quinta-feira, março 01, 2018

Tudo junto e misturado: soluções cristaloides e desfecho renal combinado

"Balanced crystalloides versus saline in critically ill adults" - SMART trial. Semler et al, New Engl J Med 2018, on line Feb 27th, 2018.

Depois de estudos entre 2010 e 2014 sobre a melhor forma de reposição volêmica mostrarem que cristaloides são superiores a coloides em relação a custo-benefício, permaneceu a dúvida se salina (soro fisiológico 0,9% - que não tem nada de fisiológico porque tem altas concentrações de sódio e cloro) pode induzir disfunção renal pela hipercloremia.

Ringer lactato e soluções balanceadas novas apresentam concentrações de íons mais equilibradas com o plasma humano. Teoricamente, a manutenção de níveis normais de Cloro pode manter função renal normal.

O estudo desta semana que saiu no mais importante jornal médico do mundo - New England Journal of Medicine - foi realizado em 5 UTIs do centro médico da universidade de Vanderbilt, nos Estados Unidos. A intenção foi comparar reposição de salina versus soluções balanceadas (Ringer lactato ou Plasmalyte) para todos pacientes admitidos nas UTIs, fosse pacientes clínicos ou cirúrgicos. Pacientes com neuropatia aguda ou hipercalemia foram excluídos. O estudo foi randomizado e controlado, mas aberto aos investigadores e equipes das UTIs (não houve cegamento). O desfecho foi combinado: mistura de morte, necessidade de diálise aguda ou elevação persistente de escórias nitrogenadas acima de 200% do basal - todos até 30 dias da inclusão ou alta hospitalar.

O volume administrado médio dos grupos salina vs sol. balanceada foi 1000 ml. As concentrações de cloro e bicarbonato foram significativamente diferentes entre os grupos, como esperado. O desfecho primário combinado foi menor no grupo da sol. balanceada: odds 0,90 (IC 95% 0,82-0,99, p=0,04). Isto significa que o uso de sol. balanceada preferencialmente reduz 1 evento combinado (não necessariamente todos os 3) a cada 94 pacientes tratados. Este efeito foi maior no subgrupo com sepse (14% do total), no qual a mortalidade foi 25,2% versus 29,4% no grupo salina (p=0,02). 

Outros desfechos secundários como dias livres de diálise e de UTI, dias livres de ventilação ou vasopressores, mortalidade em 30 ou 60 dias, foram semelhantes nos 2 grupos.

Mas o estudo tem limitações consideráveis e os autores fizeram referência a estes: feito em 1 único hospital, embora tenha enorme número de pacientes; pacientes de 1 grupo receberam em média 20% de reposição com líquido do grupo contrário; o médico sabia qual solução estava sendo usada porque não houve cegamento. Eu ainda percebi outros 2 pontos preocupantes:

- primeiramente o comitê de ética dispensou os pesquisadores de pedir consentimento informado dos pacientes, mesmo sendo estudo de intervenção;

- associar desfechos em combinação é geralmente passível de crítica e capaz de anular os resultados de uma pesquisa, porque os resultados isolados de mortalidade, uso de diálise e disfunção renal persistente não alcançaram significância estatística. Mesmo juntando os 3 desfechos em combinação, o efeito é a redução de 1% absoluto em mais de 15 mil pacientes observados ! Será difícil perceber o efeito em um caso em particular.

É possível que o efeito possa ser perceptível em grandes populações, principalmente no uso de recursos como diálise; isto pode influenciar gestão clínica populacional (os autores inferem isto na discussão), mas é difícil fazer a recomendação firme que se deve preferir soluções balanceadas em detrimento à salina.

Enfim, quando perguntarem se o uso de soluções balanceadas ao invés de salina traz benefícios no paciente crítico, eu terei que dizer que provavelmente sim, mas será difícil perceber. E se perguntarem se esta conduta tem efeito na disfunção renal ou mortalidade, direi que não separadamente, mas talvez sim "junto e misturado"...

André Japiassú