Quando iniciar hemodiálise na falência renal aguda ? Precoce versus Tardia

“Effect of early vs delayed initiation of renal replacement therapy on mortality of critically ill patients with acute kidney injury – ELAIN randomized clinical trial”. Zarbock et al, JAMA 2016; 315(20):2190-9.

“Initiation strategies for renal-replacement therapy in the intensive care unit – AKIKI study”. Gaudry et al, N Engl J Med 2016; online May 15th.

Há 4 anos um consenso sobre classificação e manuseio de insuficiência renal aguda foi publicado – KDIGO Guideline (Kellum et al, Kidney Int 2012). A disfunção renal foi dividida em 3 níveis, de acordo com a creatinina sérica e o débito urinário. O nível mais avançado (3) é alcançado quando a creatinina aumenta 3 vezes o nível inicial ou creatinina maior que 4,0mg/dl ou ocorre oligúria (menor que 0,3 ml/kg/h por 24 horas ou anúria por 12 horas). Neste nível, já há falência renal e a necessidade de terapia substitutiva (geralmente hemodiálise) é iminente. No entanto, é incerto como iniciar diálise precocemente (alcançando estágios KDIGO 2 ou 3) ou tardiamente (com indicações clássicas – oligoanúria, hipercalemia refratária, acidose metabólica grave ou síndrome urêmica).

Estudos observacionais antes de 2010 apontavam para o benefício de se iniciar precocemente a diálise, porém um estudo observacional de Elseviers e colaboradores conferiu que pacientes com insuficiência renal aguda que são dialisados têm maior mortalidade, o que parece óbvio; porém a diferença de mortalidade se manteve mesmo após ajuste pela gravidade inicial dos pacientes (idade, APACHE II, SOFA e tipo de insuficiência renal).

Embora o início de diálise apenas com indicações clássicas esteja associado com pior prognóstico (Vaara et al, 2014), não parece haver muita influência da diálise mais precoce em estudos observacionais (Clark et al, 2012). Diante destas evidências, 2 estudos clínicos randomizados foram recentemente publicados, com diferença de menos de 7 dias. A randomização separou grupo de pacientes que iniciaram diálise com o alcance de níveis mais avançados de insuficiência renal aguda (KDIGO 2 ou 3) versus outro grupo que só começou diálise com a presença de indicações clássicas. Mas ao invés de fechar a questão, os resultados foram antagônicos, e a dúvida pode persistir.

Quais foram as diferenças entre os 2 estudos?

	AKIKI study	ELAIN study
Seleção de pacientes	KDIGO 3, com ventilação mecânica e/ou vasopressor	KDIGO 2
Gravidade	SAPS 3 = 72-73 pontos	APACHE II = 31-32 pontos
SOFA score	10 pontos	15 pontos
Intervenção	Hemodiálise após KDIGO 3: até 6 horas ou com indicação clássica*	Hemodiálise com KDIGO 2 (até 8 h) ou KDIGO 3 (12 h)/indicação clássica*
Amostra	620 pacientes	231 pacientes
Características	Clínico/cirúrgico	Só cirúrgicos
Desfecho 1ário: Mortalidade	60 dias: 48% vs 49%; Sem diferença de mortalidade	90 dias: 39% vs 55%; Redução de 15% na mortalidade
Outros desfechos	50% no grupo tardio não precisou hemodiálise; grupo tardio teve menor incidência de bacteremia associada a cateter venoso e recuperação mais rápida de diurese	>95% usou hemodiálise; grupo precoce apresentou menor tempo de diálise, tempo de hospitalização e tempo de ventilação
Observação	Mortalidade em 60 dias foi diferente em 3 grupos no final: 37% grupo tardio que não precisou diálise, 48% grupo precoce, 62% grupo tardio que precisou diálise	Níveis significativamente menores de IL-6 e IL-8 após 1 dia de diálise

Indicações clássicas: potássio sérico maior que 6 mEq/L, ureia acima de 200 mg/dl, oligúria menor que 200 ml/12 h ou menor que 400 ml/72 h, edema pulmonar refratário a terapia diurética, pH arterial abaixo de 7,15 por causa metabólica

Como dá para perceber, os 2 estudos são bem diferentes. Os pacientes do estudo ELAIN foram mais graves. Eles dizem que hemodiálise é para pacientes que estão graves. Pacientes que evoluem com indicações clássicas de diálise são os que morrem mais frequentemente. E eu acho que podem ser complementares:

- o estudo AKIKI nos diz que se o paciente desenvolve insuficiência renal aguda com KDIGO 3, mas não tem indicação clássica de diálise, pode haver benefício de mortalidade na conduta expectante (se o paciente não usar diálise e melhorar com tratamento clínico conservador);

- o estudo ELAIN nos diz que se for para iniciar diálise em pacientes que evoluem com KDIGO 2 e estão muito graves, que se faça de maneira precoce.

