Epidemiologia brasileira da Sepse: análise da performance no SUS

"Epidemiology of sepsis in Brazil: incidence, lethality, costs, and other indicators for Brazilian Unified Health System hospitalizations from 2006 to 2015". Quintano-Neira RA, Hamacher S, Japiassu AM. Plos one 2018:13(4):e0195873.

A mortalidade por Sepse no mundo vem caindo ao longo dos últimos 20 anos: saiu do patamar de 40%-50% para em torno de 20%-25% em países como Estados Unidos, Austrália, França e Alemanha. Ainda é alta (30%-40%) em outros países, como Argentina, China e Colômbia. Mas o Brasil parece não sair do mesmo patamar no mesmo período... Já se sabe que a mortalidade por sepse no Brasil é em torno de 50%, e não muda há pelo menos 15 anos. Os estudos BASES (2004), Sepse Brasil (2006), COSTS (2008) e SPREAD (2017) demonstraram este nível de mortalidade pela Sepse em UTIs brasileiras. A pergunta que ficou é se a mortalidade por Sepse no Brasil está restrita à análise de pacientes nas UTIs, e por isso se mantém mais elevada que outros países. Por exemplo, a taxa de mortalidade norte-americana é de ~ 20%, incluindo todos os casos internados em hospitais; é de se supor que os casos menos graves, com menor mortalidade, não internem necessariamente em UTIs em hospitais de demanda elevada por vagas em UTIs. Por isso, no "mix" de todos os casos a mortalidade se mantém em patamar de 20%.

Tanigushi e cols já haviam demonstraram que a sepse contribui significativamente para mortes no Brasil, com análise de declarações de óbitos entre 2002 e 2010, com progressão da taxa quanto maior a idade. O estudo COSTS também demonstrou que o custo de internação por sepse em 21 hospitais selecionados (boa parte eram privados) se assemelha a de outros países como China e França, mas é bem menor que nos Estados Unidos; os custos foram semelhantes em hospitais privados e públicos, e maiores em pacientes que não sobreviveram.

Mas ainda permanecia lacuna de conhecimento mais profundo sobre análise da Sepse no Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil. Os pacientes brasileiros podem ter acesso a hospitais públicos e privados conveniados ao SUS, criando duplicidade de atendimento. Esta duplicidade ocorre em grandes cidades e capitais; mas não ocorre em cidades menores, onde existem poucos hospitais, públicos ou privados, e há necessidade de convênio com SUS.

Neste estudo epidemiológico, os autores analisaram a base de dados do DATASUS: a SIHSUS contém dados das fichas de Autorização de Internação Hospitalar (AIH) e o Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES) apresenta as características dos todos hospitais brasileiros. O período selecionado foi de 10 anos: 2006 a 2015. Os códigos associados à Sepse foram usados a partir do modelo do Instituto Canadense de Informação de Saúde para análise do CID-10.

Das mais de 115 milhões de internações hospitalares no período, 724 mil (~ 0,6%) foram associadas a códigos de Sepse. A incidência de Sepse aumentou do patamar de 31/100.000 habitantes para 47/100.000 (aumento de 50%). Desde biênio de 2006-2007 até biênio de 2014-2015, a taxa de Sepse como hospitalização aumentou de 0,6% para 1%. Há prevalência discretamente maior em homens (52% de todos casos). A raça não foi discriminada em quase 33% das internações, mas houve aumento em quase todas elas - se bem que o Brasil apresenta incrível miscigenação de raças, e talvez este dado não tenha relevância clínica.

O grupo etário com maior aumento de casos de sepse foi de pacientes muito idosos (> 85 anos): 87%; pacientes entre 65-84 anos tiveram aumento de 72%, enquanto adultos não-idosos tiveram 47%. Crianças e jovens com menos de 18 anos apresentaram incidência quase nula (0,5%). Veja abaixo a figura de incidência e letalidade por extrato de 5 anos de idade.

A mortalidade por 100.000 habitantes aumentou de 13,4 para 23,3 em 10 anos. A letalidade (mortes por casos de Sepse) foi em média 46% no período, aumentando de 42,7% a 51,1% ! A letalidade específica para pacientes internados em UTI foi maior ainda: média de 64%, com aumento de 1,5%-2% a cada 2 anos analisados. Não houve acesso à gravidade dos casos, que seria analisada pelos escores SOFA ou SAPS ou APACHE, o que constitui limitação à esta análise; no entanto, supõe-se que casos mais graves tenham internado em UTI.

