Charles Sprung: dono da verdade ou estraga-prazeres ?

Charles Sprung, renomado pesquisador na Medicina Intensiva, foi responsável por 2 dos principais estudos sobre corticóides no choque séptico: New Engl J Med em 1984 e em 2008. No primeiro se usou metilprednisolona 30 mg/kg nos pacientes com choque séptico precocemente (até 2 h da apresentação), e o resultado foi negativo (mortalidade corticóide 76 x placebo 69%). No segundo, CORTICUS, também não houve diferença na mortalidade entre grupos que usaram ou não hidrocortisona nas primeiras 72 horas do choque séptico.

Intensivistas gostam de usar corticóides nos casos de choque e sepse, principalmente quando a dose de vasopressores está alta. Porém, Sprung fez estudos com grande população e não detectou benefícios; na verdade, no CORTICUS, parece haver mais superinfecções e hiperglicemia quando se usa corticóide por tempo prolongado.

Nas 2 vezes que o Dr. Sprung publicou estudos sobre o tema como pesquisador principal, não houve resultados positivos. Na primeira ocasião (anos 80), outros estudos posteriores confirmaram o que ele publicou antes. É curioso como existem vários estudos na literatura que negam o uso de esteróides na sepse, mas se tenta novas formas ou tempo de administração para tentar alentar os intensivistas. Com muitas outras drogas, a persistência foi muito menor...

Mas separei, conjuntamente com Salluh e Soares, algumas diferenças e observações interessantes em relação aos estudos com uso de corticóides no choque séptico e particularmente Annane (2002) e CORTICUS (2008) - abaixo:

André

MAIS ALGUNS PENSAMENTOS SOBRE O CORTICUS...

- Estudo sem poder para atingir os resultados a que se propõe, apesar de ser o maior estudo publicado em insuficiência adrenal até hoje;
- Maior parte dos pacientes incluídos eram pós-operatórios de emergência;
- Na análise de subgrupo, entre os pacientes que permaneceram hipotensos nas primeiras 30 horas após a entrada no estudo, houve uma redução de cerca de 20% na mortalidade - 11,2% de diferença absoluta (conclusão gerada com um n pequeno, claro, o que faz pensar o que poderia ter acontecido se o estudo tivesse concluído seu planejamento amostral);
- O grupo que recebeu hidrocortisona também teve uma proporção menor de pacientes com antibioticoterapia adequada que o grupo placebo (72,8 x 78,8%, respectivamente, embora, neste estudo, a eficácia da antibioticoterapia não tenha influenciado o desfecho (?!)).

Ou seja, na minha opinião, o Corticus ainda deixou várias perguntas sem resposta sobre a questão da insuficiência adrenal no paciente crítico.

Cássia Righy

CORTICUS

CORTICUS - não demonstrou benefício na mortalidade por choque septico com o uso de corticóide. Porém, algumas observações: o uso é sempre por 11 dias necessariamente (mesmo que tenha suspendido aminas nos primeiros dias), e talvez por isso haja tendência a mais infecções e hiperglicemia; o início do tratamento foi mais tardio (até 72 h); o grupo placebo foi de menor gravidade em relaçao ao estudo de Annane 2002 (mortalidade 34 vs 60%). E este fato é importante: o cálculo do tamanho amostral foi baseado nos doentes não-respondedores ao teste de cortrosina, que no trabalho de Annane de 2002 foi em torno de 75% ! O estudo foi bem equilibrado em respondedores e não-respondedores ao ACTH.
Ainda acho que o estudo não fecha a questão, como o próprio editorial concorda (Finfer, 10 de janeiro de 2008). O estudo ideal deveria ter 2600 pacientes e deveria ter um protocolo que não alongasse demais o tempo de hidrocortisona, como no CORTICUS, de 11 dias. Muitos pacientes desenvolveram segundo choque séptico após o início de corticóide, provavelmente devido a superinfecções.
Agora, embora estejamos mais livres para fazer corticóide seletivamente para alguns doentes com choque séptico, quem vai acusar alguém de não usá-lo se não quiser ?
Vamos aguardar outras evidências.

André Japiassú


Hydrocortisone Therapy for Patients with Septic Shock

Charles L. Sprung, Djillali Annane, Didier Keh, et al.

Background
Hydrocortisone is widely used in patients with septic shock even though a survival
benefit has been reported only in patients who remained hypotensive after fluid
and vasopressor resuscitation and whose plasma cortisol levels did not rise appropriately after the administration of corticotropin.
Methods
In this multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled trial, we assigned
251 patients to receive 50 mg of intravenous hydrocortisone and 248 patients to
receive placebo every 6 hours for 5 days; the dose was then tapered during a 6-day
period. At 28 days, the primary outcome was death among patients who did not
have a response to a corticotropin test.
Results
Of the 499 patients in the study, 233 (46.7%) did not have a response to corticotropin (125 in the hydrocortisone group and 108 in the placebo group). At 28 days, there was no significant difference in mortality between patients in the two study groups who did not have a response to corticotropin (39.2% in the hydrocortisone group and 36.1% in the placebo group, P = 0.69) or between those who had a response to corticotropin (28.8% in the hydrocortisone group and 28.7% in the placebo group, P = 1.00). At 28 days, 86 of 251 patients in the hydrocortisone group (34.3%) and 78 of 248 patients in the placebo group (31.5%) had died (P = 0.51). In the hydrocortisone group, shock was reversed more quickly than in the placebo group. However, there were more episodes of superinfection, including new sepsis and septic shock.
Conclusions
Hydrocortisone did not improve survival or reversal of shock in patients with septic
shock, either overall or in patients who did not have a response to corticotropin,
although hydrocortisone hastened reversal of shock in patients in whom shock
was reversed. (ClinicalTrials.gov number, NCT00147004.)
N Engl J Med 2008;358:111-24