Alguém teve sepse; quando a vida voltará ao normal ?

Em setembro, aproveitamos o dia 13 para propagar o combate à Sepse no mundo inteiro. É uma iniciativa da Sociedade Alemã de Medicina Intensiva, apoiada pelo Ministério da Saúde daquele país. A sepse é uma disfunção orgânica (ou disfunções), ameaçadora da vida, causada por resposta desregulada à uma infecção. O tratamento precisa ser rápido para que o paciente tenha maior chance de sobreviver. Há inclusive um guideline que é revisado a cada 4 anos, e todos seguem as recomendações a nível mundial.

Mas a Sepse é uma síndrome que vai além da fase aguda, porque as disfunções orgânicas podem demorar a desaparecer ou melhorar. De 20% a 50% morrem durante a hospitalização índice. Os pacientes que sobrevivem e saem do hospital, precisam ainda de cuidados e reabilitação por tempos variáveis, mas isso ainda é pouco estudado.

Um estudo recente trouxe mais informações sobre o pós-alta dos sobreviventes, com foco a saber se eles retornam ao trabalho prévio ao quadro de Sepse. Foi realizado na Alemanha, retrospectivo, a partir de seleção de 7.370 casos/contas de sobreviventes, a partir da base de dados nacionais com código de CID de sepse associado a infecções e disfunções orgânicas.

Cerca de 60%-70% consegue retornar ao trabalho após 1 ano. É comum que pacientes que retornam ao seu local de trabalho precisem mudança de cargo ou tarefas, redução da remuneração ou da jornada de trabalho. Os fatores que mais afetam este retorno são: idade maior, presença de comorbidades prévias e número e gravidade de  disfunções orgânicas. A internação em UTI (para suporte a alguma ou várias disfunções orgânicas) reduz a chance de retorno ao trabalho à metade.

A temporalidade da observação da coorte foi esclarecedora no tangente ao acompanhamento: as taxas de recuperação são crescentes entre 6 meses e 1 ano, mas discretamente decrescente em 2 anos. Cerca de 60%-65% dos pacientes consegue se recuperar e volta a trabalhar até 6 meses após saída hospitalar. Há um ganho de aproximadamente 10% dos pacientes retornando ao trabalho entre 6 meses e 1 ano. Mas parece haver um declínio de ~ 13% em 2 anos (se afastam do trabalho após retorno).

Após 1 ano, muitos pacientes permanecem com problemas clínicos ativos, que embora estejam compensados, limitam as atividades diárias (35%-41% dos pacientes sobreviventes).

De 4% a 7% apresentam problemas psicológicos (ex. desordem de estresse pós-traumático, ansiedade) isoladamente.

Problemas de cognição são muito limitantes e permanecem em torno de 3%-4% dos sobreviventes que voltam a trabalhar, geralmente associados a desordens clínicas e/ou psicológicas. Mas a cognição está afetada em quase 12% daqueles que não retornam ao trabalho.





Resumindo, o acometimento da sepse perpassa muitas vezes a fase mais aguda que é tratada no hospital, mesmo havendo sucesso com o tratamento precoce: declínios clínico, psicológico e cognitivo são prevalentes e precisam de cuidados após a alta hospitalar. Somente assim, será possível para o paciente retornar ao seu trabalho de maneira eficaz. O ajuste de função pode ser necessário e precisa de muita atenção mesmo após o retorno ao trabalho, porque alguns desistem entre 1 e 2 anos após a alta hospitalar.

Referência:
- Struzek et al, Return to work after sepsis—a German population-based health claims study. Front Med 2023; Published online 2023 May 25. doi: 10.3389/fmed.2023.1187809

O que há de novo no guia de Sepse Internacional ? Novidades depois da pandemia

A pandemia de Covid-19 ofuscou muitas coisas que surgiram durante o período de 2020 a 2022. Prestamos atenção no atendimento desta doença viral, que causou sepse muitas vezes, mas o guia da Surviving Sepsis Campaign foi revisado (com 1 ano de atraso) e publicado. Vamos analisar algumas novidades e alterações das recomendações, em relação à última versão de 2016 (baesado na referência abaixo e opiniões próprias).

1. Houve maior inclusão de experts ao redor do mundo ! Foram 60 espalhados por 22 países, descentralizando as decisões que era o “standard” anteriormente. Ex-pacientes e familiares também foram representados, com a participação de 11 leigos;

2. A maior novidade foi a seção sobre recuperação e prognóstico a longo prazo. Embora as principais medidas são aquelas que devem ser realizadas nas primeiras 1-3 horas de atendimento, houve ênfase na necessidade de cuidados após a fase mais aguda, com recomendação de follow-up, suporte social e financeiro, reabilitação funcional e psicológica e atenção para medidas que evitem reinternações (que são frequentes nesta população = 1 em cada 3 pacientes procura emergência após alta hospitalar em 30 dias pós-alta e 1 em 6 pacientes volta a internar também em 1 mês). Mas todas estas medidas ainda não foram mensuradas em relação à sua eficácia e/ou redução de morbi-mortalidade;

3. Total de recomendações = 93; apenas 15 com grau forte de evidências; outras 15 são opiniões de “melhor prática”; 9 de NÃO recomendações (seria melhor dizer contraindicações); e o restante são recomendações fracas, nas quais subentende-se que você pode ou não acatar;

4. Uma “não-recomendação” foi o uso do escore simples de qSOFA para estratégia única de screening/triagem de pacientes, principalmente em emergências; nem sensibilidade nem especificidade são relevantes, principalmente quando se compara com outros escores de avaliação de pacientes sépticos, como MEWS, NEWS e outros escores que abrangem mais sinais vitais e oxigenação;

5. A reposição de líquidos também é menos valorizada hoje em dia; a quantidade de 30 ml/kg (cerca de 2 litros num paciente adulto) pode eventualmente aumentar morbidade, principalmente em cardiopatas e nefropatas crônicos;

6. O debate cristaloide versus coloide parece “demodé”: cristaloides são unanimidade, com preferência duvidosa para soluções equilibradas com menos sódio e cloro (ex. Ringer lactato). Mais 1 contraindicação é usar amidos ou gelatinas como reposição volêmica. O uso de albumina é recomendado quando já se fez muito líquido cristaloide (mas ninguém diz o quanto é muito…);

7. O exame clínico de enchimento capilar periférico é útil e semelhante ao uso de lactato sérico seriado para monitorar o tratamento (mas o efeito é marginalmente melhor para o exame clínico… p valor de 0,06; a clínica é soberana!);

8. Administrar o antibiótico em 1 hora após a apresentação continua fortemente recomendada para doentes com choque, mas pode ser em até 3 horas se não é choque séptico (cabe fazer diagnóstico diferencial com outras causas de descompensação clínica ou pacientes com infecção sem sepse). Mas na prática, aumentar a variabilidade de condutas pode confundir a equipe e afrouxar o protocolo. Na verdade, o paciente com infecção, mesmo sem sepse, precisará de antibiótico igualmente; melhor que seja precocemente. Por outro lado, pode haver um certo desperdício de uso de antibióticos e todos temem aumento de resistência antimicrobiana;

9. O dogma que vasopressor só pode ser feito em acesso venoso profundo agora tem uma janela de exceção de 4 a 6 horas, e não se atrasa o tratamento de um paciente com choque e hipoperfusão periférica e precisa de noradrenalina (1a opção) em acesso periférico;

10. Corticoide: se mantém como opção para reduzir tempo de uso de vasopressor, mas não é obrigatório;

11. Vitamina C: finalmente acabou esta discussão com estudos clínicos de resultado negativo, ou seja, é apenas uma vitamina e não interfere no prognóstico.