A análise dos casos por tipo de hospital revelou que a incidência aumentou em hospitais pequenos, médios ou grandes, e também em públicos e privados. A letalidade foi maior em hospitais de maior porte (51%-63%), que provavelmente atendem a pacientes com maior número de comorbidades ou complicações; porém o aumento da letalidade foi maior em hospitais de menor porte (38%) comparada a de médio porte (29%) e grande porte (16%). Será que hospitais de menor porte também estão internando pacientes de maior complexidade ao longo do tempo ?

O tempo de permanência no hospital foi em média de 9 dias. Quando houve passagem pela UTI (apenas 29% de todos os casos), o tempo de UTI foi de 8 dias. Este tempo de permanência caiu levemente ao longo de 10 anos (2%), mas o tempo de UTI aumentou 5% no mesmo período.

Em relação aos custos, o SUS atribui média de 624 dólares por internação hospitalar de Sepse, com relativa queda nos últimos 4 anos de observação. Admissões que usaram internação em UTI custaram em torno de 1708 dólares. Estes valores estão muito abaixo de outros países, principalmente do 1o mundo.

Por último, os autores fizeram análise de eficiência (tempo de permanência versus letalidade) dos hospitais por porte e tipo público/privado: menor porte apresentou maior eficiência (será que continham casos menos graves ?), enquanto hospitais privados que atendem SUS tinham maior eficiência também, independente do porte. Hospitais de pequeno e médio porte tiveram tempo de internação em torno de 6 a 8 dias, enquanto maior porte tiveram 10-12 dias. Hospitais públicos apresentaram tempo de hospitalização maior (35%) e maior custo por hospitalização (12%). Embora a diária tenha sido maior em hospitais privados (U$ 94) que públicos (U$ 90), a diferença de custo parece estar relacionada basicamente ao maior tempo de hospitalização em hospitais públicos (a relação entre tempo de permanência no hospital e na UTI com custos apresentou forte correlação estatística). A mortalidade foi 55% em públicos e 37% em privados. Esta diferença não se explicou pela idade dos pacientes, que era similar entre os 2 tipos de hospitais (44,8 vs 45,7 anos). Assim como a disponibilidade de leitos de UTI foi similar entre os 2 tipos também (6% vs 5,5%).

Concluindo, a incidência de sepse no Sistema Único de Saúde no Brasil aumentou 50% em 10 anos. A letalidade foi em média de 46%, muito maior nos idosos, e com aumento relativo no período de 2006 a 2015. Os custos da internações por Sepse no SUS é muito menor que outros países com maior eficiência no manuseio de pacientes com Sepse.

Torçamos por melhores dias e por política de Saúde para Sepse para nosso país.

André Japiassú

Incidência de Sepse em Pacientes Cirúrgicos Eletivos

Vogel TR, Dombrovskiy VY, Carson JL, Graham AM, Lowry SF. "Postoperative Sepsis in the United States". ANNALS OF SUGERY 2010, Jun 21 (Epub ahead of print).

Neste estudo americano de coorte realizado entre os anos de 2002 e 2006 foi avaliado a incidência de sepse nos pacientes submetidos a cirurgia eletiva. Em 6.512.921 cirurgias eletivas realizadas, foram incluídas 78.669 (1.21%) casos que evoluíram com sepse no pós-operatório. Os critérios de inclusão eram maiores de 18 anos e submetidos a cirurgia eletiva como principal indicação de internação. Tal procedimento deveria ser realizado no máximo no segundo dia de internação, com hospitalização não maior que quatro dias. O diagnóstico de sepse, infecção ou qualquer estado de imunossupressão (com exceção de câncer) deveria estar ausente na admissão.

Os resultados demonstraram maior predomínio na população mais velha com uma incidência duas vezes maior em maiores de 80 anos quando comparado com a população menor de 50 anos. As taxas também foram maiores em negros, no sexo feminino e nos pacientes com baixa renda. As características hospitalares mais associadas com esta complicação no pós operatório foram hospitais de grande porte quando comparada aos de pequeno porte, localizados em zonas urbanas quando comparadas com zonas rurais, e os hospitais não universitários, quando comparados com instituições de ensino.

