Palestra aberta - Antibióticos Nebulizados para PAV - JJ Rouby

Divulgando.

Conhecendo melhor as infecções por bactérias multiresistentes

Para aumentar nosso conhecimento sobre infecções por Multiresistentes.


Research

Determinants and impact of multidrug antibiotic resistance in pathogens causing ventilator-associated-pneumonia

Pieter Depuydt et al

Critical Care 2008, 12:R142doi:10.1186/cc7119

Published:	17 November 2008

Abstract (provisional)

Introduction

It is still debated whether multidrug antibiotic resistance (MDR) in pathogens causing ventilator-associated pneumonia (VAP) is an independent risk factor for adverse outcome. We aimed to identify the determinants of multidrug antibiotic resistance (MDR) versus non-MDR microbial etiology in VAP and assessed whether MDR versus non-MDR VAP was independently associated with increased 30 days mortality.

Methods

We performed a retrospective analysis of a prospectively registered cohort of adult patients with microbiologically confirmed VAP, diagnosed at a university hospital intensive care unit during a three-year period. Determinants of MDR as compared to non-MDR microbial etiology and impact of MDR versus non-MDR etiology on mortality were investigated using multivariate logistic and competing risk regression analysis.

Results

MDR pathogens were involved in 52 of 192 episodes of VAP (27%): methicillin-resistant Staphylococcus aureus in 12 (6%), extended-spectrum beta-lactamase producing Enterobacteriaceae in 28 (15%), MDR Pseudomonas aeruginosa and other non-fermenting pathogens in 12 (6%). Multivariable logistic regression identified the Charlson index of comorbidity (OR 1.38, 95% CI 1.08-1.75, p=0.01) and previous exposure to more than two different antibiotic classes (OR 5.11, 95% CI 1.38-18.89, p=0.01) as predictors of MDR etiology. 30 days mortality following VAP caused by MDR versus non-MDR was 37% and 20% (p=0.02) respectively. A multivariate competing risk regression analysis showed that renal replacement therapy prior to VAP (Standardized Hazard Ratio (SHR) 2.69, 95% CI 1.47-4.94, p=0.01), the Charlson index of comorbidity (SHR 1.21, 95% CI 1.03 -1.41, p=0.03) and septic shock upon ICU admission (SHR 1.86, 95% CI 1.03 - 3.35, p=0.03), but not MDR etiology of VAP, were independent predictors of mortality.

Conclusions

The risk of MDR pathogens causing VAP was mainly determined by comorbidity and prior exposure to more than two antibiotics. The increased mortality of VAP caused by MDR as compared to non-MDR pathogens was explained by more severe comorbidity and organ failure prior to VAP.

Os 7 pecados - Pneumonia Associada a Ventilação Mecânica

Desde os primórdios do Cristianismo, sabe-se que o ser humano tem tendência a errar e cometer pecados. Sete destes pecados são bem conhecidos e todos nós já cometemos alguns na nossa vida (às vezes sem perceber). Recentemente Kollef e colaboradores publicaram que o tempo/erro do antibiótico empírico para tratar pneumonia associada a ventilação mecânica (PAV) aumenta a mortalidade (já vimos em outros estudos - isto se repete na literatura). O editorial por Morrow e Shorr (Chest 2008; 134: pg 226-227) indica os 7 pecados retirados a partir do estudo de Kollef e outros, onde erros partem de nós da equipe de saúde e recorrentemente parecemos cegos a evidências óbvias. Vamos a eles:

1. preguiça

mesmo com a virtude de estudar e saber as evidências, o profissional apresenta apatia e inatividade no combate à PAV: falha em aderir a guidelines e bundles, como não lavar as mãos;

2. gula

prescrever antibióticos do mais largo espectro e/ou manter antibióticos empíricos quando se pode reduzir espectro após resultados de culturas;

3. orgulho

sabemos da possibilidade de reduzir significativamente ou mesmo eradicar infecções nosocomiais e os instrumentos podem ser simples e estão nas nossas mãos, mas ficamos esperando novas tecnologias ou admitimos que realmente existe interação entre micróbios e hospedeiro que não conseguimos evitar - frequentemente os erros são nossos e não culpa da gravidade dos pacientes;

4. luxúria

Medicare e Medicaid querem realizar irreal benchmark de completa erradicação da PAV entre instituições - mas não se coopera para dar benefícios a quem está se esforçando;

5. raiva

muitos centros nos EEUU estão arrancando os cabelos com a decisão súbita  arbritária dos convênios de saúde de suspender pagamentos por algumas ocorrência de eventos adversos nos hospitais, como infecção do trato urinário com cateterização ou sepse por cateter venoso e futuramente PAV - isto pode causar falso e desonesto relato de infecções nosocomiais nos hospitais ao NNISS;

6. avareza

PAV não tem definições claras nos diversos centros e não parece haver relato total de infecções externamente - a tendência é de se economizar para firmar o diagnóstico de PAV (clínica, laboratório, coleta de culturas e broncoscopia);

7. inveja

não se pode criar uma competição desenfreada entre os centros com picuinhas de números e taxas, que podem gerar inveja, competição e brigas - é mais importante reduzir e se comparar com seu passado, e claro, salvar mais vidas.

CONDUTAS ACERTADAS:

1. educação

2. prevenção

3.diagnóstico precoce e com boa acurácia

4. antibioticoterapia empírico apropriada

André Japiassú

Uso de Probióticos e Prevenção de infecções por Pseudomonas

Forrestier C, et al.

Critical Care 2008; 12: R69.

Infecções adquiridas na terapia intensiva, principalmente pneumonia associada a ventilação mecânica (PAVM), são um problema importante podendo levar a um aumento da morbi-mortalidade dos pacientes graves. Concomitantemente, o crescente uso de antibióticos tem levado a emergência de cepas bacterianas multirresistentes, o que é um fator complicador no manejo dos pacientes criticamente enfermos. Vários métodos alternativos para a prevenção de infecções nososcomiais tem sido avaliados nos últimos anos, tais como descontaminação seletiva do trato gastrintestinal e o uso de probióticos.

Os probióticos apresentam vários efeitos benéficos que podem ser interessantes para a prevenção de infecções nosocomiais - substituição da microbiota patogênica por comensal e efeitos reguladores tanto da imunidade inata quanto da adquirida. Vários estudos já foram publicados sobre o efeito dos probióticos em pacientes graves, com resultados conflitantes. Os melhores resultados foram observados em pacientes cirúrgicos: transplante hepático, pós-operatório de grandes cirurgias. Entretanto, o entusiasmo pelo uso de probióticos arrefeceu no começo deste ano com a publicação do estudo holandês que mostrou aumento da mortalidade em pacientes portadores de pancreatite aguda grave que fizeram uso de probióticos por via enteral.

Este estudo publicado por um grupo francês mostrou que o uso de probióticos (Lactobacillus rhamnosus) postergou a colonização do trato respiratório por Pseudomonas aeruginosa e levou a uma diminuição não-significativa da incidência de PAVM.

Em resumo, apesar desse estudo mostrar melhora do perfil de colonização bacteriana em pacientes graves que fizeram uso de probióticos, ainda é incerto se esse efeito pode ser traduzido em benefícios clínicos. Dessa forma, mais estudos são necessários para definir o papel dos probióticos na profilaxia e tratamento de infecções nosocomiais em pacientes criticamente enfermos.

Cássia Righy