Referências:

• Prescott HC, Ostermann M. What is new and different in the 2021 Surviving Sepsis Campaign guidelines. Med Klinic 2023, https://doi.org/10.1007/s00063-023-01028-5.

• Chang DW, Tseng CH, Shapiro MF. Rehospitalizations Following Sepsis: Common and Costly. Crit Care Med 2015; 43(10):2085–93.

• Jones TK, Fuchs BD, Small DS, et al. Post–Acute Care Use and Hospital Readmission after Sepsis. Ann Am Thorac Soc. 2015; 12(6): 904–13.

• Hernandez G, Ospina-Tascon G, Damiani LP, et al. Effect of a Resuscitation Strategy Targeting Peripheral Perfusion Status vs Serum Lactate Levels on 28-Day Mortality Among Patients With Septic Shock: The ANDROMEDA-SHOCK Randomized Clinical Trial. JAMA 2019;321(7): 654-64.

"Menos é Mais": se aplica a antibióticos para pacientes internados ?

Referência: https://www.bradspellberg.com/shorter-is-better

Vemos uma evolução progressiva de encolher o tempo de antibioticoterapia em pacientes internados, seja em UTIs ou nas enfermarias (unidades abertas). Geralmente as evidências demoram a vir, mas são contundentes. Por exemplo, Chastre et al já demonstraram eficácia semelhante entre 8 e 15 dias de tratamento para pneumonia associada a VM (PAV) em 2003. Porém, vemos até hoje prolongamento de duração de tratamento para PAVs em vários lugares...

Quais são as evidências ? Este princípio serve para todas infecções ? Pois Brad Spellberg compilou vários artigos e revisões e colocou no site acima. Vale a pena visitar. Estão aqui embaixo os principais resultados:

Pneumonia comunitária, pielonefrite, infecções intra-abdominais (se controladas e eventualmente operadas) e até mesmo osteomielite estão listadas para reduzir em torno de 30% a 50% do tempo clássico de antibióticos. E são demonstrados em estudos controlados !

Claro que existem exceções à regra: infecções em próteses de joelho, otite média em crianças pré-escolares, aspergilose pulmonar crônica.

Mas de qualquer forma, é melhor acompanhar cada caso e personalizar o tempo de tratamento de cada paciente. Afinal, o tempo de 7 dias muitas vezes é arbitrário, e o acompanhamento diário com  clínica e auxílio de exames de imagem e laboratório pode encurtar o tempo de tratamento antibiótico, possivelmente reduzindo também efeitos colaterais e resistência antimicrobiana. Mas isso pode ser assunto para outro post.

PS - Por que se escolhe 7 dias (1 semana) de tratamento na maioria das vezes ? Historicamente, o número 7 também era sagrado, tanto que ele foi usado para descrever a criação do Universo por Deus. Porém, foi só durante o Império Romano que a ideia de uma semana com 7 dias ganhou cada vez mais popularidade.

Coube ao imperador romano Constantino bater o martelo e definir o calendário semanal com 7 dias, no ano 321 d.C., oficializando algo que já vinha sendo usado informalmente há mais de 400 anos na região.

Epidemiologia brasileira da Sepse: análise da performance no SUS

"Epidemiology of sepsis in Brazil: incidence, lethality, costs, and other indicators for Brazilian Unified Health System hospitalizations from 2006 to 2015". Quintano-Neira RA, Hamacher S, Japiassu AM. Plos one 2018:13(4):e0195873.

A mortalidade por Sepse no mundo vem caindo ao longo dos últimos 20 anos: saiu do patamar de 40%-50% para em torno de 20%-25% em países como Estados Unidos, Austrália, França e Alemanha. Ainda é alta (30%-40%) em outros países, como Argentina, China e Colômbia. Mas o Brasil parece não sair do mesmo patamar no mesmo período... Já se sabe que a mortalidade por sepse no Brasil é em torno de 50%, e não muda há pelo menos 15 anos. Os estudos BASES (2004), Sepse Brasil (2006), COSTS (2008) e SPREAD (2017) demonstraram este nível de mortalidade pela Sepse em UTIs brasileiras. A pergunta que ficou é se a mortalidade por Sepse no Brasil está restrita à análise de pacientes nas UTIs, e por isso se mantém mais elevada que outros países. Por exemplo, a taxa de mortalidade norte-americana é de ~ 20%, incluindo todos os casos internados em hospitais; é de se supor que os casos menos graves, com menor mortalidade, não internem necessariamente em UTIs em hospitais de demanda elevada por vagas em UTIs. Por isso, no "mix" de todos os casos a mortalidade se mantém em patamar de 20%.

Tanigushi e cols já haviam demonstraram que a sepse contribui significativamente para mortes no Brasil, com análise de declarações de óbitos entre 2002 e 2010, com progressão da taxa quanto maior a idade. O estudo COSTS também demonstrou que o custo de internação por sepse em 21 hospitais selecionados (boa parte eram privados) se assemelha a de outros países como China e França, mas é bem menor que nos Estados Unidos; os custos foram semelhantes em hospitais privados e públicos, e maiores em pacientes que não sobreviveram.

Mas ainda permanecia lacuna de conhecimento mais profundo sobre análise da Sepse no Sistema Único de Saúde (SUS) no Brasil. Os pacientes brasileiros podem ter acesso a hospitais públicos e privados conveniados ao SUS, criando duplicidade de atendimento. Esta duplicidade ocorre em grandes cidades e capitais; mas não ocorre em cidades menores, onde existem poucos hospitais, públicos ou privados, e há necessidade de convênio com SUS.

Neste estudo epidemiológico, os autores analisaram a base de dados do DATASUS: a SIHSUS contém dados das fichas de Autorização de Internação Hospitalar (AIH) e o Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES) apresenta as características dos todos hospitais brasileiros. O período selecionado foi de 10 anos: 2006 a 2015. Os códigos associados à Sepse foram usados a partir do modelo do Instituto Canadense de Informação de Saúde para análise do CID-10.