O tempo de alta hospitalar e o custo hospitalar total foram respectivamente 3 e 3,3 vezes maior nos pacientes que evoluíram com sepse em relação aos que não tiveram esta complicação. Na Tabela anexa, demonstra-se o custo e o tempo médio de alta hospitalar para cada grupo de cirurgia nos dois braços do estudo.

As cirurgias esofagianas, pancreáticas e gástricas representaram os procedimentos com maior risco de desenvolverem complicações infecciosas. Porém, os pacientes que apresentaram maior risco de morte foram aqueles submetidos a procedimentos torácicos, em supra-renal e fígado. Assim, esta análise revelou que nem sempre o procedimento com maior risco de desenvolver sepse apresenta maior risco de morte.

As complicações nos 30 dias de pós operatório influenciaram mais a mortalidade hospitalar de pacientes com cirurgias grandes, do que o risco pré operatório e fatores do período intra-operatório.

Marcelo Grandi

Uso de corticosteroides para sepse grave ao redor do mundo

Beale R, Janes JM, Brunkhorst FM, et al. Global utilization of low-dose corticosteroids in severe sepsis and septic shock: a report from the PROGRESS registry. Crit Care 2010; 14:R102

Este estudo teve como objetivo descrever o uso global de esteroides para sepse grave ao redor do mundo, tendo como base o estudo PROGRESS, publicado de forma integral em 2009 (revista Infection). De mais de 12 mil pacientes incluídos, 8968 não usavam esteroides antes da sepse, e foram a população estudada.

Pra começar, o continente que mais usa esteroides na sepse grave é a Europa, mas o país isolado campeão de esteroides somos nós, Brasileiros - 63% dos nossos pacientes sépticos usam esteroides (Tabela 1) ! O uso é menor na Ásia, principalmente na Malásia (9%). De um modo geral, prescreveu-se esteroide para pacientes mais idosos, com mais comorbidades, e maiores escores SOFA e APACHE II. Estes pacientes também receberam mais tratamento para disfunções orgânicas, como ventilação e proteína C ativada. Infecções fúngicas foram mais prevalentes no grupo com corticoide. Por incrível que pareça, o grupo corticoide usou vasopressores por mais tempo também (Tabela 4). A mortalidade foi maior no grupo de pacientes que receberam corticoides, com maior diferença para aqueles que também usaram vasopressores (61 vs 50%, p<0,001).>

Para isso, foi realizada análise com escores de propensão e regressão logística, na tentativa de identificar se o uso de esteroide na sepse era fator que influenciou a mortalidade. Em um modelo com idade, análise de 7 disfunções orgânicas, APACHE II, países e tipo de admissão, o uso de esteroides sempre foi associado a maior risco de morte (odds 1,30 a 1,47). Quando se analisou por região (continente), a diferença de mortalidade foi quase uniforme e maior para o grupo com corticoide. Na América Latina, onde o Brasil incluiu muitos pacientes, a diferença é maior ainda (~60 LDC vs 40% no-LDC de mortalidade) - LDC = low dose corticosteroids. Veja a figura em anexo.

Como explicar tal fenômeno ? Primeiramente, o estudo PROGRESS não foi feito para avaliar o uso de esteroides. Para isto, o estudo francês (2002) e o CORTICUS estão aí para serem debatidos. Segundo, o tempo, a dose e o esteroide usado não foram anotados e analisados, de modo que enfraquece também os resultados. O timing do aparecimento de disfunções orgânicas, principalmente choque, não foi analisado. Aqui no Brasil, sabemos que há atraso na chegada ao hospital e também ao início do tratamento, como revelado no artigo de Rezende et al, 2008 (pacientes com choque séptico demoram cerca de 12 a 24 horas para serem tratados na UTI a a partir da emergência). Por fim, se usarmos corticoides prolongadamente (mais 7 a 10 dias), o estudo CORTICUS já nos demonstrou que ocorrem mais superinfecções (atenção para maior prevalência de infecções fúngicas no grupo LDC).

