Resolução CFM: diretivas antecipadas de vontade de pacientes

RESOLUÇÃO CFM nº 1.995/2012: Dispõe sobre as diretivas antecipadas de vontade dos pacientes. (Publicada no D.O.U. de 31 de agosto de 2012, Seção I, p.269-70)

É comum que ocorram mortes nas UTIs, e muitas vezes estes pacientes apresentam doenças terminais, nas quais as diretivas de vontade do próprio paciente não são conhecidas ou não são obedecidas. Isto ocorre porque estes pacientes estão inconscientes ou sedados e não podem decidir seu próprio destino.

O Conselho Federal de Medicina (CFM) publicou resolução em 31/8 sobre as diretivas antecipadas dos pacientes, e ocupa um vazio na Ética e na regulamentação sobre o assunto de final de vida no Brasil.

É importante respeitar a autonomia do paciente, e o médico intensivista se encontra na última fronteira onde o paciente pode fazer valer sua vontade, mas fica perdido quando ocorrem controvérsias e falta de consenso entre profissionais de saúde e familiares.

Os novos recursos tecnológicos no Tratamento Intensivo, como ventiladores e outros aparelhos de manutenção de funções vitais, permitem que se adote medidas às vezes desproporcionais para prolongar a vida do paciente terminal, sem isto significar benefício ou conforto.

É possível agora respeitar a vontade do paciente que registrou oficialmente sua vontade antecipada sobre o fim de sua vida, mesmo que haja outro parecer não-médico, inclusive desejos de familiares.

O CFM ressalta também, que se houver desconhecimento da vontade do paciente ou de representante designado legalmente, o médico deve consultar o Comitê de Bioética ou de Ética Médica do Hospital ou do Conselho Regional para tomar uma decisão adequadamente.

Acesse em http://www.portalmedico.org.br/resolucoes/CFM/2012/1995_2012.pdf.

André Japiassú

Por que não internar idosos na UTI ?

Nathanson BH, Higgins TL, Brennan MJ, Kramer AA, Stark M, Teres D. "Do Elderly Patients Fare Well in the ICU?" Chest 2011;139(4):825-31.

Sempre que pacientes idosos são internados em uma UTI sugre a dúvida se vale a pena ou acontece alguma forma de tratamento fútil. A idade avançada sempre entra em análises de sobrevida de grandes estudos como fator independente para o prognóstico, embora seja menos importante que outros fatores, como gravidade da doença aguda, delirium, sepse, entre outros fatores. Mas até que ponto a idade pode influenciar a mortalidade ?

Neste estudo, Nathanson e colaboradores aproveitaram a grande base de dados do projeto IMPACT, que reuniu dados de vários hospitais e UTIs americanas entre 2001 e 2004. Eles aproveitaram para revisitar o estudo do escore MPM (Mortality Probability Model) III, no qual apenas 14% dos pacientes apresentaram a idade como fator de risco para mortalidade hospitalar.

Pacientes submetidos a cirurgia eletiva e sem fator de risco no MPM III apresentaram mortalidade muito baixa (2%), enquanto que aqueles com pelo menos 1 fator de risco tiveram 14% de mortalidade. Este fato alertou os autores para que talvez a idade não fosse tão impactante quantos outros fatores, como as comorbidades.

O 1o resultado interessante é que o histograma de idade do grupo total (N=124.885 de 135 UTIs) não formou uma curva de normalidade, de modo que o grupo total de pacientes já pertencia a idades mais elevadas. O menor aumento relativo de mortes ocorreu em pacientes clínicos acima de 90 anos; mas a mortalidade de nonagenários com pelo menos 1 comorbidade quase dobrou (de 19 para 36%). Certos grupos de pacientes têm mortalidade pequena, e de certo modo suas mortalidades se equivaleram. Pacientes com menos de 40 anos e 1 comorbidade apresentaram desfecho muito semelhante a idosos sem comorbidades. Outra observação foi que pacientes internados apenas para monitoração em pós-operatório apresentaram mortalidade semelhante em todos as faixas etárias. Quando se analisa a curva de mortalidade dos grupos de doentes clínicos e cirúrgicos de acordo com a idade (Figura 3), conseguimos observar bem que pacientes até 69 anos apresentaram desfecho semelhante a pacientes mais jovens, mostrando que a pontuação de comorbidades ou alterações fisiológicas (como hipotensão) influenciam mais no prognóstico.

Existe ainda a limitação que o MPM não considera algumas condições na sua pontuação, como demência ou permanência em casa de repouso, e isto não foi analisado separadamente neste estudo. Por isto, é até possível que a mortalidade de idosos sem o subgrupo de doenças específicas (principalmente demência) seja até menor.

A conclusão dos autores foi esta: "Advanced age alone does not preclude successful surgical and ICU interventions, although the presence of serious comorbidities decreases the likelihood of survival to discharge for all age groups".

André Japiassú