Das mais de 115 milhões de internações hospitalares no período, 724 mil (~ 0,6%) foram associadas a códigos de Sepse. A incidência de Sepse aumentou do patamar de 31/100.000 habitantes para 47/100.000 (aumento de 50%). Desde biênio de 2006-2007 até biênio de 2014-2015, a taxa de Sepse como hospitalização aumentou de 0,6% para 1%. Há prevalência discretamente maior em homens (52% de todos casos). A raça não foi discriminada em quase 33% das internações, mas houve aumento em quase todas elas - se bem que o Brasil apresenta incrível miscigenação de raças, e talvez este dado não tenha relevância clínica.

O grupo etário com maior aumento de casos de sepse foi de pacientes muito idosos (> 85 anos): 87%; pacientes entre 65-84 anos tiveram aumento de 72%, enquanto adultos não-idosos tiveram 47%. Crianças e jovens com menos de 18 anos apresentaram incidência quase nula (0,5%). Veja abaixo a figura de incidência e letalidade por extrato de 5 anos de idade.

A mortalidade por 100.000 habitantes aumentou de 13,4 para 23,3 em 10 anos. A letalidade (mortes por casos de Sepse) foi em média 46% no período, aumentando de 42,7% a 51,1% ! A letalidade específica para pacientes internados em UTI foi maior ainda: média de 64%, com aumento de 1,5%-2% a cada 2 anos analisados. Não houve acesso à gravidade dos casos, que seria analisada pelos escores SOFA ou SAPS ou APACHE, o que constitui limitação à esta análise; no entanto, supõe-se que casos mais graves tenham internado em UTI.

A análise dos casos por tipo de hospital revelou que a incidência aumentou em hospitais pequenos, médios ou grandes, e também em públicos e privados. A letalidade foi maior em hospitais de maior porte (51%-63%), que provavelmente atendem a pacientes com maior número de comorbidades ou complicações; porém o aumento da letalidade foi maior em hospitais de menor porte (38%) comparada a de médio porte (29%) e grande porte (16%). Será que hospitais de menor porte também estão internando pacientes de maior complexidade ao longo do tempo ?

O tempo de permanência no hospital foi em média de 9 dias. Quando houve passagem pela UTI (apenas 29% de todos os casos), o tempo de UTI foi de 8 dias. Este tempo de permanência caiu levemente ao longo de 10 anos (2%), mas o tempo de UTI aumentou 5% no mesmo período.

Em relação aos custos, o SUS atribui média de 624 dólares por internação hospitalar de Sepse, com relativa queda nos últimos 4 anos de observação. Admissões que usaram internação em UTI custaram em torno de 1708 dólares. Estes valores estão muito abaixo de outros países, principalmente do 1o mundo.

Por último, os autores fizeram análise de eficiência (tempo de permanência versus letalidade) dos hospitais por porte e tipo público/privado: menor porte apresentou maior eficiência (será que continham casos menos graves ?), enquanto hospitais privados que atendem SUS tinham maior eficiência também, independente do porte. Hospitais de pequeno e médio porte tiveram tempo de internação em torno de 6 a 8 dias, enquanto maior porte tiveram 10-12 dias. Hospitais públicos apresentaram tempo de hospitalização maior (35%) e maior custo por hospitalização (12%). Embora a diária tenha sido maior em hospitais privados (U$ 94) que públicos (U$ 90), a diferença de custo parece estar relacionada basicamente ao maior tempo de hospitalização em hospitais públicos (a relação entre tempo de permanência no hospital e na UTI com custos apresentou forte correlação estatística). A mortalidade foi 55% em públicos e 37% em privados. Esta diferença não se explicou pela idade dos pacientes, que era similar entre os 2 tipos de hospitais (44,8 vs 45,7 anos). Assim como a disponibilidade de leitos de UTI foi similar entre os 2 tipos também (6% vs 5,5%).

Concluindo, a incidência de sepse no Sistema Único de Saúde no Brasil aumentou 50% em 10 anos. A letalidade foi em média de 46%, muito maior nos idosos, e com aumento relativo no período de 2006 a 2015. Os custos da internações por Sepse no SUS é muito menor que outros países com maior eficiência no manuseio de pacientes com Sepse.

Torçamos por melhores dias e por política de Saúde para Sepse para nosso país.

André Japiassú

Sem ordem e sem progresso: Mortalidade da Sepse nas UTIs do Brasil

"The epidemiology of sepsis in Brazilian intensive care units (Sepsis Prevalence Assessment Database, SPREAD): an observational study. Machado FR, Cavalcanti AB, Bozza FA, et al. Lancet Infect Dis 2017; online Aug 17th.

Existem poucos estudos sobre epidemiologia e fatores organizacionais de pacientes sépticos em nações com menor grau de desenvolvimento. Frequentemente aplicamos ou extrapolamos números e chances de casos e sobrevivência com base em estudos americanos ou europeus. Por exemplo, calcula-se cerca de 750.000 casos de sepse nos Estados Unidos em estudo publicado em 2001 (população com sepse entre 1996 e 2000); a população americana era de cerca de 300 milhões na época. Hoje em dia, a população americana está em torno de 400 milhões de habitantes, e extrapolamos para ~ 1 milhão de casos de sepse por ano. É difícil extrapolar para o Brasil: temos a metade da população de habitantes, mas estimamos que há maior número de casos de sepse proporcionalmente (talvez o chamado "risco Brasil").

Por isso, precisamos de estimativas nacionais, com qualidade. O estudo SPREAD foi transversal, em UTIs de todas as regiões brasileiras, com equilíbrio entre extratos populacionais de capitais e cidades interioranas, hospitais públicos e privados, tamanho das UTIs (com menos ou mais de 10 leitos). A abrangência foi de 1690 UTIs de pacientes adultos, com cerca de 19 mil leitos de UTIs.

As UTIs randomizadas para participar do estudo foram escolhidas a partir do censo de UTIs feito pela AMIB em 2010. Elas foram contactadas (N=368) e no final 277 foram incluídas. 227 UTIs enviaram dados de 2632 pacientes internados no dia do estudo nas UTIs. E 794 pacientes tinham sepse e foram acompanhados até o desfecho hospitalar.

As principais diferenças entre sobreviventes e não-sobreviventes foram:

- Menor disponibilidade de recursos (ventiladores, cateteres venosos e arteriais, bombas infusoras, etc): 66% vs 53%;

- Idade: 61 vs 68 anos;

- Choque séptico: 60% de mortalidade (lembrando que foi 65% no Sepse Brasil publicado em 2006);

- Infecções hospitalares: 61% vs 41% comunitárias

- Procedência do andar ou UTI;

- Tempo maior que 6 horas do diagnóstico da sepse até internação na UTI;

- Controle inadequado do foco: 71% mortalidade;

- Antibiótico após 1 hora ou sem aderência ao pacote de 6 horas: 62% mortalidade.

