa mortalidade hospitalar e tempo de permanência dos pacientes, não houve ganho da admissão em UTIs especializadas em relação a UTIs gerais.

Os autores ajustaram o tempo de permanência pelo volume de atendimentos dos vários centros para realizar a análise comparativa e encontraram leve benefício para as UTIs especializadas em síndromes coronarianas e cirurgia cardiotorácica. Nestes diagnósticos, o tempo de UTI foi ligeiramente menor em UTIs especializadas. No entanto, hemorragias intracranianas permaneceram mais tempo em neuroUTIs e cirurgias abdominais em UTIs cirúrgicas do que em UTIs gerais.

O ponto mais claro do estudo foi a observação que pacientes internados com diagnósticos diferentes dos ideais em UTIs especializadas morreram mais frequentemente. Com exceção do diagnóstico pneumonia, os outros estudados apresentaram maior risco de mortalidade hospitalar quando fora de UTIs próprias ou gerais. Logo, um paciente com um diagnóstico neurológico internado em UTI especializada com outro foco (diferente de neuroUTI) pode apresentar pior prognóstico (veja Tabela abaixo).

Porém, as razões para alocar pacientes em UTIs especializadas não pode ser visto apenas em relação a tempo de permanência e mortalidade. Recursos humanos e materiais podem ser racionalizados em setores específicos, com redução de custo total. Provavelmente em hospitais novos e/ou em crescimento, a criação de UTIs gerais deve ser o primeiro passo, mas após solidificação das equipes e melhora da qualidade, é aceitável que se crie setores especializados em patologias específicas. Esta observação é extremamente importante para alocação de recursos em países como Brasil, Reino Unido e até Estados Unidos, onde a Medicina Intensiva apresenta franca expansão atualmente.

André Japiassú

Alguém é capaz de segurar os custos da Terapia Intensiva ?

Can the costs of critical care be controlled ? Halpern NA, Curr Op Crit Care 2009; 15:591-596

Li este artigo inicialmente por causa do título: os custos da UTI podem ser controlados ? Não, acho que não. Os pacientes são cada vez mais complexos. Os tratamentos estão mais sofisticados. As UTIs adquirem mais tecnologias modernas. Adia-se a morte dos pacientes ao máximo, porque os intensivistas são competentes e têm material muito eficaz nas suas mãos.

Mas os resultados também são satisfatórios ? Os pacientes têm alta hospitalar e retornam em pouco tempo às suas atividades usuais ? Não. Muitos pacientes ficam cronicamente hospitalizados e poucos destes têm alta em boas condições. Ainda existe a preocupação hoje em dia com transtornos psicológicos, como a desordem de estresse pós-traumática.

Alguns defensores da expansão das UTIs podem dizer que hospitais de altos volumes de pacientes produzem melhores resultados, e têm razão. Isto já se provou para pacientes em pós-operatório de grandes cirurgias e pacientes com ventilação mecânica. Os intensivistas caminham para cuidar de pacientes também em enfermarias de hospitais, se tornando "hospitalistas". É possível que a maioria dos leitos hospitalares seja para doentes graves no futuro, e que pacientes menos graves sejam direcionados para consultórios ou "Home-Care".

Uma questão a ser considerada é que as fontes pagadoras das UTIs e dos hospitais estão preocupadas com o aumento dos custos por conta do desenvolvimento da Terapia Intensiva. O governo americano divulga que as UTIs custam 13% dos custos hospitalares, 4% dos gastos com Saúde no país e 0,66% do PIB americano. O governo Obama se comprometeu a negociar a redução dos gastos da população com planos de saúde, mas precisa financiar parte destes custos também. Para isto, algumas soluções são necessárias. Entre elas, a Terapia Intensiva precisa trabalhar melhor com redução de custos. Como fazer isto ? Não se pode reduzir salários ou o bom tratamento dado aos pacientes; isto não é ético. Existe uma enorme defasagem prevista de médicos intensivistas para 2020 nos EUA, e o mesmo deve acontecer no Brasil.

Halpern discute no artigo algumas perspectivas para a redução de custos da Terapia Intensiva. Enumero aqui algumas proposições:

1. Racionalizar custos

Otimizar a relação custo-benefício da ocupação de leitos de UTI. Pacientes de baixa complexidade podem ficar internados em enfermarias ou unidades intermediárias. Já aqueles de extrema gravidade ou de prognóstico ruim (doença base incurável, por exemplo) também não iriam inicialmente para a UTI. Para isto, falta aplicar escores prognósticos de alta acurácia, embora tenha-se APACHE, SAPS e MPM, eles não têm excelente desempenho.

2. Procedimentos fora da UTI

O melhor exemplo de que pode-se aplicar intervenções fora das UTIs é a ventilação não-invasiva. Reverte com excelente eficiência quadros de disfunção respiratória em emergências e enfermarias. Aliada ao tratamento medicamentoso, pode evitar a necessidade de admissão na UTI.

3. Regionalização dos cuidados intensivos

Aqui está uma faca de dois gumes. Se por um lado deve-se treinar profissionais fora dos eixos dos grandes centros do país, para fornecer bons cuidados, os hospitais de grande volume de pacientes têm melhor desempenho. A decisão de referência e contra-referência é difícil e pode decidir o prognóstico de pacientes.

4. Equipe e Protocolos

Treinar a equipe multiprofissional com protocolos e educação continuada pode reduzir a necessidade de tantos médicos intensivistas. Enfermeiros, fisioterapeutas e farmacêuticos podem auxiliar muito médicos intensivistas líderes e fornecer cuidados intensivos de boa qualidade.

5. Quebra de paradigmas/tradições

Paciente na UTI tem sangue coletado para exames laboratoriais quase todos os dias. Mesmo que não esteja mais tão grave. Isto aumenta custos em proporção significativa. Deambulação precoce e exames de imagem à beira do leito também podem abreviar custos, porque reduzem tempo de internação e transferências para o setor de imagem para exames complexos.

6. Telemedicina

Cidades distantes, com UTIs com poucos profissionais intensivistas, podem se beneficiar de conferências de Telemedicina, e melhorar sua eficiência. Pode-se ao menos evitar transferências para grandes centros, de pacientes com problemas mais simples.

Vamos refletir.

André