The rise of antibiotic resistance - The Economist Jun 2016

Reparem que a mortalidade por infecções por germes resistentes pode aumentar até equilibrar com mortes por câncer em ~ 2050 !

André Japiassú

Série "Choosing Wisely" 1: Controle de Infecção Hospitalar

A iniciativa "Choosing Wisely" foi criada em 2012 pela ABIM (American Board of Internal Medicine) com objetivo de evitar testes diagnósticos, procedimentos e tratamentos desnecessários.

http://www.choosingwisely.org/

Vou citar algumas das listas mais relacionadas à Medicina Intensiva. Primeiramente a ligada a controle de infecção hospitalar:

http://journals.cambridge.org/action/displayAbstract?fromPage=online&aid=10378948&fileId=S0899823X16000611&utm_source=Issue_Alert&utm_medium=Email&utm_campaign=ICE

1. Não mantenha antibióticos além de 72 horas em pacientes hospitalizados, a não ser que exista uma clara evidência de infecção

2. Evite dispositivos invasivos (cateteres vesicais e venosos centrais), e se necessários, use pelo menor tempo possível

3. Não peça EAS (urina tipo 1), urinocultura, hemocultura ou teste diagnóstico para C difficile a não ser que haja suspeita de infecção

4. Não use antibióticos em pacientes que tiveram infecção por C difficile recentemente, a não ser que haja sintomas/sinais de infecção, porque esta atitude pode levar a "overdiagnosis/overtreatment".

5. Não continue antibioticoprofilaxia cirúrgica depois que o paciente sai do centro cirúrgico.

Parece óbvio ? É comum que estas recomendações não sejam seguidas; creia que podem.

André Japiassú

Antimicrobianos no final de vida - oportunidade de melhora em cuidados paliativos

"Antimicrobials at the end of life: an opportunity to improve palliative care and infection management". Mehta MJ, Malani PN, Mitchell SL. JAMA 2015, online October 1st.

Noventa por cento dos pacientes com doenças crônicas graves, que são hospitalizados, recebem antibióticos para tratar infecções na última semana antes de morrer (Thompson et al, Am J Hosp Palliat Care 2012). É muito comum que pacientes com demência avançada são tratados para infecções nos seus últimos dias de vida.

Dar antibióticos parece ser menos invasivo e menos prejudicial que fazer outras intervenções nos pacientes graves, como por exemplo instituir terapia de suporte renal, ventilação mecânica ou aminas vasoativas. Eu nem digo que "dar antibióticos" significa "tratar infecções", porque sintomas como febre e dispneia são comuns em pacientes em estágios finais de doenças e não estão ligados a presença de infecções em grande parte dos pacientes.

Existem benefícios em dar antibióticos a pacientes terminais ? O primeiro racional seria reduzir sintomas. Não há estudos randomizados avaliando alívio de sintomas com antibióticos neste tipo de pacientes. O uso de antibióticos reduziu sintomas em população com demência avançada e suspeita de pneumonia, porém com menor sobrevida (Givens et al, Arch Intern Med 2010). O segundo racional é obviamente aumentar a sobrevida, entretanto o benefício de tratar estes doentes com demência foi nulo no mesmo estudo; houve até mais desconforto quando se optou em internar e dar antibióticos por via intravenosa.

Existem malefícios em dar antibióticos para pacientes terminais ? Provavelmente sim: coleta de exames, hospitalização, interações medicamentosas, colonização/infecção por C difficile e aquisição de germes multirresistentes.

Como agir então se não há benefícios e possivelmente há malefícios em dar antibióticos a pacientes terminais ? A diretriz avançada de fim de vida deve ser discutida, com inclusão desse assunto. Pacientes e familiares podem ter a noção errônea que antibioticoterapia é inofensiva em estágios avançados da doença. Além de discutir o que há na literatura, deve-se explicar que eventos infecciosos são comumente o evento final na vida de um paciente terminal, e espera-se que não haja aumento da sobrevida com alguma qualidade aceitável.