Os destaques do estudo são:

- Trabalho com georreferência: afasta o viés de seleção que houve em outros estudos com centros de estudo voluntários;

- 30% dos leitos desta amostra representativa de UTIs brasileiras estavam ocupados por pacientes com sepse;

- A mortalidade foi igual em hospitais públicos e privados; a disponibilidade de recursos e a aderência ao pacote de 6 horas foram mais determinantes para o desfecho;

- A aderência ao pacote de 6 horas é péssimo (20%) - estudo espanhol de Ferrer et al tinha 40% em 2008 e outro estudo de rede de hospitais brasileiros tinha 55% de aderência - e isso parece influenciar a chance de se viver ou não;

- Há pouca diferença de mortalidade entre pacientes com aderência a antibióticos em até 1 hora e o pacote completo de 6 horas;

- Finalmente, a incidência de infecções hospitalares foi enorme (290 por 100 mil habitantes), com 60% das sepses sendo originárias na própria UTI.

Concluindo, temos um cenário assustador para a sepse no Brasil. Independente da natureza do hospital, a escassez de recursos e a falta de aderência ao pacote de tratamento (principalmente antibioticoterapia precoce) estão associados à mortalidade de 56%. Não há ordem nos nossos hospitais para melhorar a aderência aos protocolos e a segurança do paciente. Este resultado é semelhante aos estudos de mais de 10 anos atrás (BASES e Sepse Brasil), traduzindo a falta de progresso na síndrome infecciosa que é responsável pela ocupação de 30% das UTIs brasileiras. Ou seja, sem ordem, nem progresso.

André Japiassú

Georreferenciamento das mortes por sepse na cidade de São Paulo

Georeferencing of deaths from sepsis in the city of São Paulo. Diament D, Colombari F, Cypriano AS, et al, Bras J Infect Dis 2016; 20(2):149-154.

O georreferenciamento é uma ferramenta atualmente muito útil para saber se recursos de saúde estão próximos à população que os necessita. Este estudo é inovador no sentido que mapeia a população de São Paulo, marca o IDH (índice de desenvolvimento humano) e onde ocorrem as mortes por sepse a partir de informações das declarações de óbito.

Os métodos do estudo se baseiam na ocorrência das mortes por sepse incluindo códigos de infecções pelo CID-10, relação com endereços de pacientes ou hospitais e IDH. Veja figura abaixo.

Os autores encontraram maior taxa de mortalidade com maior IDH, principalmente em idosos. Porém isto deve ocorrer pelo acúmulo de maior contingente de idosos com planos de saúde procurando hospitais privados que estão nos bairros de maior IDH. No entanto, a marcação das mortes somente em adultos entre 18 e 65 anos ocorre na periferia da cidade, justamente onde há menor IDH. A carga de mortes foi 79% maior em hospitais públicos (737 mortes por sepse em hospitais públicos vs 411 mortes em privados).

Outro fato impressionante é que 6% das mortes fora de hospitais, isto é, antes de chegarem a hospitais. Este fato pode justificar o protocolo de atendimento de sepse em serviços médicos pré-hospitalares.

A 1ª causa mais associada a sepse foi pneumonia em todas as faixas etárias. A 2ª causa não teve foco definido, o que parece ser preocupante - a falta de avaliação clínica eficaz resulta neste fato na maioria das vezes. Morte por sepse e meningite foi bem maior na população jovem e adulta.

André Japiassú

Novas definições de sepse (SEPSIS-3): o que a Surviving Sepsis Campaign diz ? E o que não diz ?

Veja carta na íntegra em:

http://www.survivingsepsis.org/SiteCollectionDocuments/SSC-Statements-Sepsis-Definitions-3-2016.pdf

As novas definições de sepse foram publicadas há menos de 1 mês e as controvérsias vão longe ! Tivemos pronunciamentos do ILAS, da ACCP, palestras online da Sociedade Europeia de Medicina Intensiva (M. Singer, que também redefiniu sepse na JAMA). Teve gente que gostou, teve gente que não gostou, teve gente em cima do muro.

Mas o que interessa é: a Surviving Sepsis Campaign apoia ou não as novas definições ? A campanha guia milhares de hospitais e sociedades mundo afora, com recomendações equilibradas e cuidadosamente analisadas por experts. Os responsáveis pela SSC divulgaram carta em 1 de março; já fazem 12 dias, eu li há 10 dias, mas confesso que só consegui entender (ou não) agora.

A carta começa dizendo que as novas definições foram lançadas e a SSC pretende facilitar o screening, identificação e tratamento precoces da sepse, que foram os principais responsáveis pela redução de mortalidade demonstrada na última década. Mas logo depois anuncia: para hospitais que se preparam para a transição das definições, a identificação da sepse deve CONTINUAR essencialmente como anteriormente recomendado pela SSC:

1 - screening e manuseio da infecção;

2 - screening de disfunções orgânicas e manuseio da sepse;

3 - manuseio de pacientes com hipotensão (PA sistólica < 90 mmHg), mas também hiperlactatemia > 4 mmol/l (repetir em 6 h se lactato > 2 mmol/l).

Nas entrelinhas, eu entendo que a SSC mantém as velhas recomendações de identificação do paciente séptico, sem mencionar SIRS, mas também não recomendando qSOFA ou SOFA. Ou seja, "concordo, mas muito pelo contrário"...

Depois a coisa fica mais categórica: o quick SOFA não define sepse, embora a presença de 2 de 3 (hipotensão, taquipneia e alteração da consciência) prediga maior mortalidade hospitalar. Logo, para aqueles hospitais que não estão preparados (acho que quase todos...), não altere agora a questão de identificação.

A conclusão é que as novas definições não ajudam a identificar sepse mais precocemente. No momento, elas ajudam a prognosticar, o que é pouco na prática do dia-a-dia.

Minha opinião é que agora apenas se começa a refinar as novas definições, para tentar deixar a velha SIRS/sepse/sepse grave com melhor acurácia (relação entre sensibilidade e especificidade). Já temos grande sensibilidade com as antigas definições; as novas definições propostas no estudo SEPSIS-3 trazem maior especificade. Acho que chegaremos a um meio termo; que tal brincar de misturar taquicardia ou hiperlactatemia no qSOFA ? Ver como fica na prática, para definir casos de sepse, ao contrário de apenas predizer mortalidade.

Vejamos as próximas notícias e publicações.

PS - uma coisa é certa; como um amigo meu falou nesta semana, estas novas definições trouxeram um pouco de agitação no marasmo que a Medicina Intensiva estava...

André Japiassú

Novas definições de sepse: a polêmica envolvendo SIRS, a melhora do choque séptico e uma visão pessoal

·    Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, Shankar-Hari M, Annane D, Bauer M, Bellomo R, Bernard GR, Chiche JD, Coopersmith CM, Hotchkiss RS, Levy MM, Marshall JC, Martin GS, Opal SM, Rubenfeld GD, van der Poll T, Vincent JL, Angus DC. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA. 2016 Feb 23;315(8):801-10. doi: 10.1001/jama.2016.0287.