André Japiassú

SEDAÇÃO PODE REDUZIR A FUNÇÃO RENAL

Strom T et al: Sedation and renal impairment in criticaly ill patients. Crit Care 2011; 15:R119

Strom e colaboradores avaliaram 113 pacientes críticos fazendo uso de ventilação mecânica e verificaram que aqueles que fizeram uso de sedação apresentaram menor diurese (0,88 mL/Kg/hora vs 1,15 mL/kg/hora (p=0,03) e maior escore RIFLE de disfunção renal (maior número de pacientes com a classificação Risco, Injúria e Insuficiência) Os dois grupos apresentaram níveis de pressão arterial equivalentes. Os autores concluíram que o uso de sedativos está associado com redução da função renal. O mecanismo é desconhecido.

Flávio E. Nácul

Injúria Renal Aguda na Sepse: Um estudo Multicêntrico

O estudo de Bagshaw et al traz alguns asectos interessantes da epidemiologia da injúria/insuficiência renal aguda associada a sepse.
Os dados são sólidos e vem de uma coorte prospectiva e mais de 120MIL pacientes e comprova claramenet o que de alguma forma já se sabia. A insuficiência renal aguda ocorre e pacientes com sepse cuja apresentação é mais grave. A IRA é um fator independente de mortalidade. Estratificação por escores específicos como o RIFLE (que na verdade são mais "staging systems"do que escores) são úteis nessa população.
Outro aspecto interessante é o da organização por trás do estudo. Em pouco mais de 15 anos a Ausralia-Nova Zelândia organizou-se sob a forma do ANZICS (AUstralia New Zealand Intensive Care Study) e tornou-se uma das potências mundiais em medicina intensiva com a força das suas publicações embasadas em grande oragnização e sólida bases de dados. Assim como o ANZICS, há os "REAs"franceses, O CCTG no Canadá, O Sepnet na Alemanha, O ICNARC na Inglaterra.
Paises Latino-americanos precisam dar um salto e organizar-se dessa forma se pretenderem ocupar o devido espaço na medicina intensiva global. A adesão a iniciativas como estas e o desenvolvimento de estudos prospectivos não somente trará a tona nossa realidade epidemiológica, mas fará da america latina uma "emergência científica "em emdicina intensiva deixando de ser apenas a soma de esforços isolados.

Jorge Salluh

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Research
Early acute kidney injury and sepsis: a multicentre evaluation
Sean M Bagshaw , Carol George and Rinaldo Bellomo for the ANZICS Database Management Committee

Critical Care 2008, 12:R47doi:10.1186/cc6863

Published: 10 April 2008
Abstract (provisional)

Introduction
We conducted a study to evaluate the incidence, risk factors and outcomes associated with early acute kidney injury (AKI) in sepsis.

Methods
The study was a retrospective interrogation of prospectively collected data from the Australian New Zealand Intensive Care Society Adult Patient Database. Data were collected from 57 intensive care units (ICUs) across Australia. In total, 120,123 patients admitted to ICU for more than 24 hours from 1 January 2000 to 31 December 2005 were included in the analysis. The main outcome measures were clinical and laboratory data and outcomes.

Results
Of 120,123 patients admitted, 33,375 had a sepsis-related diagnosis (27.8%). Among septic patients, 14,039 (42.1%) had concomitant AKI (septic AKI). Sepsis accounted for 32.4% of all patients with AKI. For septic AKI stratified by RIFLE (risk of renal failure, injury to the kidney, failure of kidney function, loss of kidney function and end-stage kidney disease) category, 38.5% of patients belonged to the risk category, 38.8% to the injury category and 22.7% to the failure category. Septic AKI patients had greater acuity of illness (P < 0.0001), lower blood pressure (P < 0.0001), higher heart rates (P < 0.0001), worse pulmonary function measures by arterial oxygen tension/fraction of inspired oxygen ratio (P < 0.0001), greater acidaemia (P < 0.0001) and higher white cell counts (P < 0.0001) compared with patients with nonseptic AKI. Septic AKI was also associated with greater severity of AKI (RIFLE category injury or failure) compared with nonseptic AKI. Septic AKI was associated with a significantly higher crude and co-variate adjusted mortality in the ICU (19.8% versus 13.4%; odds ratio 1.60, 95% confidence interval 1.5 to 1.7; P < 0.001) and in hospital (29.7% versus 21.6%; odds ratio 1.53, 95% confidence interval 1.46 to 1.60; P < 0.001) compared with nonseptic AKI. Septic AKI was associated with higher ICU and hospital mortality across all strata of RIFLE categories. Septic AKI patients had longer durations of stay in both ICU and hospital across all strata of RIFLE categories.

Conclusion
Septic AKI is common during the first 24 hours after ICU admission. Patients with septic AKI are generally sicker, with a higher burden of illness, and have greater abnormalities in acute physiology compared with patients with nonseptic AKI. Moreover, septic AKI is independently associated with higher odds of death and longer duration of hospitalization.