Espera-se que estudos randomizados de boa qualidade avaliem este problema e dite o que é desejável e em que tipo de doença terminal o uso de antibióticos pode ser relevante.

André Japiassú

Relação entre germes multirresistentes e tratamento paliativo

Phillip D. Levin, Andrew E. Simor, Allon E. Moses et al. END OF LIFE TREATMENT AND BACTERIAL ANTIBIOTIC RESISTENCE. Chest 2010; 138(3):588–594.

Mais de 20% dos pacientes internados nas UTIs desenvolverão infecções nosocomiais. Destes, muitos evoluirão a óbito causado por germes multirresistentes sem terapia antimicrobiana eficaz.

Neste estudo realizado no Canadá e em Israel foram avaliados quais seriam os fatores determinantes para o surgimento de tais germes nos pacientes com tratamento paliativo. Todos os pacientes foram selecionados na admissão, com exclusão daqueles com qualquer infecção ou colonização por germe resistente. Os pacientes foram avaliados de acordo com as seguintes variáveis: indicação da admissão, escore de gravidade, doenças prévias, dias de internação, ventilação mecânica, cateteres venoso central e uso de antibióticos. Entre os pacientes com altas incidências de multirresistentes encontram-se os diabéticos, os provenientes de outra UTI, aqueles que receberam mais tempo de antibioticoterapia, de ventilação mecânica e de cateter venoso central.

Entretanto, somente a ausência de limitação de suporte (ordem de não ressuscitação, suspensão ou retirada de terapias) foi associada ao risco de multirresistência (OR 2,62 IC 95% 1,21-5,68) (Tabela 1). Isto pode ser explicado pelo fato de que os pacientes que evoluíram a óbito, e não tiveram alguma limitação de tratamento, foram submetidos ao maior uso de antibióticos e maiores taxas de intervenções, principalmente devido à gravidade.

O estudo Ethicus (2003) sugeria este resultado, porém este estudo de Levin et al foi o primeiro a identificar que as escolhas (retirada ou não do suporte) nos pacientes terminais podem influenciar o surgimento de bactérias multirresistentes. Como qualquer estudo retrospectivo, certas limitações estão presentes. É difícil avaliar se uma possível obstinação terapêutica (tratar sem limitar terapia em pacientes com doenças rapidamente fatais e irreversíveis) pode levar a maior incidência de multirresistência, porque este estudo não foi concorrente e se limitou apenas à observação. Não houve também distinção entre colonização e infecção propriamente dita, nem as indicações para pedir culturas em pacientes possivelmente infectados.

Independentemente das limitações, estamos atentos para esta observação de que pacientes com possível indicação de limitação terapêutica podem ser fonte de colonização ou infecção por germes multirresistentes.

Marcelo Grandi

Bactérias e Telefones Celulares

Sadat-Ali M, Al-Omran AK, Azam Q, et al. "Bacterial flora on cell phones of health care providers in a teaching institution". Am J Infect Control 2010; 38:404-405.

Imagine a cena: um médico, ou enfermeira, ou fisioterapeuta, ou outro profissional de saúde, chega à UTI e começa a examinar/cuidar de um paciente. De repente, toca seu celular. Ele interrompe o que está fazendo e atende o celular. Muitos de vocês podem dizer que não fariam isso, mas às vezes é quase um ato reflexo atender a chamada de celular. Ou alternativamente, o profissional não atende, espera terminar o exame clínico, lava as mãos e atende o celular. Aparentemente, está mais certo. Mas depois ele digita algo nos computadores da UTI, pega no celular novamente, aperta as mãos de outro profissional que não teve o cuidado adequado na hora de lavar as mãos, atende outra ligação no celular, etc. Pois é, este pequeno artigo demonstra algo que já imaginávamos: os celulares podem estar contaminados com bactérias de pacientes na UTI.

Os autores obtiveram swabs de celulares de 288 profissionais de saúde na UTI. Cerca de 44% teve cultura positiva para microorganismo potencialmente patogênicos: S aureus (33%), MRSA (7%), S epidermidis (23%), E coli (13%), Acinetobacter sp (9%), entre outros. Metade dos médicos e 42% dos enfermeiros com celulares pesquisados tinham celulares "colonizados". Apenas 13% disse que já tinha feito assepsia dos aparelhos alguma vez !