·  Shankar-Hari M, Phillips GS, Levy ML, Seymour CW, Liu VX, Deutschman CS, Angus DC, Rubenfeld GD, Singer M; Sepsis Definitions Task Force. Developing a New Definition and Assessing New Clinical Criteria for Septic Shock: For the Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA. 2016 Feb 23;315(8):775-87. doi: 10.1001/jama.2016.0289.

·   Seymour CW, Liu VX, Iwashyna TJ, Brunkhorst FM, Rea TD, Scherag A, Rubenfeld G, Kahn JM, Shankar-Hari M, Singer M, Deutschman CS, Escobar GJ, Angus DC. Assessment of Clinical Criteria for Sepsis: For the Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA. 2016 Feb 23;315(8):762-74. doi: 10.1001/jama.2016.0288.

O conceito SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome) foi criado em 1991, em reunião de experts para formular definições de sepse. Ficou definido que sepse é a presença de SIRS com infecção presumida ou comprovada. Desde então, há uma discussão sobre vantagens e desvantagens desta definição, mas não há dúvida que o conceito “pegou” no mundo inteiro, e ajudou na identificação mais precoce e uniforme de sepse. Não há dúvida que SIRS aumenta muito a sensibilidade: Rangel-Frausto (JAMA, 1995) já havia demonstrado que mais de 90% dos pacientes que internam em UTI apresentam SIRS em algum momento (o que não quer dizer que se faz screening de sepse em todos eles...). Um estudo francês (Brun-Buisson JAMA 1995) mostrou que 99% dos pacientes sépticos apresentam taquipneia, 97% taquicardia, 77% hipotensão e 83% febre ou hipotermia.

Uma nova conferência de consenso foi realizada após 10 anos, em 2001, para rever possíveis critérios que tornassem a definição mais específica. O conceito PIRO surgiu, imitando um pouco da classificação de câncer (TNM), mas não vingou. A nova classificação queria incluir biomarcadores para substituir a falta de especificidade da leucocitose e leucopenia, mas não há bons estudos com procalcitonina ou proteína C reativa. Até que se avaliasse o sistema PIRO de um determinado paciente, já estaríamos atrasados para tratar sepse.

Em 2015, Kaukonen e colaboradores (ANZICS, Oceania) avaliaram o conceito SIRS para determinar sua sensibilidade para infecção e disfunção orgânica em 172 UTIs de Austrália e Nova Zelândia. SIRS se correlacionou com mortalidade, e quanto mais critérios, menor a chance de sobrevivência (13% para cada ponto adicional de SIRS). Os autores não identificaram um ponto de corte para aumento de mortalidade com SIRS, mas é claro que > ou = 2 pontos apresentava sim um incremento da mortalidade (veja figura abaixo). Outra crítica é que 1 em cada 8 pacientes sem SIRS poderia apresentar sepse pelas definições de infecção com disfunção orgânica (codificação a partir de registros de prontuários eletrônicos e banco de dados). Esta codificação foi criada por Angus em 2001 para trabalhar com grandes bancos de dados nos Estados Unidos, e foi adaptada pela ANZICS para este estudo. O racional é que todo paciente com infecção que tem certas disfunções orgânicas apresenta sepse. No entanto, não é possível saber se a disfunção é aguda ou crônica. Enfim, este estudo da Oceania critica a persistência do uso de SIRS para detecção de sepse, mas não parece ter resultados condizentes com as conclusões.

Há cerca de 20 dias uma nova conferência ocorreu na Índia (Agra) durante congresso do International Sepsis Forum. Dezenove experts foram convidados pelas sociedades americana e europeia de Medicina Intensiva para revisar e opinar as definições de sepse (Sepsis-3). Os principais pontos do documento são:

• ·   a definição prévia apresenta foco na inflamação, baixa acurácia do conceito SIRS e falha no conceito de continuidade da sepse ao choque séptico; o termo sepse grave foi tido como redundante, já que a presença de disfunção orgânica passou a ter mais importância para definir sepse (pacientes com 4 critérios de SIRS sem infecção ou sepse sem disfunção orgânica apresentam muitas semelhanças e mortalidade ~ 8-16%); sepse é definida como disfunção orgânica ameaçadora (grave) causada por uma resposta do hospedeiro desregulada à uma infecção;
• ·        a disfunção orgânica grave é definida por pelo menos pontuação 2 em algum critério do escore SOFA ou aumento de 2 pontos a mais do escore basal;
• ·      as definições foram separadas para pacientes fora e dentro da UTI: o quick SOFA ou qSOFA (frequência respiratória igual ou acima de 22 por minuto; pressão arterial sistólica menor ou igual a 100 mmHg e alteração do estado mental) deve ser usada para pacientes fora da UTI, enquanto o escore SOFA deve ser usado para definir sepse dentro da UTI;
• ·   a dosagem de lactato sérico não entrou na composição dos escores para definir disfunção orgânica, mesmo titulando níveis entre 2 e 4 mmol/l; a exceção é o paciente com apenas 1 ponto no qSOFA e lactato acima de 2 mmol/l, que foi estratificado com maior risco de morte;
• ·  choque séptico foi definido em pacientes com anormalidades circulatórias, celulares e metabólicas que apresentam hipotensão que necessita vasopressor para manter PA média igual ou acima de 65 mmHg e com lactato sérico acima de 2 mmol/l, depois de reposição volêmica.

Existem controvérsias em torno destas novas definições. Muitas sociedades e entidades interessadas no assunto endossaram o consenso, mas American College of Chest Physicians, American College of Emergency Physicians e Instituto Latino-Americano de Sepse não concordaram. Vou expor alguns pontos de discórdia e tentar dar uma visão pessoal do tema.

Primeiramente, não me agrada definir sepse com presença de disfunção orgânica. Talvez isto tenha acontecido porque as evidências / artigos de análise de epidemiologia de SIRS/sepse são de estudos observacionais retrospectivos. Diante de um grande banco de dados, com pacientes da UPMC (Pensilvânia), Kaiser Permanente (Califórnia), Rede Veterans Administration (VA), King County (Washington State) e Universidade de Jena (Alemanha), a definição de um caso de sepse só é realizada com os critérios de disfunção orgânica.

Em segundo lugar, parece haver um excesso de sensibilidade do diagnóstico de sepse em países desenvolvidos, o que não agrada médicos, pesquisadores e fontes pagadoras. Enquanto interessa ter grande sensibilidade para diagnosticar num primeiro momento (implementação do protocolo), pode se caminhar para apertar a especificidade do protocolo após queda da mortalidade a níveis satisfatórios, como 18%-21% nos Estados Unidos, Austrália e alguns poucos países europeus. Mas esta não é a realidade de muitos países em desenvolvimento na América Latina, África e Ásia. Mervyn Singer coloca no fim do artigo de definições e ao final da sua videoconferência da semana passada (Fev 26, ESICM, Webinar) que o conceito de SIRS pode ser útil para diagnóstico de sepse.

