Como avaliar a indicação de internação na UTI ? Prioridade SCCM

"Critérios para admissão de pacientes na Unidade de Terpaia Intensiva e Mortalidade". Caldeira VMH et al, Rev Assoc Med Bras 2010; 56:528-34.
"Triage decisions and outcomes for patients with Triage priority 3 on the Society of Critical Care Medicine scale". Shum HP et al, Crit Care Resusc 2010;12:42-9.

Há dúvidas sobre a admissão de certos pacientes na UTI. Será sempre difícil avaliar se o paciente se beneficia ou não de entrar na UTI no momento do pedido de internação. O profissional mais experiente e a decisão conjunta entre médico intensivista e não-intensivista pode ajudar nesta decisão.

Foi por isso que a Society of Critical Care Medicine (SCCM) criou uma classificação simples e subjetiva para avaliar as admissões na UTI.

Prioridades segundo a Society of Critical Care Medicine (EEUU):
1 - pacientes instáveis que necessitam monitoração e tratamento que não pode ser feito fora da UTI
2 - pacientes que necessitam monitoração e podem precisar de intervenção imediata
3 - pacientes instáveis que necessitam monitoração e tratamento na UTI, mas apresentam prognóstico pior por conta de comorbidades graves ou da gravidade de doença aguda
4 A - pacientes estáveis que estão muito bem para estar na UTI, sem necessidade de intervenção aguda
4 B - pacientes moribundos que estão muito mal para estar na UTI, sem benefício de intervenção aguda

Ou seja, os pacientes de classe 1 e 2 são os que mais beneficiam de estar na UTI, e os de classe 3 talvez se beneficiem e os de classe 4 não se beneficiam (muito bem ou muito mal). A avaliação pode ser feita antes ou depois da internação na UTI.
Caldeira et al publicou uma série de 359 pacientes nos quais cerca de 35% tinham prioridade 1, 52% prioridade 2 e 15% nas prioridades 3 e 4. A população deste estudo era predominantemente cirúrgica (57%). Os pacientes de classe 1 e 2 eram mais jovens, com menos comorbidades e tinham menos sepse.
Shum et al avaliaram especificamente os pacientes com prioridade 3. Este grupo era predominantemente de diagnósticos clínicos, com doença renal e tiveram mais recusas de internação na UTI.

De maneira geral, UTIs com maior porcentagem de diagnósticos clínicos tendem a internar mais pacientes com prioridade 1, 2 e 3. As UTIs cirúrgicas tendem a admitir mais pacientes nas prioridades 2 e 4A. Esta classificação pode ajudar a entender melhor a carga de trabalho de determinada unidade: a porcentagem maior de classe 1 leva a crer que há maior necessidade de profissionais e equipamentos de monitoração; mais pacientes de classe 2 significa menor complexidade; uma parcela considerável de classe 4 (seja A ou B) indica que há necessidade de trabalhar melhor os critérios de admissão na UTI.

André Japiassú

Hospital de Tratamento Intensivo - o que será do futuro ?

Saiu no Boletim Express da AMIB (Assoc de Med Intensiva Brasileira) que vai ser construído o primeiro hospital de Tratamento Intensivo do Brasil. Neste hospital, todos os leitos serão de UTI. O Hospital será ligado à Unifesp (São Paulo, capital) e espera-se atender pacientes com traumatismos graves.

A princípio, pensei ser um avanço para a nossa área. Um hospital onde todos os pacientes vão ficar monitorizados, acompanhados de enfermagem e fisioterapia, com atenção integral quase 100% do tempo, é realmente o ideal para o intensivista.

No entanto, isto também é ideal para o paciente e familiares ? E para a equipe de saúde ? Este tipo de design, só com leitos de UTI não pode tornar o ambiente hostil ? Onde se encontrará privacidade para o paciente ? São questões que os administradores e os responsáveis pela obra devem estar se fazendo neste momento de criação do hospital.

Vivemos em um tempo no qual os pacientes graves ficam mais "acordados" na UTI, mesmo em ventilação mecânica e com outros suportes para disfunção orgânica (interrupção de sedativos, Kress et al, NEJM 2000). Mas eles também permanecem sozinhos, sem familiares ao seu lado na maior parte do tempo, e se sentem desconfortáveis com dor, falta de privacidade e solidão (embora muitos de nós passemos várias vezes pelo leito ao longo do dia e noite). O modelo tradicional de UTI é aquele onde existe um grande salão, com mesa/painel de monitorização no centro, leitos e monitores ao redor, separados por paredes ou biombos ou cortinas, mas sem porta para isolamento/privacidade. A visita de familiares permanece restrita a um horário pequeno durante o dia (e à noite, não existe em vários hospitais). Certamente, alguns (poucos) hospitais já liberam a visitação de familiares sem limites, e avançam neste aspecto. Isto é temido por grande parte da equipe de saúde.