Embora os aparelhos celulares tenham trazido maior velocidade de comunicação, até em relação às notícias dos próprios pacientes, o seu uso constante em ambientes como a UTI, ou mesmo no hospital, pode ser vetor para transmissão de germes para infecção nosocomial. Devemos lembrar de limpá-los periodicamente.

André Japiassú

SEPSE AO REDOR DO MUNDO - EPIC II

JL Vincent. EPIC II: sepsis around the World. Minerva Anestesiol 2008; 74:293-296.

Recentemente o Dr JL Vincent proferiu conferência sobre a Sepse ao redor do mundo, no congresso ISICEM para América Latina, em 24 de junho passado.

O primeiro estudo foi realizado na Europa e publicado em 1995 (JAMA - EPIC I). Este estudo contava com mais de 10 mil pacientes, e demonstrava grande variação internacional em relação à bacteriologia, gravidade e mortalidade dos pacientes. A mortalidade dependia muito se a infecção era adquirida na UTI, o que aumentou muito o número de óbitos em países como Grécia e Portugal.

O estudo SOAP (2006), conduzido pelo mesmo autor, demonstrou que na Europa havia correlação entre incidência de sepse e mortalidade. A frequencia de germes era igual entre bactérias Gram positivas e negativas, enquanto cresceu a presença de infecções fúngicas (em torno de 6%).

O pesquisador ampliou a casuística para infecções em todo o mundo. Foram 76 países, 1265 UTIs e 14.414 pacientes, em estudo de corte realizado em 2 de julho de 2007. A América Latina (AL) participou com 16% da população.

No Brasil os dados são alarmantes. As UTIs brasileiras participantes eram acadêmicas (60%) e médico-cirúrgicas (66%) na sua maior parte. Metade precisou de ventilação mecânica.

A mediana de permanência no mundo inteiro foi de 9 dias, com 18% de mortalidade na UTI, e mais 6 % na hospitalização. Mas na AL a mortalidade foi maior (27% na UTI e 33% hospitalar). Pode-se pensar que nossos pacientes são mais graves, mas SAPS II e SOFA do primeiro dia foram semelhantes a outros continentes como América do Norte e países da Europa. Nossos pacientes tinham maior prevalência de pneumonia e peritonites. O isolamento de microorganismos (m.o.) foi menor na AL também (55 versus 69%). Os m.o. mais comuns foram bactérias Gram-negativas (62%). Pseudomonas e Klebisiella sp são comuns, e Acinetobacter vem logo atrás.

É interessante a correlação entre PIB e taxa de infecção dos continentes, principalmente no 3o mundo. E finalmente a Oceania tem mortalidade bem abaixo dos outros continentes (14%).

Existem várias especulações para estes resultados. Primeiramente, temos menos dinheiro e isso parece influenciar os cuidados com pacientes sépticos em todo lugar. Mas estamos piores que países emergentes como Índia e Argentina (estudo PROGRESS, Infection junho 2009). Não há como explicar este fato com escores prognósticos, pois são semelhantes. Talvez o acesso ao sistema de Saúde é que faça diferença em várias partes do Brasil; tempo é tecido/disfunção na sepse. Finalmente, vale a pena conscientizar melhor a população em relação ao que é sepse, assim como vários sabem o que é AVC (derrame cerebral) e IAM, que dependem de atendimento rápido para tratamento com sucesso.

O ILAS (Instituto Latino-Americano de Sepse) vem trabalhando arduamente para saber como estamos, e tentando implementar protocolos em UTIs e emergências no Brasil. Se conseguir consciência da população sobre procurar atendimento rapidamente e o profissional de saúde souber que antibioticoterapia precoce salva vidas, já será um grande passo.