Eu apreciei a escolha dos fatores para o qSOFA (taquipneia, hipotensão e alteração mental) para definir sepse na presença de infecção. São realmente os fatores que logo chamam a atenção num paciente que chega na emergência ou está numa enfermaria de hospital. Mas esperar que o paciente tenha 2 destes 3 para definir sepse pode atrasar o tratamento. O trabalho de triagem em emergência ou no andar (time de resposta rápida) requer sensibilidade alta, e não priorizar especificidade.

Outro grande ponto de controvérsia é a ausência do lactato sérico nas definições de sepse, ficando apenas para definir choque séptico. Seymour et al tentou “imputar” o lactato no modelo do qSOFA, usando 3 níveis (2, 3 e 4 mmol/l). A presença do lactato não acrescentou sensibilidade ou especificidade ao modelo, o que parece ter criado muito desconforto aos autores, porque este resultado “negativo” é extensamente debatido no fim do artigo. O lactato sérico elevado é sinal de mau prognóstico demonstrado em vários artigos sobre sepse nas últimas 2 décadas; mas agora ele não influencia no prognóstico de pacientes sépticos americanos ? Duas possíveis explicações são: a ausência da medida de lactato em mais de 80% dos pacientes com infecção na coorte da UPMC; um fator associado à hiperlactatemia é a hipotensão, que pode ter sido mais forte estatisticamente no modelo de regressão logística que definiu o qSOFA. Fatores como hiperlactatemia e taquicardia podem ter perdido força estatística quando comparados à hipotensão.

O qSOFA não mostrou acurácia suficiente nos pacientes em UTIs. A recomendação é de usar alterações de mais de 2 pontos no escore SOFA para ajudar a definir sepse. De alguma maneira, isto já é o que fazemos para definir sepse em paciente que já está grave, em ventilação, com sedação ou mesmo vasopressor.

Eu admirei muito a nova definição de choque séptico, que sempre foi muito ampla e inespecífica (Shankar-Hari et al, JAMA 2016). O uso de vasopressor, após reposição volêmica, e com hiperlactatemia > 2 mmol/l é realmente mais clara agora. As outras definições não demonstraram tanta associação com mortalidade quanto a escolhida através de revisão sistemática das evidências.

O algoritmo apresentado na última página do artigo de consenso (Singer et al, JAMA 2016) inverte a ordem atual da definição de sepse: enquanto se partia da presença de inflamação (SIRS) para detectar infecção grave, a ordem passa a ser detectar disfunção orgânica (SOFA) depois de presumir ou comprovar infecção. A recomendação é de medir o escore SOFA, mesmo depois do qSOFA ter sido positivo (2 ou 3 pontos), antes de determinar se o paciente tem sepse (veja figura abaixo). Minha opinião é que haverá atraso na condução do paciente; alternativamente, poderia se iniciar tratamento com qSOFA positivo, sem esperar restante dos exames laboratoriais.

Por último, parece ter permanecido um “gap” entre os resultados de um grande trabalho de análise de alguns bancos de dados (pesquisa clínica epidemiológica) feito por Seymour e a prática hospitalar no dia-a-dia. Imagine um paciente que chega com sintomas de pneumonia numa emergência, com taquicardia e taquipneia, mas ainda sem hipotensão ou confusão mental; ele já é triado como sepse segundo a definição antiga, mas pode se esperar pelos exames laboratoriais e o escore SOFA para definir a partir de agora. Isto acarreta possivelmente tempo diferente para início de antibióticos e reposição volêmica. Quem disser que não acarreta atraso, é porque ainda usará a boa e velha triagem antiga. Somente estudos prospectivos nos responderão o que é certo.

André Japiassú

Comparação entre Early-goal directed therapy 2001 vs 2015

Mais uma evidência cai, depois de quase 15 anos seguindo como standard de tratamento da sepse grave. Ok que é difícil implementar o EGDT clássico. Ok que a gente sempre achou que transfundir para manter o hematócrito acima de 30% seria iúntil na maioria dos pacientes. Mas o tratamento usual, principalmente nos Estados Unidos, Austrália e boa parte da Europa ficou muito bom, se comparamos com a década de 90. A antibioticoterapia e a reposição volêmica é rápida, dentro de 1 hora após diagnóstico. E a otimização hemodinâmica não parece ser tão importante para a maioria dos pacientes. Só não tenho certeza se já temos o tratamento usual (que é muito bom) na maior parte do Brasil...

André Japiassú

Banho de clorexidine parece reduzir novas infecções após 1o episódio de sepse

Chlorhexidine daily bathing: Impact on health care–associated infections caused by gram-negative bacteria. Cassir et al, Am J Infect Control 2015, in press.

Os autores compararam o banho normal, com água e sabão, versus com clorexidine 2% para avaliar a incidência de novas infecções nosocomiais, incluindo PAV, sepse por cateter e infecções urinárias. Foram incluídos 325 pacientes após 1 episódio de sepse. Eles foram A incidência foi bem menor nos pacientes com clorexidine: 19% vs 32%, p=0,01. Pacientes com sabão e água apresentam quase 100% mais infecções nosocomiais após o 1o episódio de sepse. A colonização por bactérias Gram-negativas reduziu 40% em quem recebeu banho com clorexidine.

O estudo tem limitações, principalmente por ser em 1 único centro, e não houve cegamento. A amostra também foi relativamente pequena, e bem específica, pois os indivíduos foram incluídos somente após uso de antibióticos em episódio de sepse.

André Japiassú

Uso de corticoide no choque séptico: mil maneiras de fazer

Prescribing patterns of hydrocortisone in septic shock: a single-center experience of how surviving sepsis guidelines are interpreted and translated into bedside practice. Contrael KM, Killian AJ, Gregg SR, Buchman TG, Coopersmith CM. Crit Care Med 2013;41(10):2310-7.

O que é o certo para prescrever corticoide num caso de choque séptico ? Segundo as diretrizes atuais (Surviving sepsis campaign, 2013), deve-se considerar o uso de hidrocortisona no paciente com choque refratário, com uso de amina(s) vasoativa(s). Esta é uma recomendação fraca, porque os estudos com maior população falharam em mostrar benefício em mortalidade. Há benefício para retirar aminas (recomendação fraca).

Mas como isto se traduz na prática clínica ? Pesquisadores da universidade de Atlanta fizeram uma revisão de 155 casos de choque séptico internados nas 8 UTIs do seu hospital, e viram como se usou corticoterapia. A seguir, passaram questionário sobre o uso de corticoide na sepse.

1. o que é dose alta de amina vasoativa ?
Eles precisaram categorizar as doses de noradrenalina, adrenalina, dopamina, fenilefrina e vasopressina, em doses baixas, moderadas e altas. Esta classificação poderia até ser usada nos próximos estudos do tema...



2. quando se começou corticoide nos casos de choque séptico vistos retrospectivamente ?
A maioria começou quando o paciente estava usando 2 ou mais aminas, concomitantemente, sem se importar com a dose. Não havia concordância entre a dose de amina e o início do corticoide.