André Japiassú

Objetivamente: epidemiologia da sepse

Andei revendo o assunto, e e acumula-se muita literatura sobre epidemiologia da sepse ao redor do mundo.

Procurei analisar apenas estudos após o consenso de sepse de 1992 (Bone, Chest 1992), pois apenas a partir dali se definiu menhor o que era SIRS, sepse, sepse grave e choque séptico.

O primeiro estudo, ainda que sendo uma revisão sistemática, foi do próprio Bone, publicado em 1992 na revista JAMA. Ele analisou a incidência de choque e disfunção orgânica, microbiologia e mortalidade em 14 e 28 dias em 4 estudos: Methylprednisolone Study (Bone, 1987), Veterans Administration Systemic Sepsis Cooperative Study (1987), HA-1A Study (Ziegler, 1991) e E5 Sepsis Study (Greenman, 1991). Foram estudos analisando terapêuticas como corticóide em doses elevadas e anticorpos anti-LPS. Ele analisou apenas os desfechos dos grupos placebo. A presença de bacteremia chegava a 50% e a mortalidade variou de 22 a 43%.

Em 1995, sairam 3 estudos, dos quais o mais importante foi de Rangel-Frausto. Ele definiu a incidência e gravidade da sepse: De todos doentes com SIRS/sepse, sepse grave e choque séptico ocorriam em 10-20%, mas a mortalidade crescia progressivamente, até 20% naqueles com sepse grave e 46% no choque séptico. Estudos europeus (França e Itália) mostraram maior mortalidade (56% e 52%, respectivamente), talvez demonstrando doentes igualmente com sepse, porém mais graves.

Nesta época, Sands (EEUU) e Brun-Buisson (França) publicaram estudos com mais de 1000 pacientes, e já se via diferença na mortalidade da sepse grave - 34% e 56%, respectivamente. Este dado se repetiu algumas vezes nas últimas 2 décadas, mostrando sempre menor mortalidade nas coortes realizadas nos EEUU.

Angus e cols publicaram estudo seminal em 2001, quando discutem não só incidência e gravidade, mas também custos. O doente que acaba morrendo demanda mais da equipe de saúde e custa mais à Saúde que aquele que sobrevive. E é difícil discernir quem morrerá no início do acompanhamento. A mortalidade foi 29%. Outro dado interessante é que em projeção para as próximas décadas indicava que a incidência de sepse deve crescer em ritmo muito mais acelerado que o crescimento populacional, pelo menos nos EEUU - é problema de saúde pública.

A partir dali, foram publicados até 5 estudos por ano sobre a epidemiologia da sepse. Países europeus (França, Reino Unido, Alemanha, Rep Eslovaca, Espanha, Turquia, Noruega), Austrália, China e estudos multicêntricos mundiais revelaram dados sobre o assunto.

Martin e cols publicaram na NEJM em 2003 um acompanhamento de quase 10 milhões de pacientes internados com sepse nos EEUU de 1979 a 2000. Após os critérios de Bone surgirem, foram mais de 4 milhões de casos internados (1995-2000) e a mortalidade foi baixa (18%).

Com exceção deste estudo, que se baseou em plataforma de diagnósticos de pacientes internados e não conseguiu avaliar com exatidão a gravidade dos pacientes, a mortalidade por sepse grave foi sempre elevada (de 25 a 60%).

A maioria dos estudos foram retrospectivos e analisaram bases de dados de diagnósticos de internação de pacientes. É como se analisassem AIH (quem trabalha em hospitais públicos sabe o que é) de todos os pacientes, no Ministério da Saúde. Provavelmente deixa-se de avaliar os pacientes que tiveram sepse durante a internação, se houve preenchimento incorreto do banco de dados no fim da internação do doente.

Alguns estudos como o chinês, o alemão, alguns brasileiros e espanhóis, fizeram acompanhamento prospectivo dos pacientes, e me parecem expressar mais a realidade do problema sepse.

De qualquer maneira, tenho dois pontos a realçar:

1 - estudos brasileiros: Eliézer Silva (BASES, Crit Care 2004), JR Rocco (RBTI supl 2004), Sales Júnior (RBTI - Sepse Brasil, 2006), Ederlon Rezende (Clinics 2008) e PROGRESS (Infection 2009). Este último fez parte de estudo global sobre sepse grave, com mais de 11 mil pacientes, dos quais 963 eram do Brasil. A mortalidade foi de 58,7% (1245 de 2121 pacientes). Ela variou de 34 a 67%, mas foi muito maior no PROGRESS, comparativamente a outros países como Índia, Argentina e Austrália.