André

Descontaminação seletiva de orofaringe ou de trato digestivo: ame-a ou deixe-a

Decontamination of the Digestive Tract and Oropharynx in ICU Patients

De Smet AMGA, Kluytmans JAJW, Cooper BS, et al. N Engl J Med. 2009;360:20-31

A prática de descontaminação de trato digestivo ou de orofaringe ainda é muito controversa. Na Europa ela é usada em muitos países de tradição na Medicina Intensiva, mas parece ser rechaçada nas Américas. Seu intuito é reduzir infecções nosocomiais, principalmente pneumonia associada a ventilação mecânica (PAV), com uso de antibióticos não absorvíveis pelo trato digestivo. Talvez possa reduzir também bacteremias nosocomiais, já que sempre existe a hipótese de translocação bacteriana em pacientes com hipoperfusão de território intestinal. Muitos também empregam antibiótico venoso por curto período. Os antimicrobianos mais usados por via enteral são colistina, polimixina B, aminoglicosídeos, vancomicina e anfotericina B; por via venosa, cefalosporinas de 2a ou 3a geração ou quinolonas. Os esquemas enterais são usados por períodos mais longos (4-21 dias) e por via venosa por menos tempo (1-4 dias).

A publicação recente na mais importante revista de Medicina só torna o assunto mais picante e interessante: além de reduzir infecções e bacteremia, houve redução de mortalidade na descontaminação orofaríngea e de trato digestivo. O efeito é pouco maior quando se associa antibiótico venoso. É claro que o artigo é fruto de comparação balanceada para idade e gravidade de doença aguda, já que a mortalidade absoluta é quase a mesma nos 3 grupos. Pacientes mais graves foram alocados pelos médicos nos grupos de intervenção.

Existem dúvidas sobre o assunto:

1. Usar antibiótico venoso por 4 dias, principalmente cefalosporinas, não parece ser tratamento ao invés de profilaxia ?

Existem artigos com uso de apenas 1 dose ou 1 dia deste antibiótico venoso, e me parece mais razoável.

2. Se usarmos mais antibióticos, podemos aumentar a pressão de resistência bacteriana, causando maior chance de mutações de bactérias como Pseudomonas aeruginosa ?

Sim, mas tudo depende de qual paciente usa (é melhor usar em paciente com maior risco, como pacientes neurológicos e em ventilação mecânica), por quanto tempo (parece melhor usar por pouco tempo, pois esta estratégia é melhor na prevenção de infecções como PAV precoces), qual antibiótico do esquema (vancomicina enteral é temida por aumentar a chance de Enterococos resistente a vancomicina) e o grau de resistência bacteriana das bactérias de determinada UTI (em UTIs com baixo grau de resistência a estratégia pode ser perigosa; mas se já há muitas infecções por germes multirresistentes, a redução da incidência de infecções pode atenuar a prevalência de germes resistentes - o artigo demonstra isto). Além disto, não houve comprovação de aumento de cepas resistentes, mesmo após follow-up de 6 anos (Heininger et al, Intensive Care Med 2006).

3. É mais caro realizar descontaminação ?

É difícil opinar sobre isto. As culturas de seguimento da estratégia (swabs cutâneos e retais periódicos) podem encarecer o tratamento do paciente sob risco. Porém se a prevalência de PAV ou outras infecções nosocomiais é alta, pode-se economizar nos vários tratamentos antibióticos (que duram quase sempre mais de 1 semana e precisam de medicamentos de última geração, além de aumentar a morbidade e o tempo de permanência na UTI).

Uma meta-análise mais antiga também concluiu que há redução de morbimortalidade de pacientes em ventilação mecânica (Silvestri et al, J Hosp Infect 2007), com NNT de 20 para prevenir 1 PAV e 22 para prevenir 1 morte. Neste estudo holandês, que incluiu 13 UTIs, o NNT para morte foi 29 com descontaminação de trato digestivo e 34 com descontaminação orofaríngea. Não são números para serem ignorados.

Comentários minuciosos e excelentes sobre o artigo estão em:

http://www.medcenter.com/Medscape/content.aspx?menu_id=49&id=16388&LangType=1046

André Japiassú