3. qual foi a dose mais usada ?
Hidrocortisona 50 mg, de 6/6 h ou 100 mg de 8/8 h (128/155 pacientes).

4. como se retira o tratamento com corticoide ?
75% retira após a suspensão de aminas; 20% retira quando ainda há prescrição de aminas !

5. o que é choque não responsivo a volume e vasopressor ?
Os médicos responderam quase qualquer coisa: dose moderada ou alta, 1 ou mais aminas, hipotensão mantida por mais de 1 hora, se não se atingiu a PVC > 10-12 mmHg, sei lá muitas coisas.

6. 22% dos médicos consideram usar corticoide de maneira ocasional ou raramente...

7. quanto tempo após o início do choque séptico não adianta dar corticoide (terapia tardia) ?
Cerca de 20-25% respondeu no 1o, 2o, 3o ou após 4o dia; ou seja, não há consenso.

8. como cada um suspende a corticoterapia ?
Muitos fazem retirada gradual, dependendo do tempo com corticoide ou da dose de amina; porém 20% retira sem fazer desmame. E cerca de 50% começa a retirar o corticoide após 24 h sem aminas.

Depois disso tudo, só se chega a uma conclusão: o uso de corticoide no choque séptico não segue nenhum roteiro ou protocolo. Será por isso que não há resultados confiáveis em termos de mortalidade ? Talvez sim, talvez não. Merece uma música de Caetano.

Como eu faço ? Começo após 24 h de choque; principalmente se há uso de pelo menos 1 amina vasoativa em dose alta (noradrenalina > 0,5 mcg/kg/min), após balanço hídrico positivo; faço hidrocortisona 50 mg, de 8/8 ou 6/6 horas (peso menor ou maior que 50 kg); mantenho durante uns 3-4 dias avaliando se houve redução das doses de amina(s) - se não houver, eu suspendo, pois de nada adiantou e pode aumentar risco de infecções secundárias; se reduziu aminas, eu mantenho até 24 h após suspensão da amina; não tenho paciência para retirada gradual - eu a faço em 24-48 horas, no máximo.

André Japiassú

E agora José ? É pra manter "early goal directed therapy" na sepse ?

ARISE Investigators. Goal-directed resuscitation for patients with early septic shock. N Engl J Med. 2014 Oct 16;371(16):1496-506.
PROCESS Investigators. A randomized trial of protocol-based care for early septic shock. N Engl J Med. 2014 May 1;370(18):1683-93.
Surviving Sepsis Campaign responds PROCESS and ARISE trials - http://www.survivingsepsis.org/SiteCollectionDocuments/ProCESS-ARISE.pdf

Não se fala em outra coisa sobre sepse após a publicação destes 2 estudos acima. Afinal de contas, o EGDT foi o pontapé inicial para a campanha de combate a sepse há 13 anos atrás e se manteve como recomendação forte apesar de intempéries nas diretrizes de 2004, 2008 e 2012.

No que consiste a EGDT ? É a união do pacote de diagnóstico e início de tratamento da infecção que causa a sepse (hemoculturas, dosagem do lactato, antibióticos e reposição volêmica) com o pacote de otimização hemodinâmica (manutenção de pressão arterial e perfusão orgânica com monitorização de pressão venosa central - PVC, saturação venosa central de O2 - SvcO2, e reposição de líquidos, uso de dobutamina e concentrado de hemácias através de objetivos de PVC, SvcO2 e hematócrito). No trabalho original de Rivers et al (2001), a mortalidade hospitalar caiu de 46% para 30% no grupo de intervenção.

O que mudou então ? Vários estudos confirmaram os resultados com maior ou menor sucesso. Mas, houve suspeita de fraude através da associação com a indústria de cateteres (Rivers, New York Times), e de um pouco de inveja também. Além de grande avanço na implementação de protocolos de diagnóstico e tratamento em vários locais, principalmente do "feijão-com-arroz" pacote de 3 horas: hemoculturas, dosagem do lactato, antibióticos e reposição volêmica na 1a hora após diagnóstico da sepse. Por exemplo, a mortalidade de sepse grave em jovens sem comorbidades na Austrália é inferior a 5%.

Novos estudos surgiram. Dois deles - PROCESS (n=1341) e ARISE (n=1600) - são estudos randomizados e multicêntricos, nos quais se testa a utilização ou não do EGDT. É bom dizer que a mortalidade no grupo sem intervenção (controle) foi em torno de 18% ! É uma mortalidade bem abaixo de 46% do estudo seminal de Rivers em 2001. A implementação do EGDT não influenciou a mortalidade hospitalar ou em 90 dias, que foi até ligeiramente maior no grupo intervenção (~19-21%).

O comitê da Surviving Sepsis Campaign soltou uma carta em 1 de outubro, dizendo que os estudos são muito importantes e representam desenvolvimento do conhecimento através do cuidado com excelência dos pacientes com sepse grave. Embora não se acrescente benefício com EGDT, a estratégia também não causa malefício, por conta de uso de dobutamina, transfusão ou sobrecarga hídrica. Não haverá mudanças nas diretrizes, provavelmente até 2016. É bom lembrar que a estratégia de EGDT não teve efeito quando o tratamento alcançou mortalidade muito menor historicamente - 18-21%. A mortalidade ainda é alta em vários países, principalmente mais pobres, por conta de falta de implementação completa dos pacotes de 3 e 6 horas.

Enfim, dispensar o EGDT é pra quem pode (mortalidade de sepse grave < 20%), e não pra quem quer...

André Japiassú

Tratamento da sepse: o bom ao invés do ótimo

American College of Emergency Physicians (ACEP) 2013 Scientific Assembly: Abstract 7. Presented October 14, 2013.

Um trabalho recente mostra que o ótimo é inimigo do bom, em muitas ocasiões. A implementação de um protocolo de sepse, com tempos bem mais tolerantes que a Surviving Sepsis Campaign, conseguiu redução de mortalidade em 14 centros médicos (comunitários e terciários). Aqui se inclui apenas 3 hospitais; muitos locais eram de atendimento de emergência mais rudimentar, sem estrutura de hospital. 

Foram 5787 pacientes com sepse grave/choque séptico, com os seguintes objetivos:

1. Hemoculturas antes dos antibióticos

2. Dosagem de lactato antes de 90 minutos

3. Antibióticos via IV até 180 minutos

4. Cristaloides 30 ml/kg IV até 180 minutos

A mortalidade hospitalar caiu de 26.5% para 22.6% (p<0.001). O pacote completo aumentou de 32% para 57% durante o período de estudo.

Isto demonstra que pacotes de tratamento de sepse podem ser aplicados antes da chegada ao hospital, mesmo com mais tolerância ao tempo de início das medidas precoces.

André Japiassú

13 DE SETEMBRO É O DIA MUNDIAL DA SEPSE

A cada segundo alguém morre de sepse!