O modelo que me parece mais promissor é de leitos tipo "quarto". Portas para isolamento, janelas para o ambiente externo, música ambiente, poltronas e cadeiras para receber visitas, quadros e/ou ilustrações, TVs, rádios, etc. Os monitores e ventiladores (e outros métodos de suporte) devem se incorporar neste ambiente. A equipe de se integrar ao ambiente mais amigável também. Isto significa tratar intensivamente no quarto, ao invés de humanizar leitos tradicionais de UTI. Isto já é feito de alguma forma nas unidades semi-intensivas, das quais eu tenho muita simpatia. Significa uma inversão de 180 graus no caminho que se segue atualmente.

Teoricamente isto que imaginamos é bonito e humano. Mas é difícil realizar este empreendimento. Por isso, penso que devemos pensar a fundo no futuro do design de UTIs, principalmente quando se anuncia que hospitais serão de Tratamento Intensivo exclusivamente. Tenho certeza que os intensivistas da Unifesp têm muita sorte e uma grande chance de fazer diferente, dando exemplo para todos nós. Boa sorte para o novo hospital !

André Japiassú

UTI geral versus especializada - qual é melhor ?

Lott JP, Iwashyna TJ, Christie JD, Asch DA, Kramer AA, Kahn JM. Critical Illness Outcomes in Specialty versus General Intensive Care Units. Am J Resp Crit Care Med 2009; 179:676-683.

A discussão sobre UTIs especializadas e UTIs gerais está começando a gerar controvérsias. Alguns hospitais têm priorizado recursos para montar unidades e equipes treinadas e especializadas em sub-áreas da Medicina Intensiva, assim como se fez com unidades coronarianas, com sucesso, há algumas décadas. Sabe-se que pacientes com síndrome coronariana aguda que são admitidos em unidades coronarianas ao invés de UTIs gerais têm atendimento mais específico e rápido.

Unidades respiratórias e neurológicas foram abertas nos Estados Unidos a partir da década de 80 e em alguns centros brasileiros na atual década. Equipes treinadas em protocolos específicos nestas UTIs parecem melhorar o desempenho do atendimento ao paciente com os respectivos diagnósticos. No entanto, não se sabe ainda se a eficiência de UTIs especializadas foi testada em relação a pacientes com diagnósticos próprios de suas unidades em unidades gerais. Outro problema é também que se interna pacientes com diagnósticos diferentes da especialidade da UTI, e o prognóstico nesta situação não foi estudada.

Autores americanos conduziram um estudo retrospectivo dentro do banco de dados do estudo de validação do escore APACHE IV. Cerca de 84 mil pacientes foram analisados em 124 UTIs americanas. Sessenta por cento dos hospitais neste estudo tinham pelo menos 1 UTI especializada no total do Centro de Tratamento Intensivo. Os pacientes foram internados em UTI geral em 35% das ocasiões, em UTI especializada em 57% e em UTI fora da especialidade em 8%.

Os diagnósticos analisados para este estudo foram: síndrome coronariana aguda, cirurgia cardiotorácica, AVE isquêmico, hemorragia intracraniana, pneumonia e cirurgia abdominal.

Quando se analisa mortalidade hospitalar e tempo de permanência dos pacientes, não houve ganho da admissão em UTIs especializadas em relação a UTIs gerais.

Os autores ajustaram o tempo de permanência pelo volume de atendimentos dos vários centros para realizar a análise comparativa e encontraram leve benefício para as UTIs especializadas em síndromes coronarianas e cirurgia cardiotorácica. Nestes diagnósticos, o tempo de UTI foi ligeiramente menor em UTIs especializadas. No entanto, hemorragias intracranianas permaneceram mais tempo em neuroUTIs e cirurgias abdominais em UTIs cirúrgicas do que em UTIs gerais.

O ponto mais claro do estudo foi a observação que pacientes internados com diagnósticos diferentes dos ideais em UTIs especializadas morreram mais frequentemente. Com exceção do diagnóstico pneumonia, os outros estudados apresentaram maior risco de mortalidade hospitalar quando fora de UTIs próprias ou gerais. Logo, um paciente com um diagnóstico neurológico internado em UTI especializada com outro foco (diferente de neuroUTI) pode apresentar pior prognóstico (veja Tabela abaixo).

Porém, as razões para alocar pacientes em UTIs especializadas não pode ser visto apenas em relação a tempo de permanência e mortalidade. Recursos humanos e materiais podem ser racionalizados em setores específicos, com redução de custo total. Provavelmente em hospitais novos e/ou em crescimento, a criação de UTIs gerais deve ser o primeiro passo, mas após solidificação das equipes e melhora da qualidade, é aceitável que se crie setores especializados em patologias específicas. Esta observação é extremamente importante para alocação de recursos em países como Brasil, Reino Unido e até Estados Unidos, onde a Medicina Intensiva apresenta franca expansão atualmente.

André Japiassú