2 - Fazendo contas: foram 827.955 óbitos em 4.383.162 casos (18,9%) - grande peso para estudo de Martin (2003); excetuando este último, tivemos 99.636 óbitos de 306.092 pacientes com sepse grave (32,5%). A meu ver, esta última taxa parece mais real.

Fica a mensagem que sepse tem alta mortalidade (1 em cada 3-4 pacientes morre) e que as taxas brasileiras são piores que outros países com crescimento semelhante. O acesso à saúde e o diagnóstico precoce devem ser diferenciais nesta estatística e devem ser incrementados no futuro próximo.

André

SEPSE AO REDOR DO MUNDO - EPIC II

JL Vincent. EPIC II: sepsis around the World. Minerva Anestesiol 2008; 74:293-296.

Recentemente o Dr JL Vincent proferiu conferência sobre a Sepse ao redor do mundo, no congresso ISICEM para América Latina, em 24 de junho passado.

O primeiro estudo foi realizado na Europa e publicado em 1995 (JAMA - EPIC I). Este estudo contava com mais de 10 mil pacientes, e demonstrava grande variação internacional em relação à bacteriologia, gravidade e mortalidade dos pacientes. A mortalidade dependia muito se a infecção era adquirida na UTI, o que aumentou muito o número de óbitos em países como Grécia e Portugal.

O estudo SOAP (2006), conduzido pelo mesmo autor, demonstrou que na Europa havia correlação entre incidência de sepse e mortalidade. A frequencia de germes era igual entre bactérias Gram positivas e negativas, enquanto cresceu a presença de infecções fúngicas (em torno de 6%).

O pesquisador ampliou a casuística para infecções em todo o mundo. Foram 76 países, 1265 UTIs e 14.414 pacientes, em estudo de corte realizado em 2 de julho de 2007. A América Latina (AL) participou com 16% da população.

No Brasil os dados são alarmantes. As UTIs brasileiras participantes eram acadêmicas (60%) e médico-cirúrgicas (66%) na sua maior parte. Metade precisou de ventilação mecânica.

A mediana de permanência no mundo inteiro foi de 9 dias, com 18% de mortalidade na UTI, e mais 6 % na hospitalização. Mas na AL a mortalidade foi maior (27% na UTI e 33% hospitalar). Pode-se pensar que nossos pacientes são mais graves, mas SAPS II e SOFA do primeiro dia foram semelhantes a outros continentes como América do Norte e países da Europa. Nossos pacientes tinham maior prevalência de pneumonia e peritonites. O isolamento de microorganismos (m.o.) foi menor na AL também (55 versus 69%). Os m.o. mais comuns foram bactérias Gram-negativas (62%). Pseudomonas e Klebisiella sp são comuns, e Acinetobacter vem logo atrás.

É interessante a correlação entre PIB e taxa de infecção dos continentes, principalmente no 3o mundo. E finalmente a Oceania tem mortalidade bem abaixo dos outros continentes (14%).

Existem várias especulações para estes resultados. Primeiramente, temos menos dinheiro e isso parece influenciar os cuidados com pacientes sépticos em todo lugar. Mas estamos piores que países emergentes como Índia e Argentina (estudo PROGRESS, Infection junho 2009). Não há como explicar este fato com escores prognósticos, pois são semelhantes. Talvez o acesso ao sistema de Saúde é que faça diferença em várias partes do Brasil; tempo é tecido/disfunção na sepse. Finalmente, vale a pena conscientizar melhor a população em relação ao que é sepse, assim como vários sabem o que é AVC (derrame cerebral) e IAM, que dependem de atendimento rápido para tratamento com sucesso.

O ILAS (Instituto Latino-Americano de Sepse) vem trabalhando arduamente para saber como estamos, e tentando implementar protocolos em UTIs e emergências no Brasil. Se conseguir consciência da população sobre procurar atendimento rapidamente e o profissional de saúde souber que antibioticoterapia precoce salva vidas, já será um grande passo.

André