Esta informação deve ser divulgada!

A sepse deve ser suspeitada em todo o paciente com quadro infeccioso!

Flávio E. Nácul

O paradoxo da obesidade...Menor mortalidade em choque séptico ?

No recente artigo publicado no critical care Wacharasint e cols demonstram mais uma vez em um estudo observacional que a obesidade está associada a melhor prognóstico no choque séptico. Aspectos ligados a menor intensidade da resposta inflamatória parecem ajudar a explicar estes resultados. Certamente uma hipótese interessante e que carece ainda de estudos confirmatórios e maior conhecimento fisiopatológico... Vejam em: http://ccforum.com/content/17/3/R122/abstract postado por Jorge Salluh

As mudanças na Campanha de Sobrevivência à Sepse

Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2012.
Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, Annane D, Gerlach H, Opal SM, Sevransky JE, Sprung CL, Douglas IS, Jaeschke R, Osborn TM, Nunnally ME, Townsend SR, Reinhart K, Kleinpell RM, Angus DC, Deutschman CS, Machado FR, Rubenfeld GD, Webb SA, Beale RJ, Vincent JL, Moreno R; Surviving Sepsis Campaign Guidelines Committee; Pediatric Subgroup.
Crit Care Med 2013 Feb;41(2):580-637.

No mês passado, foi lançada a nova versão para a Campanha de Sobrevivência à Sepse. Vieram algumas mudanças das versões de 2004 e 2008. E suma, os especialistas deram ênfase ao tratamento inicial e às estratégias de prevenção de novas infecções, principalmente nosocomiais.
Reparem também que a relação de conflitos de interesse de todos os autores vem discriminada logo no início do artigo, o que passa maior transparência da autoria. Temos também a Dra Flavia Machado, que representa muito a luta contra a sepse no Brasil; isto dá maior credibilidade e representatividade aos países da América Latina.

Algumas recomendações caíram em desgraça (por exemplo, a proteína C ativada, que saiu até do mercado) e outras apareceram ou subiram de conceito (identificação precoce da sepse, clearance de lactato, descalonamento de antibióticos quando possível, monitorização do tratamento com procalcitonina). Algumas recomendações viraram de cabeça pra baixo, como o uso de bloqueio neuromuscular para SARA, que era contraindicado em 2004 e pode ser usado para SARA grave agora. Outros casos como este são: a preferência de cristaloides para reposição inicial; início de noradrenalina mais precoce para elevar a PAM mais rapidamente.

Resumo: (tabela abaixo)
Em alta - cristaloides; lactato; antibioticoterapia precoce; procalcitonina; prevenção de infecções nosocomiais; noradrenalina; dieta enteral; VNI.
Em baixa - early-goal therapy (Rivers); coloides (exceto albumina); dopamina; proteína C ativada; controle glicêmico.



André Japiassú

ATORVASTATINA REDUZ PROGRESSÃO DA SEPSE

O estudo ASESPSIS mostrou que a administração de 40 mg de atorvastatina em pacientes internados que apresentaram sepse reduziu a progressão para sepse grave e choque séptico (4% vs 24%, p significativo).

Patel JM et al: Crit Care 2012, 16 R 231


Flávio E. Nácul

QUIZ: MECANISMOS DE HIPERLACTATEMIA NA SEPSE?

1) Aumento na velocidade da via glicolítica (provavelemente o mais importante)
2) Anaerobiose (o mecanismo mais conhecido)
3) Inibição da enzima piruvato desidrogenase

Flávio E. Nácul

ESMOLOL NA SEPSE?

K Mori e colaboradores (Intensive Care Med 2011; 37: 1848-56) avaliaram a administração de esmolol em 19 ratos Wilstar submetidos a sepse e demonstraram que aqueles tratados com esmolol apresentaram maior sobrevida (65 vs 28 horas), menores índices de translocação bacteriana, concentração de TNF-alfa no periotônio e lesão do trato gastrintestinal.  Os autores sugerem que a administração de esmolol beneficiou os animais reduzindo a translocação bacteriana.

Flávio E. Nácul

Dear SIRS: keep walking.

Zhao H, Heard SO, Mullen MT, Crawford S, Goldberg RJ, Frendl G, Lilly CM. An evaluation of the diagnostic accuracy of the 1991 American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine and the 2001 Society of Critical Care Medicine/European Society of Intensive Care Medicine/American College of Chest Physicians/American Thoracic Society/Surgical Infection Society sepsis definition. Crit Care Med 2012;40:1700-1706.

As novas definições de sepse vieram no início da década passada para substituir as definições de Bone et al, 1992 - famosas pelos critérios de SIRS, sepse, sepse grave e choque séptico (disponível gratuitamente no site da revista Chest). Muita gente falava que os critérios antigos (1992) eram inespecíficos e apresentavam baixa especificidade para diagnóstico de sepse. Basta ver que alguns artigos apontavam que mais de 60-70% dos pacientes que internam no hospital têm SIRS e quase todos que são admitidos na UTI têm a síndrome. JL Vincent foi um dos grandes críticos das definições, com um editorial chamado ("Dear SIRS, I am sorry to say I don't like you" - Crit Care Med 1997).

Então vieram as novas definições em 2001, após reunião de experts nos Estados Unidos. Elas incluíram dosagem de plaquetas, biomarcadores, choque oculto e inexplicado e outras características do choque distributivo (como aumento de débito cardíaco). A sistemática de PIRO (predisposição, infecção, resposta do hospedeiro e disfunção orgânica) foi preconizada como forma de organizar a chance e o prognóstico de sepse.

Tudo parece óbvio, mas alguém comparou os critérios antigos e novos ? Sim, este grupo de Boston fez este estudo muito interessante. Em um hospital universitário com 7 UTIs, 3 médicos intensivistas experientes revisaram quase 1000 prontuários de pacientes (n=960), escolhidos aleatoriamente. A definição dos casos de sepse foram feitos com ajuda da revisão de resultados de culturas (Figura). Daí, agrupou-se os casos de sepse pelos critérios de 1992 ou pelos de 2001. Era importante definir a janela de tempo enquanto os critérios deveriam ser coincidentes com a presença de sepse.

Os resultados surpreendem: critérios de 1992 e 2001 apresentaram acurácia muito semelhante. A sensibilidade após 2001 subiu apenas de 94% para 96% e a especificidade caiu de 61% para 58%. Os resultados se mantiveram mesmo quando se analisou a janela de tempo de 2 ou 5 dias.

De todos os parâmetros clínicos e laboratoriais, febre, >10% bastões no leucograma, escala de Glasgow, redução da troca gasosa (relação PaO2/FiO2) e lactato foram capazes de prever independentemente a presença de sepse.

De qualquer forma, continuamos com a definição mais simples e conhecida: SIRS + infecção = sepse. Talvez a adição do nível de consciência, hipoxemia e lactato sérico possam torná-la melhor.

André Japiassú